En la última década ha aumentado considerablemente el número de pacientes a nivel mundial tratados con hemodiálisis (HD) domiciliaria (HDD)1, debido en parte a los beneficios clínicos que se relacionan con los regímenes más intensivos de HD2–5. Sin embargo, en España, a pesar del mayor interés y de los modernos sistemas que simplifican la HDD, el número de pacientes en la técnica no ha crecido sustancialmente6. A través de una encuesta realizada a nefrólogos españoles, vehiculizada sobre todo por correo electrónico gracias a la Sociedad Española de Nefrología, intentamos conocer mejor las barreras que dificultan el desarrollo de la HDD en nuestro país.
Entre febrero y noviembre del 2015, recibimos 142 encuestas de 76 unidades de HD diferentes, 60 hospitalarias y 16 extrahospitalarias (edad media de los encuestados 44,69 ± 10,55 años). En 32 de estos centros (42,1%) existían programas de HDD, 15 (19,73%) ofrecían la opción aunque no dispusieran de unidad de HDD propia y en 29 (38,15%) no se ofrecía esta posibilidad al paciente. Todas las unidades de HDD fueron hospitalarias, sin que existieran programas de HDD dependientes de centros periféricos de HD, en los que solo se ofrece en el 18,7% de los casos (frente al 73,3% de la oferta de HDD que se realiza en hospitales). Hasta el 47% de los programas de HDD se habían iniciado después del 2011, el 23% entre el 2006 y el 2010, el 13% entre el 2001 y el 2005 y el 17% antes del 2000. El 60,5% de las Unidades de Nefrología respondieron que serían capaces de disponer de un programa propio de HDD a un año vista.
La mediana de pacientes por unidad de HDD fue de 2 (rango de 0 a 17), el 59,4% de los centros tenían 2 pacientes o menos y solo el 12,5% tenía 6 pacientes o más. El nefrólogo responsable del programa de HDD en el 42% de los casos se dedicaba también a HD, en el 32% a diálisis peritoneal (DP) y en el 26% a ambas técnicas. Los pacientes provenían en el 46% de los casos de HD en centro, en el 22% de DP, en el 25% de consulta externa y en el 7% de los casos de trasplante renal.
Preguntamos a los nefrólogos su opinión sobre los posibles beneficios clínicos de la HDD. Obtuvimos el mayor porcentaje de respuestas afirmativas en calidad de vida (95,8%) y la menor en mortalidad (67,6%). En cuanto a anemia, hiperfosforemia, presión arterial, nutrición y morbilidad, la opinión fue a favor de la HDD en el 80,3; 84,5; 87,3; 88 y 76%, respectivamente. Además, el 85,9% de los encuestados respondieron que la HDD podía ofrecer beneficios económicos al sistema sanitario. El 45,8% de los nefrólogos consideraba que la distancia aumentada al centro de referencia era un factor favorecedor para el desarrollo de la técnica, y que no era competitiva para la DP, según el 52,8% de las respuestas.
Preguntamos por las posibles barreras para el desarrollo de la HDD, dividiéndolas en dependientes del paciente (falta de información, complejidad técnica, necesidad de cuidadores, miedo a los efectos adversos agudos de la técnica y dificultad en la punción), del equipo médico (falta de personal de enfermería y médico correctamente formado, falta de personal motivado en técnicas domiciliarias, consideración de excesiva morbilidad de los pacientes, falta de evidencia científica a favor de la HDD) y de política de financiación (falta de equipo destinado a trabajar en HDD, falta de lugar físico donde desarrollar el entrenamiento) (fig. 1).
Posteriormente, dividimos las barreras en función del tamaño de la unidad de HDD (tabla 1), con la finalidad de ver si variaban con una mayor experiencia del nefrólogo en técnica domiciliaria.
Barreras dependientes del paciente, del médico y de la financiación en función del tamaño del centro
| Tipo de centro por paciente | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 o más | 2-1 | No tiene | ||||||
| Sí | Sí % | p | Sí | Sí % | p | Sí | Sí % | |
| Falta información | 31 | 79,5 | 24 | 68,6 | 41 | 65,1 | ||
| Complejidad técnica | 14 | 36,8 | Sig | 21 | 61,8 | 38 | 61,3 | |
| Cuidadores | 20 | 51,3 | Sig | 30 | 85,7 | 48 | 77,4 | |
| Efectos adversos | 3 | 7,7 | Sig | 11 | 31,4 | Sig | 37 | 58,7 |
| Punción | 14 | 35,9 | 19 | 55,9 | 41 | 66,1 | ||
| Formación | 30 | 76,9 | Sig | 17 | 48,6 | 35 | 55,6 | |
| Motivación | 29 | 74,4 | 22 | 62,9 | 38 | 60,3 | ||
| Morbilidad | 14 | 35,9 | 16 | 45,7 | 38 | 60,3 | ||
| Evidencia | 1 | 2,6 | 3 | 8,6 | 8 | 13,1 | ||
| Personal | 24 | 61,5 | 16 | 45,7 | Sig | 42 | 66,7 | |
| Espacio | 20 | 51,3 | Sig | 10 | 28,6 | Sig | 31 | 50,0 |
Sig: significación estadística entre los tipos de centro p < 0,05.
La presente encuesta revela un interés creciente de los nefrólogos españoles por la HDD. Los datos presentados deben ser analizados teniendo en cuenta que toda encuesta es respondida fundamentalmente por las personas más interesadas en el tema que se está tratando y, por tanto, somos conscientes de que este interés real por la técnica puede estar sobrevalorado y de las posibles barreras mayores que lo expuesto. En cualquier caso, parece que conforme se van desarrollando los programas de HDD, las barreras iniciales, derivadas de la falta de conocimiento práctico de la técnica, van desapareciendo7,8 y quedan únicamente las barreras dependientes de los recursos económicos9,10 (falta de información, formación y personal dedicado exclusivamente a la HDD).
Desde el Grupo de Apoyo y promoción de la HDD en España, hemos de centrar nuestro esfuerzo en mostrar los resultados obtenidos en la generación de programas de HDD, confiando que en los próximos años las barreras evidenciadas en la presente encuesta, y que en muchos casos impiden que esta modalidad de tratamiento se pueda si quiera ofertar a los todos pacientes como una opción más para mejorar su calidad de vida, sean problemas superados.
