INTRODUCCIÓN

En la calcificación vascular la deposición de fosfato cálcico, en forma de cristales de bioapatita (similar al hueso), puede ocurrir en los vasos sanguíneos y en las válvulas cardíacas1. Clásicamente, se han distinguido los tipos de clacificación arterial dependiendo de dónde se depositara el calcio. Así, la calcificación arterial se ha dividido en calcificación de la íntima (asociada a la placa de ateroma)2, y en calcificación de la media (conocida como esclerosis de Mönckeberg), ligada a la rigidez vascular por mineralización de las fibras elásticas y la arteriosclerosis observada con la edad, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC)3. La primera estaría relacionada con un aumento de la deposición de lípidos y el infiltrado de células inflamatorias mientras que en la segunda tendría más influencia el cambio de fenotipo de las células de músculo liso vascular hacia células parecidas a osteoblastos. En pacientes con ERC se observa una mezcla de ambas calcificaciones4,5. Sin embargo, resultados recientes parecen sugerir que esta clasificación no sería tan clara y que ambas serían manifestaciones del proceso aterosclerótico6, al menos en grandes arterias. La descripción original de Mönckeberg es del año 19037. En su artículo se describía la presencia de calcificaciones en la capa media de las arterias de 18 pacientes sin placa evidente. Sin embargo, la descripción se hizo sin la ayuda de técnicas actuales para medir deposición de lípidos, matriz extracelular, etc. No sería extraño pensar que lo que realmente estaba describiendo eran distintos grados de evolución de la placa aterosclerótica. Sin embargo, en los últimos años varios estudios han descrito pacientes con esclerosis de Mönckeberg8-12. Si analizamos detalladamente dichos estudios, podemos intuir que en la práctica totalidad se pueden apreciar características de lesiones ateroscleróticas, desde el aumento del grosor íntima-media, disrupción de la lámina elástica interna o incluso depósito de lípidos. Además, las grandes arterias presentan una capa media con un número muy bajo de células de músculo liso vascular, siendo más sensibles al proceso aterosclerótico que al cambio fenotípico hacia células parecidas a osteoblastos.

Un reciente estudio de nuestro grupo usando el único método no invasivo para determinar la exacta localización de las calcificaciones vasculares (ecografía) demuestra que, en arterias de capacitancia, la calcificación vascular se produce asociada a la presencia de aterosclerosis13. En este trabajo estudiamos la presencia de calcificaciones vasculares y placa de ateroma en las arterias carótida, femoral y braquial de 232 pacientes y 208 controles. El tipo de calcificación vascular más común fue la calcificación lineal de la íntima, seguida de la calcificación de la placa de ateroma. Este aparente nuevo tipo de calcificación vascular en realidad no es tal. Histológicamente, la calcificación de la lámina elástica interna ya se había descrito en arterias coronarias11. Otro resultado importante de este trabajo es que la calcificación lineal de la íntima estaba íntimamente asociada con la presencia de placas, pues no se detectaba en arterias radiales (que no desarrollan aterosclerosis) y la ausencia de placa carotidea constituía un factor protector. Así pues, nuestros resultados parecen indicar que, en grandes arterias de pacientes en diálisis, la calcificación vascular predominante está asociada a la presencia de aterosclerosis.

MECANISMOS DE CALCIFICACIÓN VASCULAR

La calcificación vascular es un proceso activo y regulado en el que intervienen diferentes mecanismos no excluyentes entre sí14.

Calcio y fósforo

Algunos autores se refieren a ellos como los «mecanismos pasivos de la calcificación». Los niveles elevados de Ca, P y Ca x P (prevalentes en pacientes con ERC y significativamente ligados a muerte por enfermedad cardiovascular [ECV] en estos pacientes15) promueven la formación de núcleos de cristales de bioapatita y su crecimiento16. La bioapatita es el principal componente mineral de huesos, espinas y conchas. En estudios in vitro se ha observado que al exponer las CMLV a altas concentraciones de calcio o fósforo se produce la deposición de bioapatita en la matriz extracelular. Cuando se incuba con ambos elementos a la vez se puede observar un efecto sinérgico de la calcificación17. Pero no se trata simplemente de un proceso pasivo de precipitación de los iones bivalente, sino que implica un cambio fenotípico de las CMLV y las up-regulation de genes comúnmente asociados con la diferenciación ósea18. Los efectos de la hiperfosfatemia están mediados por un contransportador de fosfato dependiente de sodio, el NPC, cuyo subtipo Pit-1 se ha encontrado en las CMLV. El alto fósforo estimula la actividad de la carga, mientras que el elevado calcio induce la expresión de ARNm de Pit-1. Este transportador permite la acumulación de fósforo dentro de la célula, que sirve como señal para la expresión de genes osteogénicos. Esto provoca la secreción de moléculas minerales (vesículas de matriz, proteínas ligadoras de calcio, fosfatasa alcalina y matriz extracelular rica en colágeno). La combinación de estos factores conlleva la transformación de la célula para ser susceptible de calcificación (figura 1).

Muerte celular y apoptosis

La calcificación vascular está relacionada con la aparición de vesículas matriz con contenido citoplásmico y membrana celular intacta (al igual que sucede en el desarrollo óseo); estas vesículas se forman a partir de células donde se origina mineralización o son el resultado del proceso de apoptosis celular (cuerpos apoptóticos). La pared del paciente urémico está lesionada por procesos de inflamación y estrés oxidativo, por lo tanto es razonable pensar que exista apoptosis celular. Proudfoot et al.19 muestran que la apoptosis regula la calcificación vascular in vitro. De acuerdo con estos autores, las vesículas de matriz son capaces de concentrar calcio en su interior y son el origen de los cristales de bioapatita.

Inhibidores de la calcificación

Las células de los vasos expresan en condiciones normales moléculas inhibidoras de la mineralización. La pérdida de su expresión, como sucede en la ERC, provoca lo que se denomina «pérdida de la inhibición natural», dando lugar a una calcificación espontánea y a un aumento de la mortalidad. Mediante análisis mutacionales en ratones se ha elaborado una lista con estas moléculas inhibidoras de la calcificación, entre las que se incluyen a:

Matrix Gla Protein

La Matrix Gla Protein (MGP) fue el primer inhibidor de la calcificación identificado. Es una proteína dependiente de vitamina K que se expresa constitutivamente en CMLV y en células endoteliales de vasos normales, pero su expresión está muy disminuida en arterias calcificadas20. También se ha observado que su expresión disminuye en modelos in vitro de calcificación21. Los niveles séricos de MGP son menores en pacientes con calcificaciones que en los que no tienen22. Además, los ratones knock out para MGP desarrollan severas calcificaciones de la media y mueren por rotura aórtica23.

Fetuína A

Es una glicoproteína sérica que inhibe la calcificación vascular ectópica. Es un potente inhibidor de la formación de hidroxiapatita, reduciendo la formación de cristales en soluciones que contienen calcio y fósforo in vitro, sin afectar a los ya formados24. Los ratones deficientes en esta proteína desarrollan extensas calcificaciones de los tejidos blandos como miocardio, riñón, lengua y piel25.

Osteopontina

La osteopontina (OPN) es una fosfoproteína que se encuentra normalmente en los tejidos mineralizados como hueso y dientes, y está implicada en la regulación de la mineralización al actuar como inhibidor del crecimiento de los cristales de apatita26. Aunque no se encuentra en arterias normales algunos autores han detectado su expresión en placas ateroscleróticas y válvulas aórticas calcificadas27-29. Giachelli et al.30 para examinar el papel de OPN en la calcificación vascular cruzaron ratones OPN-/- (que no muestran manifestaciones vasculares) con ratones MGP-/- (que sí desarrollan calcificaciones vasculares). Los ratones OPN-/- MGP-/- muestran una calcificación más acelerada que los que sólo son deficientes en MGP (MGP-/- OPN+/+), por lo que estos estudios indican que OPN es un inhibidor inducible de la calcificación vascular in vivo.

Osteoprotegerina

La osteoprotegerina (OPG) es un miembro de la familia de receptores de los factores de necrosis tumoral que ha sido identificado como regulador de la resorción ósea31. La OPG es producida por una gran cantidad de tejidos, incluidos el sistema cardiovascular, pulmón, riñón y sistema inmune32. En las lesiones calcificadas avanzadas, la OPG se presenta alrededor del área calcificada. Se ha observado que los ratones deficientes en OPG desarrollan osteoporosis severa y calcificación de la media33, dejando clara su función como inhibidor de la calcificación vascular. Se ha estudiado el potencial de OPG como marcador de la enfermedad cardiovascular. Su nivel en suero se incrementa con la severidad de la calcificación vascular34. OPG funciona como un receptor soluble, señuelo de ligando (RANKL) del receptor activador del factor nuclear ĸB (RANK)32. RANKL es producido por las células T activadas y estimula RANK, y esta activación permite, entre otras, el aumento de expresión de los mediadores de inflamación. OPG es, además, receptora del ligando inductor de la apoptosis relacionada con el factor de la necrosis tumoral (TRAIL), que es un potente inductor de apoptosis. TRAIL se encuentra en gran variedad de tejidos, incluyendo las CMLV y las células endoteliales. En las lesiones ateroscleróticas humanas, TRAIL se ha localizado en torno a las áreas calcificadas9.

Activadores de la calcificación

Además de la hiperfosfatemia y de la hipercalcemia existen estudios que sugieren la presencia de sustancias en el suero de los pacientes con ERC capaces de estimular la calcicación35. CMLV bovinas en presencia de suero urémico incrementan la expresión de proteínas relacionadas con el proceso de calcificación. Se ha identificado un amplio número de factores de la uremia que son capaces de inducir genes osteogénicos, de transformación osteoblástica y de secreción de algunas proteínas de la matriz ósea en la pared de los vasos y tejidos blandos. Algunos de estos factores son: el factor de necrosis tumoral (TNF)36, citoquinas inflamatorias37, fibronectina38, colágeno tipo I38 y 25-hidroxicolesterol39. Estas sustancias del suero urémico promueven la expresión de moléculas fundamentales para la calcificación vascular.

Fosfatasa alcalina

La fosfatasa qalcalina (ALP) es una de los marcadores fenotípicos de los osteoblastos y se considera que es esencial en el proceso de calcificación vascular. Se ha detectado su presencia en las calcificaciones vasculares y de válvulas cardíacas. ALP expresada en la superficie celular puede actuar sobre los liberadores de fosfato, liberando fosfato inorgánico40. Las citoquinas inflamatorias y la vitamina D inducen su up-regulation y la mineralizazión40,41.

Core binding factor alpha 1

Core binding factor alpha 1 (Cbfa1) es el principal regulador de la diferenciación ósea. Los ratones deficientes en Cbfa1 tienen problemas en la formación de cartílago y mineralización del hueso42. Actúa como un factor de transcripción que dispara la expresión de importantes genes de la línea osteoblástica como son la osteocalcina, la osteopontina, la ALP o el colágeno tipo I20. El fosfato43 y las toxinas urémicas35 ejercen la up-regulation en su expresión.

Bone morphogenic proteins

Las bone morphogenic proteins (BMPs) son un grupo de, al menos, 30 proteínas que reciben este nombre por sus propiedades osteoinductivas. Las BMPs forman parte de la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Actúan a través de la unión a un complejo heterodímero de receptores de transmembrana (receptor BMP I y II) que trimeriza después de la señal. La unión de una BMP a su receptor específico II da como resultado la activación de los receptores tipo I. Esto provoca la fosforilación y la translocación nuclear de los factores de transcripción Smad modificando así la tasa de transcripción de los genes diana44. Inducen la formación ectópica de hueso45.

BMP2 es un potente morfogénico óseo y su expresión desencadena programas de regulación transcripcional osteogénica en el árbol arterial. BMP2 induce tanto a Msx2 como a Cbfa1 en CMLV46. Msx2 es requerido para la formación de hueso intermembranoso y Cbfa1 es crítico para la diferenciación de osteoblastos, la formación de hueso endocondrial y la neovascularización.

Desde hace algún tiempo se las reconoce como mediadores de la calcificación vascular: BMP2 y BMP4 están implicadas en la mineralización y en la inducción de la inflamación local, mientras que BMP7 retrasa la calcificación vascular. Las BMPs se expresan en variedad de células en las lesiones ateroscleróticas como son en las endoteliales y en las CMLV47,48 El efecto de BMP2 en la calcificación vascular está inhibido por MGP49.

RANKL

RANKL (también denominada OPGL) es una proteína de 316 aminoácidos con un peso molecular de 38 kD. Su expresión está también modulada por varias citoquinas, glucocorticoides y PTH50. RANKL se produce por células de la línea osteoblástica y células T activadas. Promueve la formación, fusión, diferenciación, activación y supervivencia de osteoclastos, permitiendo el aumento de la resorción y pérdida de hueso51. RANKL estimula a su receptor específico RANK, que se expresa en un número más reducido de células como los progenitores y osteoclastos maduros, las células T activadas y las células dendríticas52-54. La activación de RANK por RANKL inicia la cascada de señalización intracelular de NF-κB. El paso final de activación de RANK es la translocación al núcleo de NF-κB, el cual puede tener lugar por la vía clásica o por la vía alternativa. Ambas vías están reguladas por sus quinasas que son, respectivamente, IKKβ e IKKα. La translocación al núcleo de NF-κB modula la expresión de diferentes genes como, por ejemplo, BMP455 (figura 2).

Los efectos biológicos de OPG son opuestos a los mediados por RANKL, ya que OPG actúa como un inhibidor soluble que previene la interacción de RANKL y la subsiguiente estimulación de su receptor RANK56.

La primera evidencia de que este sistema estaba implicado en la calcificación vascular derivó del estudio del ratón knock out para OPG, el cual presenta osteoporosis y calcificaciones de la aorta y arterias renales33. La expresión de OPG se puede encontrar en la media de arterias grandes31 y en varios tipos de células del vaso, como son las VSMC y las endoteliales57,58. En células endoteliales se ha demostrado que actúa como un factor autocrino de supervivencia58. Por el contrario, RANKL y RANK sólo se han podido localizar en las áreas calcificadas de los ratones transgénicos, pero en las arterias de ratones con el genotipo salvaje59. Otros estudios han demostrado que OPG inhibe la calcificación vascular en ratas in vivo provocada tanto por vitamina D como por warfarina60. La evidencia definitiva de que el RANKL promueve directamente la calcificación vascular llegó en 2009. En ese año, un trabajo de nuestro laboratorio demostró que el RANKL directamente aumenta la calcificación de las CMLV mediante un aumento de la expresión de BMP4. Este aumento de la expresión se debe a la activación de la vía alternativa de señalización de NFkB.

Conceptos clave

1. Los resultados recientes parecen indicar que en grandes arterias, el fenómeno de calcificación vascular va siempre asociado a la presencia de placa de ateroma, más que a anomalías del metabolismo mineral. Esto no excluye que alteraciones del metabolismo mineral puedan estar agravando el fenómeno de calcificación vascular.

2. Mecanismos procalcificantes y anticalcificantes desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la calcificación vascular. Las terapias orientadas a disminuir la calcificación vascular en pacientes en diálisis deberían ir orientadas tanto a hacer descender la carga aterosclerótica de dichos pacientes como a restaurar los mecanismos anticalcificantes o inhibir los procalcificantes.

Figura 1. Modelo de los efectos del calcio y el fósforo sobre la mineralización de las CMLV.

Figura 2. Esquema de la activación de RANK por RANKL.