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Sr. Director:
En referencia al artículo publicado por el Dr. R. Peces y colaboradores sobre ¿Calcificación del injerto renal no funcionante¿¿, de gran interés nefrológico tratándose de un hallazgo patológico muy poco descrito, queremos aportar el caso de un paciente con calcificación total de su primer injerto renal, especialmente por la peculiar belleza de su imagen radiológica.
Se trata de un varón de 51 años con insuficiencia renal crónica por una glomerulonefritis membranoproliferativa que inició hemodiálisis en 1984. Dos años después recibió un trasplante renal de donante cadáver en fosa ilíaca derecha (FID). Existiendo un rechazo crónico, reinició hemodiálisis en agosto de 1990 siendo necesaria la embolización del injerto renal poco tiempo después por clínica añadida de rechazo agudo. Posteriormente desarrolló un hiperparatiroidismo secundario severo, realizándose paratiroidectomía total con implante en antebrazo derecho en 1997 y reintervención en 1998 debido a glándula paratiroidea ectópica a nivel submandibular izquierdo. En julio del 2003 se realiza angio-TAC de control que objetiva pequeño riñón trasplantado en FID totalmente calcificado, visualizándose también en ecografía y radiografía abdominal (Fig.1). Los informes ecográficos previos, no mencionaban este hallazgo. Analíticamente, en aquel momento, los niveles de PTHi eran de 96,5 pg/ml y los productos fosfo-cálcicos de 50 mg2/dl2. En octubre del 2004 es trasplantado por segunda vez. Cinco meses más tarde es necesario un doble recambio valvular mitral y aórtico por doble lesión aórtica e insuficicencia mitral de grado severo, encontrándose ambas válvulas muy calcificadas. De nuevo presenta un rechazo crónico confirmado por biopsia debido a deterioro progresivo de la función renal con proteinuria de rango nefrótico, teniendo que reiniciar hemodiálisis en noviembre del 2006.
La calcificación del injerto renal no funcionante, radiológicamente visible, se ha comunicado muy raramente1-3.
En la patogénesis de las calcificaciones ectópicas de los pacientes en diálisis, se han implicado, entre otros factores, el aumento del producto fosfo-cálcico, el hiperparatiroidismo secundario, el tratamiento con metabolitos de la vitamina D y la duración del tratamiento dialítico4-6.
Los tejidos dañados o necróticos, como son la necrosis cortical renal o el rechazo del injerto, pueden mostrar histológicamente, calcificaciones distróficas, incluso existiendo niveles normales de fósforo y calcio2.
En un estudio reciente7 donde se realizaban biopsias de los injertos renales, de manera seriada y protocolarizada, las calcificaciones aisladas, sobretodo localizadas en las luces tubulares y a nivel túbulointersticial cortical y medular, se hallaban en pacientes con niveles significativamente más elevados de PTHi y calcio séricos y la presencia de éstas iba en aumento con el tiempo. Por otro lado no se relacionaron con episodios de rechazo , necrosis tubular aguda, toxicidad por anticalcineurínicos, fibrosis túbulointersticial o atrofia tubular.
La calcificación total y severa del injerto renal de nuestro paciente, se ha debido muy probablemente a la conjunción de varios factores, por un lado a la calcificación distrófica debida al proceso inflamatorio del rechazo y a la necrosis cortical tras la embolización del injerto, y por otro lado a las calcificaciones ectópicas causadas por el hiperparatiroidismo secundario severo y a los muchos años en diálisis.
Con este caso se muestra también, la falta de clínica de la calcificación del injerto renal y la no necesidad de realizar una transplantectomía.
Bibliografía
1. Peces R, Sánchez R.J, Fernández E.J, Peces C: Calcificación del injerto renal no funcionante. Nefrología 27: 217-220, 2007
2. Sue Y-M, Wang C-C, Huang J-J: Calcification of end-stage renal allograft in a peritoneal dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 19: 2151-2152, 2004
3. Zazgornik J, Biesenbach G, Grafinger P, Stuby U, Janko O, Hubmann R, Syrè G: Rapid calcification of the renal graft in a 38-year old woman with type 1 diabetes. Nephrol Dial Transplant 11: 545-547, 1996
4. Cozzolino M, Brancaccio D, Gallieni M, Slatopolsky E: Pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease. Kidney Int 68:429-436, 2005
5. Drüeke TB: Extraskeletal calcifications in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 17: 330-331, 2002
6. Moe SM, O´ Neill KD, Resterova M, Fineberg N, Persohn S, Meyer CA: Natural history of vascular calcification in dialysis and transplant patients. Nephrol Dial Transplant 19: 2387-2393, 2004
7. Gwinner W, Suppa S, Mengel M, Hoy L, Kreipe HH, Haller H, Schwarz A: Early calcification of renal allografts detected by protocol biopsies: Causes and clinical implications. Am J Tansplant 5: 1934-1941, 2005
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En referencia al artículo publicado por el Dr. R. Peces y colaboradores sobre ¿Calcificación del injerto renal no funcionante¿¿, de gran interés nefrológico tratándose de un hallazgo patológico muy poco descrito, queremos aportar el caso de un paciente con calcificación total de su primer injerto renal, especialmente por la peculiar belleza de su imagen radiológica.
Se trata de un varón de 51 años con insuficiencia renal crónica por una glomerulonefritis membranoproliferativa que inició hemodiálisis en 1984. Dos años después recibió un trasplante renal de donante cadáver en fosa ilíaca derecha (FID). Existiendo un rechazo crónico, reinició hemodiálisis en agosto de 1990 siendo necesaria la embolización del injerto renal poco tiempo después por clínica añadida de rechazo agudo. Posteriormente desarrolló un hiperparatiroidismo secundario severo, realizándose paratiroidectomía total con implante en antebrazo derecho en 1997 y reintervención en 1998 debido a glándula paratiroidea ectópica a nivel submandibular izquierdo. En julio del 2003 se realiza angio-TAC de control que objetiva pequeño riñón trasplantado en FID totalmente calcificado, visualizándose también en ecografía y radiografía abdominal (Fig.1). Los informes ecográficos previos, no mencionaban este hallazgo. Analíticamente, en aquel momento, los niveles de PTHi eran de 96,5 pg/ml y los productos fosfo-cálcicos de 50 mg2/dl2. En octubre del 2004 es trasplantado por segunda vez. Cinco meses más tarde es necesario un doble recambio valvular mitral y aórtico por doble lesión aórtica e insuficicencia mitral de grado severo, encontrándose ambas válvulas muy calcificadas. De nuevo presenta un rechazo crónico confirmado por biopsia debido a deterioro progresivo de la función renal con proteinuria de rango nefrótico, teniendo que reiniciar hemodiálisis en noviembre del 2006.
La calcificación del injerto renal no funcionante, radiológicamente visible, se ha comunicado muy raramente1-3.
En la patogénesis de las calcificaciones ectópicas de los pacientes en diálisis, se han implicado, entre otros factores, el aumento del producto fosfo-cálcico, el hiperparatiroidismo secundario, el tratamiento con metabolitos de la vitamina D y la duración del tratamiento dialítico4-6.
Los tejidos dañados o necróticos, como son la necrosis cortical renal o el rechazo del injerto, pueden mostrar histológicamente, calcificaciones distróficas, incluso existiendo niveles normales de fósforo y calcio2.
En un estudio reciente7 donde se realizaban biopsias de los injertos renales, de manera seriada y protocolarizada, las calcificaciones aisladas, sobretodo localizadas en las luces tubulares y a nivel túbulointersticial cortical y medular, se hallaban en pacientes con niveles significativamente más elevados de PTHi y calcio séricos y la presencia de éstas iba en aumento con el tiempo. Por otro lado no se relacionaron con episodios de rechazo , necrosis tubular aguda, toxicidad por anticalcineurínicos, fibrosis túbulointersticial o atrofia tubular.
La calcificación total y severa del injerto renal de nuestro paciente, se ha debido muy probablemente a la conjunción de varios factores, por un lado a la calcificación distrófica debida al proceso inflamatorio del rechazo y a la necrosis cortical tras la embolización del injerto, y por otro lado a las calcificaciones ectópicas causadas por el hiperparatiroidismo secundario severo y a los muchos años en diálisis.
Con este caso se muestra también, la falta de clínica de la calcificación del injerto renal y la no necesidad de realizar una transplantectomía.
Bibliografía
1. Peces R, Sánchez R.J, Fernández E.J, Peces C: Calcificación del injerto renal no funcionante. Nefrología 27: 217-220, 2007
2. Sue Y-M, Wang C-C, Huang J-J: Calcification of end-stage renal allograft in a peritoneal dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 19: 2151-2152, 2004
3. Zazgornik J, Biesenbach G, Grafinger P, Stuby U, Janko O, Hubmann R, Syrè G: Rapid calcification of the renal graft in a 38-year old woman with type 1 diabetes. Nephrol Dial Transplant 11: 545-547, 1996
4. Cozzolino M, Brancaccio D, Gallieni M, Slatopolsky E: Pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease. Kidney Int 68:429-436, 2005
5. Drüeke TB: Extraskeletal calcifications in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 17: 330-331, 2002
6. Moe SM, O´ Neill KD, Resterova M, Fineberg N, Persohn S, Meyer CA: Natural history of vascular calcification in dialysis and transplant patients. Nephrol Dial Transplant 19: 2387-2393, 2004
7. Gwinner W, Suppa S, Mengel M, Hoy L, Kreipe HH, Haller H, Schwarz A: Early calcification of renal allografts detected by protocol biopsies: Causes and clinical implications. Am J Tansplant 5: 1934-1941, 2005
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