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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis constituye una de las complicaciones m&#225;s graves y frecuentes en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante di&#225;lisis peritoneal&#44; especialmente en di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#46; Los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal est&#225;n expuestos a la infecci&#243;n debido a la comunicaci&#243;n no natural que se establece con el exterior a trav&#233;s del cat&#233;ter peritoneal y a la introducci&#243;n reiterada de soluciones m&#225;s o menos biocompatibles en la cavidad peritoneal&#46; Los episodios repetidos de peritonitis pueden conducir a un da&#241;o irreversible de la membrana peritoneal que a veces requiere la suspensi&#243;n de la t&#233;cnica y la transferencia del paciente a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a bacteriana es responsable de aproximadamente el 80&#37; de los episodios de peritonitis asociada con di&#225;lisis peritoneal&#46; La infecci&#243;n f&#250;ngica es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; ocurre en mayor parte en pacientes que llevan un per&#237;odo prolongado en programa de di&#225;lisis peritoneal y no suele iniciarse como primer episodio&#46; La excepcionalidad de la peritonitis f&#250;ngica ha dificultado el establecimiento de unos criterios de actuaci&#243;n generalizados&#44; ya que los autores describen usualmente en sus series un n&#250;mero limitado de episodios que no permiten extrapolar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo analizamos&#44; mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; los art&#237;culos sobre peritonitis f&#250;ngica publicados en la literatura&#44; con el fin de extraer conclusiones que permitan conocer mejor las peculiares caracter&#237;sticas de esta entidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos de investigaci&#243;n cl&#237;nica revisados fueron seleccionados entre los publicados en las &#250;ltimas tres d&#233;cadas&#44; incluyendo trabajos originales&#44; revisiones&#44; casos cl&#237;nicos y cartas al director sobre peritonitis f&#250;ngica en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#46; Utilizamos dos fuentes de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; por un lado&#44; la plataforma Ovid Technologies&#44; que contiene pr&#225;cticamente todas las bases de datos existentes &#40;Medline&#44; Embase&#44; Current Contents&#44; Cinahl&#44; Inspec&#44; Psycinfo&#44; etc&#46;&#41; y que permite consultar un importante n&#250;mero de art&#237;culos a texto completo y&#44; por otro&#44; el sistema de b&#250;squeda PubMed desarrollado por el National Center for Biotechnology Information&#44; que faculta el acceso a las bases de datos bibliogr&#225;ficas compiladas en la National Library of Medicine&#46; Adicionalmente se consultaron otras fuentes habituales&#58; EBSCO Open Journals&#44; Proquest Medical Library&#44; Science Direct&#44; Springer Links y Wiley Interscience&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los t&#233;rminos de b&#250;squeda empleados fueron los siguientes&#58; fungal peritonitis&#44; peritoneal dialysis&#44; continuous ambulatory peritoneal dialysis&#44; Candida&#44; Cryptococcus&#44; Geotrichum&#44; Saccharomyces&#44; Malassezia&#44; Pichia&#44; Rhodotorula&#44; Trichosporon&#44; Blastomyces&#44; Coccidioides&#44; Paracoccidioides&#44; Histoplasma&#44; Acremonium&#44; Alternaria&#44; Aspergillus&#44; Aureobasidium&#44; Beauveria&#44; Bipolaris&#44; Chaetomium&#44; Chrysonilia&#44; Chrysosporum&#44; Cladophialophora&#44; Cladosporium&#44; Curvularia&#44; Drechslera&#44; Emmonsia&#44; Exophiala&#44; Fonsecaea&#44; Fusarium&#44; Natrassia&#44; Onychocola&#44; Paecilomyces&#44; Penicillium&#44; Phialemonium&#44; Phialophora&#44; Rhamichloridium&#44; Rhinocladiella&#44; Scedosporium&#44; Scopulariopsis&#44; Scytalidium&#44; Sporothrix&#44; Trichoderma&#44; Absidia&#44; Cunninghamella&#44; Mucor&#44; Rhizomucor&#44; Rhizopus&#44; Syncephalastrum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la bibliograf&#237;a consultada se recab&#243; informaci&#243;n referente a la epidemiolog&#237;a y la patogenia de la peritonitis f&#250;ngica&#44; los factores de riesgo para su desarrollo&#44; la distribuci&#243;n de los agentes etiol&#243;gicos &#40;tanto levaduras como hongos filamentosos&#41; responsables de los episodios de peritonitis&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y las opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A Y FACTORES DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal es una complicaci&#243;n infrecuente&#46; Su incidencia es similar en la di&#225;lisis peritoneal automatizada y la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#44; aunque el menor n&#250;mero de conexiones puede reducir los episodios en la t&#233;cnica automatizada&#46; Los hongos penetran en la cavidad peritoneal por v&#237;a intraluminal o periluminal&#44; atravesando la mucosa intestinal&#44; y por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; a partir de una infecci&#243;n f&#250;ngica a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la infecci&#243;n f&#250;ngica supone alrededor del 4-10&#37; de las peritonitis en ni&#241;os y del 1-23&#37; en adultos&#44; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">1-18</span>&#44; lo que supone un promedio del 4-6&#37; de los episodios de peritonitis&#44; presenta peor pron&#243;stico que la de etiolog&#237;a bacteriana&#44; pues la infecci&#243;n f&#250;ngica favorece la obstrucci&#243;n del cat&#233;ter&#44; la formaci&#243;n de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;8&#44;10&#44;19-23</span>&#46; Se ha comunicado una mortalidad del 5-53&#37; en los pacientes que la presentan y un 40-55&#37; de fallos de la t&#233;cnica&#44; que obligan a suspender el programa de di&#225;lisis peritoneal y transferir a los pacientes a hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9&#44;10&#44;12&#44;13&#44;19&#44;23-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis f&#250;ngica no se han determinado con exactitud&#46; Se han enumerado diversas situaciones que desempe&#241;an un papel importante en la aparici&#243;n de la infecci&#243;n mic&#243;tica&#44; entre las que destacan los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia de amplio espectro&#46; A menudo se identifica m&#225;s de un factor de riesgo en los pacientes&#46; En la tabla 1 se reflejan los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con peritonitis f&#250;ngica presentan una mayor tasa de episodios de peritonitis bacteriana que los pacientes sin peritonitis f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;10&#44;11&#44;13&#44;14&#44;20&#44;23&#44;28-31</span>&#44; a veces m&#225;s del doble<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;23</span>&#44; debido sobre todo a que la inflamaci&#243;n del peritoneo puede aumentar la susceptibilidad a la invasi&#243;n por hongos&#46; Se ha sugerido que la infecci&#243;n f&#250;ngica aparece sobre todo despu&#233;s de episodios de peritonitis bacteriana por bacilos gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span>&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos de amplio espectro en los meses previos&#44; en general como tratamiento de episodios de peritonitis bacteriana&#44; est&#225; estrechamente relacionada con la aparici&#243;n de peritonitis f&#250;ngica y se indica en un 30-95&#37; de los episodios descritos en la literatura<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7-11&#44;13-16&#44;18&#44;23&#44;25&#44;26&#44;29&#44;30</span>&#44; aunque la ausencia de terapia antimicrobiana previa no excluye la posibilidad de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los casos de peritonitis por hongos filamentosos ambientales parece que el uso de antibi&#243;ticos no desempe&#241;a un papel tan importante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores de riesgo mencionados son el tiempo prolongado de permanencia en programa de di&#225;lisis peritoneal y el tiempo desde la inserci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;8&#44;12&#44;30</span>&#46; El mantenimiento del cat&#233;ter una vez detectada la infecci&#243;n f&#250;ngica se ha relacionado con un peor pron&#243;stico y constituye en ocasiones el principal factor desencadenante del fallo de la t&#233;cnica y de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13&#44;15&#44;18&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada se ha referido en varias ocasiones como un rasgo destacado en los pacientes con peritonitis f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;14&#44;26&#44;30&#44;31</span>&#46; Del mismo modo&#44; tambi&#233;n se se&#241;ala la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; como los corticoides<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span>&#44; y la presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes&#44; como el lupus eritematoso sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span>&#44; la infecci&#243;n por el VIH<span class="elsevierStyleSup">33</span> y&#44; especialmente&#44; la diabetes mellitus&#44; que se identifica como factor de riesgo en el 30-65&#37; de los episodios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13-15&#44;19&#44;23&#44;25&#44;26&#44;31</span>&#44; aunque tambi&#233;n es frecuente en la peritonitis bacteriana&#46; La hospitalizaci&#243;n se ha considerado un factor de riesgo cuando acontece una infecci&#243;n de origen nosocomial&#44; as&#237; como la coexistencia de una infecci&#243;n f&#250;ngica extraperitoneal que causa infecci&#243;n peritoneal por v&#237;a hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no se observan diferencias significativas con respecto al sexo&#44; pues hay autores que se&#241;alan una mayor incidencia en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span> y otros en el masculino<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Tampoco se han relacionado la etiolog&#237;a de la insuficiencia renal &#40;por causa vascular&#44; glomerulonefritis&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a tubulointersticial&#44; poliquistosis renal&#44; otras&#41;&#44; la comorbilidad cardiovascular &#40;arritmias&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; vasculopat&#237;a cerebral&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41; o el per&#237;odo estacional<span class="elsevierStyleSup">8&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGENTES ETIOL&#211;GICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis infecciosa en pacientes en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal est&#225; originada com&#250;nmente por bacterias&#46; Los agentes m&#225;s habituales son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus&#44; seguidos de Streptococcus&#44; Enterococcus&#44; Pseudomonas aeruginosa&#44; Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae&#59; otras bacterias son ocasionales&#46; En algunos casos la etiolog&#237;a es mixta &#40;bacteriana y f&#250;ngica&#41; o polimicrobiana<span class="elsevierStyleSup">13&#44;36-38</span>&#46; La etiolog&#237;a de la peritonitis f&#250;ngica&#44; sin embargo&#44; es muy diversa e incluye a la mayor&#237;a de las especies de levaduras y de hongos filamentosos pat&#243;genos humanos&#44; as&#237; como a otras levaduras y hongos ambientales inusuales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Levaduras</span></p><p class="elsevierStylePara">Las levaduras est&#225;n ampliamente distribuidas en la naturaleza&#44; pues son organismos capaces de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias&#46; De las aproximadamente 500 especies conocidas&#44; s&#243;lo unas 25 o 30 eran consideradas pat&#243;genas hasta hace unos a&#241;os&#44; pero en la actualidad este n&#250;mero se ha incrementado de forma notable&#46; En la tabla 2 se relacionan las levaduras implicadas en episodios de peritonitis en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies del g&#233;nero Candida son las de mayor incidencia en peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#44; responsables aproximadamente del 60-90&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;15&#44;19&#44;20&#44;23&#44;30&#44;31&#44;34</span>&#46; Candida albicans se ha considerado cl&#225;sicamente la especie predominante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; C&#46; parapsilosis&#44; un colonizador habitual de la piel con manifiesta capacidad de adherencia a materiales sint&#233;ticos&#44; se ha implicado en ocasiones en igual o mayor proporci&#243;n que C&#46; albicans<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;15&#44;19&#44;20&#44;23&#44; 30&#44;31&#44;34</span> y su presencia se ha considerado un factor de peor pron&#243;stico que conlleva la necesidad de realizar un tratamiento m&#225;s agresivo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;20&#44;39</span>&#46; Actualmente se puede afirmar que C&#46; parapsilosis es el pat&#243;geno m&#225;s habitual en peritonitis f&#250;ngica en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de otras especies de Candida no est&#225; bien establecida porque en muchos casos no se identifica la especie y se menciona como Candida sp&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada el n&#250;mero de especies no-albicans ha ido en aumento y su participaci&#243;n se ha asociado con una mayor mortalidad&#44; ya que algunas de ellas presentan resistencia a los antif&#250;ngicos empleados usualmente en el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4-6&#44;8&#44;9&#44;13&#44;15&#44;19&#44;21&#44;23&#44;28&#44;30&#44;31&#44;34&#44;40-49</span>&#46; No hemos encontrado en la literatura ning&#250;n caso de infecci&#243;n por C&#46; krusei&#44; que presenta resistencia natural a fluconazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras levaduras productoras de peritonitis son excepcionales y s&#243;lo se han referido en contados episodios&#46; Del g&#233;nero Cryptococcus se han publicado algunos casos de infecci&#243;n peritoneal como manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n sist&#233;mica por C&#46; neoformans<span class="elsevierStyleSup">43&#44;50&#44;51</span> y un caso debido a C&#46; laurentii<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El g&#233;nero Trichosporon es un pat&#243;geno peritoneal m&#225;s constante&#44; bien la especie T&#46; beigelii<span class="elsevierStyleSup">31&#44;53-55</span>&#44; la &#250;nica reconocida hasta hace unos a&#241;os&#44; o bien algunas de las nuevas especies &#40;T&#46; inkin<span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#44; T&#46; cutaneum<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59</span>&#44; T&#46; asahii<span class="elsevierStyleSup">30&#44;60</span>&#41;&#46; Del g&#233;nero Rhodotorula&#44; una levadura que raramente causa infecciones humanas&#44; se han comunicado casos de peritonitis por R&#46; mucilaginosa&#160; antes denominada rubra&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;30&#44;61-63</span>&#44; R&#46; glutinis<span class="elsevierStyleSup">64</span> y R&#46; pilimanae6&#46; Hemos encontrado tambi&#233;n casos aislados de infecci&#243;n peritoneal por Pichia ohmeri<span class="elsevierStyleSup">65</span> y Geotrichum sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; as&#237; como por Malassezia furfur<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; levadura lip&#243;fila productora de la pitiriasis versicolor&#44; y Malassezia pachydermatis<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; comensal del conducto auditivo externo de c&#225;nidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos hongos dim&#243;rficos&#44; con morfolog&#237;a levaduriforme y filamentosa&#44; se han descrito ocasionalmente en peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#58; Histoplasma capsulatum<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span> y Coccidioides immitis<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; ambos pat&#243;genos&#44; y Blastobrotys proliferans<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; nunca mencionado en infecciones humanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hongos filamentosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hongos filamentosos o mohos&#44; como las levaduras&#44; se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza&#46; Se describen en un porcentaje muy bajo de peritonitis en comparaci&#243;n con las levaduras&#44; pero su participaci&#243;n est&#225; creciendo y en algunas series suponen hasta un 40&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El hecho de que estos hongos presenten mayor resistencia a los antif&#250;ngicos ha suscitado un especial inter&#233;s cl&#237;nico&#46; Los g&#233;neros y especies descritos son muy variados e incluyen hongos hialinos&#44; demati&#225;ceos y zigomicetos&#44; algunos de ellos relacionados con infecciones humanas y otros saprofitos que s&#243;lo excepcionalmente se han descrito en cl&#237;nica&#46; En la tabla 3 se relacionan los hongos filamentosos que se han implicado en peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el g&#233;nero Aspergillus es uno de los m&#225;s frecuentes en cl&#237;nica&#44; los casos de infecci&#243;n peritoneal no son muy numerosos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;22&#44;&#44;26&#44;34&#44;35&#44;64&#44;73-83</span>&#46; Penicillium se refiere en varias ocasiones&#44; pero sin concretar la especie<span class="elsevierStyleSup">26&#44;38&#44;84-87</span>&#46; Tambi&#233;n con cierta periodicidad se detectan episodios de peritonitis por Paecilomyces<span class="elsevierStyleSup">6&#44;88-94</span>&#46; Especial inter&#233;s presentan los g&#233;neros Acremonium y Fusarium&#44; por su resistencia a los antif&#250;ngicos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#44;26&#44;34&#44;90&#44;95-102</span>&#46; Las llamadas levaduras negras del g&#233;nero Exophiala tambi&#233;n se han implicado en casos de infecci&#243;n peritoneal<span class="elsevierStyleSup">94&#44;103-107</span>&#44; as&#237; como el g&#233;nero Curvularia&#44; raramente pat&#243;geno humano<span class="elsevierStyleSup">53&#44;108-111</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros hongos filamentosos son menos habituales en casos de peritonitis en pacientes sometidos a di&#225;lisis peritoneal&#46; Algunos son conocidos como pat&#243;genos oportunistas&#58; Alternaria<span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span>&#44; Bipolaris<span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span>&#44; Aureobasidium pullulans<span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span>&#44; Scedosporium apiospermum<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; Scopulariopsis sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#44; Cladosporium sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> y Madurella mycetomatis<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#59; otros se han documentado raramente como pat&#243;genos&#58; Trichoderma<span class="elsevierStyleSup">90&#44;120-122</span>&#44;&#160; Chaetomium globosum<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; Chrysonilia sitophila<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; Lecythophora mutabilis<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#44; Hormonema dematioides<span class="elsevierStyleSup">125</span> y Verticillium sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los zigomicetos son hongos inusuales como agentes de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#44; pero se asocian con un alto &#237;ndice de mortalidad&#44; debido a la falta de respuesta a los antif&#250;ngicos<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Se han comunicado casos de peritonitis por Rhizopus sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;127&#44;128</span>&#44; Mucor sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">78&#44;129&#44;130</span> y Cuninghamella<span class="elsevierStyleSup">26&#44;131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; las peritonitis f&#250;ngicas son indistinguibles de las bacterianas&#44; compartiendo la sintomatolog&#237;a de dolor abdominal y&#44; menos frecuentemente&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; deterioro del estado general y efluente peritoneal turbio&#46; El diagn&#243;stico se realiza por an&#225;lisis bioqu&#237;mico del l&#237;quido peritoneal cuando se detecta un recuento de 100 o m&#225;s leucocitos por microlitro y&#44; al menos&#44; el 50&#37; de polimorfonucleares&#44; pero el an&#225;lisis microbiol&#243;gico es imprescindible para establecer la etiolog&#237;a f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Hay que tener en cuenta que a veces el l&#237;quido puede ofrecer un recuento bajo si ha permanecido menos de 2 horas en la cavidad peritoneal&#59; el predominio de polimorfonucleares puede ser indicativo de infecci&#243;n en estos casos&#46; Como es rara la existencia de fungemia&#44; no suele haber leucocitosis sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede sospechar un episodio de peritonitis f&#250;ngica cuando acontecen episodios recurrentes de peritonitis bacteriana y se observa falta de respuesta a la antibioterapia&#46; Entre los datos anal&#237;ticos asociados con infecci&#243;n por hongos &#250;nicamente se han descrito como significativos la presencia de anemia y el descenso de la alb&#250;mina plasm&#225;tica por debajo de 3 g&#47;dl&#59; ocasionalmente se ha observado eosinofilia en el l&#237;quido de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;52&#44;71&#44;75&#44;77</span>&#46; La hipoalbuminemia podr&#237;a explicarse por el d&#233;ficit de ultrafiltraci&#243;n que acontece durante el episodio de peritonitis o por el incremento de la p&#233;rdida peritoneal de prote&#237;nas&#46; Este factor se ha relacionado con un peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque los factores pron&#243;sticos de la peritonitis f&#250;ngica tampoco est&#225;n bien definidos&#46; El mantenimiento del cat&#233;ter peritoneal y la presencia de &#237;leo y dolor abdominal parecen implicar una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO MICROBIOL&#211;GICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se fundamenta en la visualizaci&#243;n microsc&#243;pica o en el aislamiento en cultivo de hongos a partir del dializado peritoneal&#46; En general&#44; y especialmente en el caso de hongos ambientales&#44; es necesario demostrar su presencia en m&#225;s de una muestra para poder confirmar su participaci&#243;n como agente causal de peritonitis&#44; ya que es frecuente el aislamiento de estos hongos en los cultivos como contaminantes<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben enviar al laboratorio 50-100 ml de l&#237;quido peritoneal&#44; de los que 10 ml se inoculan en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio&#44; con incubaci&#243;n durante 7 d&#237;as a 35-37 &#186;C&#59; el resto se centrifuga a 3&#46;000 rpm durante 15 minutos&#46; A partir del sedimento se realiza la observaci&#243;n microsc&#243;pica directa en fresco y mediante tinci&#243;n&#46; Paralelamente se inocula la muestra en medios de cultivo generales y espec&#237;ficos para investigar bacterias y hongos&#46; En el caso de clara sospecha de peritonitis f&#250;ngica&#44; se puede a&#241;adir el medio de cultivo CHROMagar Candida&#44; de gran utilidad para la diferenciaci&#243;n de levaduras<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n microsc&#243;pica directa y la tinci&#243;n de Gram tienen una sensibilidad muy variable&#44; del 10-70&#37; seg&#250;n diferentes autores&#44; pero superior a la de las peritonitis bacterianas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;26</span>&#46; A pesar de su dudoso rendimiento&#44; resulta eficaz para la detecci&#243;n precoz de elementos f&#250;ngicos&#44; lo que posibilita considerar la retirada del cat&#233;ter peritoneal y el establecimiento de una terapia espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25</span>&#46; El cultivo microbiol&#243;gico tiene una sensibilidad pr&#243;xima al 100&#37; y permite identificar la especie del agente responsable del cuadro infeccioso&#46; Las levaduras se identifican por sus caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#44; bioqu&#237;micas y nutricionales&#44; esencialmente por el patr&#243;n de asimilaci&#243;n de compuestos de carbono&#44; utilizando sistemas comerciales como el denominado ID 32C &#40;bioM&#233;rieux&#44; Francia&#41; u otros<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los hongos filamentosos&#44; sin embargo&#44; se identifican de forma exclusiva por el tiempo de crecimiento&#44; las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la colonia &#40;tama&#241;o&#44; color&#44; textura&#44; bordes&#44; pigmento difusible&#41; y las caracter&#237;sticas microsc&#243;picas &#40;hifas&#44; fi&#225;lides&#44; conidi&#243;foro&#44; conidias&#41;&#46; Actualmente se dispone de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico serol&#243;gico&#44; como la detecci&#243;n del ant&#237;geno galactomanano de Aspergillus&#44; y de t&#233;cnicas moleculares de secuenciaci&#243;n de ADN para la identificaci&#243;n de levaduras y hongos filamentosos<span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de sensibilidad a antif&#250;ngicos en los hongos productores de peritonitis no se realiza de manera sistem&#225;tica&#44; sino s&#243;lo en aquellas especies de reconocida resistencia y en caso de fallo terap&#233;utico&#46; En la actualidad se reconoce la importancia de determinar la sensibilidad de algunas especies de levaduras frente a compuestos az&#243;licos frente a los que se ha constatado la aparici&#243;n de cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la peritonitis f&#250;ngica no est&#225; claramente establecido debido al escaso n&#250;mero de pacientes tratados en las series revisadas y al empleo de diferentes antif&#250;ngicos&#44; v&#237;as de administraci&#243;n&#44; dosis y duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal de 2005 y las de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2006 argumentan que&#44; adem&#225;s de la terapia antif&#250;ngica&#44; la retirada precoz del cat&#233;ter es fundamental para resolver el cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">25&#44;134</span>&#46; Se ha comprobado que en un gran n&#250;mero de episodios persisten los s&#237;ntomas hasta 72 horas despu&#233;s de administrar antif&#250;ngicos&#44; debido en parte a la capacidad de los hongos para formar biopel&#237;culas en la superficie de los cat&#233;teres&#44; lo que disminuye la penetraci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46; Se acepta&#44; pues&#44; que la retirada del cat&#233;ter es necesaria para erradicar la infecci&#243;n&#44; porque constituye un lugar primordial de colonizaci&#243;n microbiana&#44; pero el momento m&#225;s adecuado no se concreta&#46; Algunos autores indican la retirada del cat&#233;ter en las primeras 24 horas&#44; tras la administraci&#243;n de tratamiento antif&#250;ngico&#44; y otros incluso sin haber administrado tratamiento&#44; porque se ha constatado que el &#237;ndice de mortalidad aumenta si la retirada del cat&#233;ter se dilata m&#225;s de 24 horas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9&#44;13&#44;15&#44;18&#44;25&#44;26</span>&#46; La reinserci&#243;n de un nuevo cat&#233;ter peritoneal&#44; si procede&#44; debe efectuarse al menos 4-6 semanas despu&#233;s de la resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier protocolo debe incluir&#44; adem&#225;s de la retirada del cat&#233;ter&#44; la administraci&#243;n de antif&#250;ngicos por v&#237;a peritoneal&#44; oral o intravenosa&#46; Las opciones de tratamiento de la peritonitis f&#250;ngica han sido limitadas hasta la aparici&#243;n de las nuevas formulaciones de anfotericina B&#44; los triazoles de amplio espectro y las equinocandinas&#44; que ofrecen mayor seguridad y presentan un mejor perfil farmacocin&#233;tico&#46; En la actualidad&#44; entre los antif&#250;ngicos disponibles en el mercado existen polienos &#40;anfotericina B&#41;&#44; derivados az&#243;licos &#40;miconazol&#44; ketoconazol&#44; fluconazol&#44; itraconazol&#44; voriconazol&#44; posaconazol&#44; ravuconazol&#44; isavuconazol&#41;&#44; pirimidinas fluoradas &#40;fluorocitosina&#41; y equinocandinas &#40;caspofungina&#44; micafungina&#44; anidulafungina&#41;&#46; En casos aislados se ha usado terbinafina &#40;del grupo de las alilaminas&#41;&#44; un antif&#250;ngico activo frente a hongos dermatofitos&#44; C&#46; albicans y Malassezia<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluconazol ha sido considerado desde hace a&#241;os como el tratamiento de elecci&#243;n por su excelente penetraci&#243;n en el peritoneo&#44; su buena biodisponibilidad&#44; las escasas reacciones adversas que origina y la posibilidad de utilizaci&#243;n en pacientes de forma ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46; Incluso se ha indicado que el tratamiento con fluconazol oral y la retirada del cat&#233;ter peritoneal ser&#237;an comparables en cuanto a eficacia a la asociaci&#243;n de fluconazol intraperitoneal y 5-fluorocitosina oral<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Se sabe que este antif&#250;ngico no es efectivo frente a muchos de los hongos filamentosos causantes de peritonitis&#44; especialmente Aspergillus y Fusarium&#46; Por otra parte&#44; en a&#241;os recientes se ha confirmado la aparici&#243;n de especies de Candida resistentes a fluconazol &#40;C&#46; krusei&#44; C&#46; ciferrii&#44; C&#46; norvegensis&#44; C&#46; glabrata&#44; C&#46; famata&#44; C&#46; lusitaniae&#44; C&#46; guilliermondii y C&#46; tropicalis&#41; y otras levaduras &#40;Trichosporon&#41;&#44; lo que indica la conveniencia de no emplear fluconazol en monoterapia en ciertos episodios de peritonitis y la necesidad de evaluar su eficacia en algunas especies de levaduras<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los nuevos triazoles&#44; especialmente voriconazol&#44; son de gran utilidad por v&#237;a oral e intravenosa en la peritonitis f&#250;ngica e incluso permiten mantener el cat&#233;ter peritoneal<span class="elsevierStyleSup">73&#44;136&#44;137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anfotericina B es un antif&#250;ngico con un espectro de acci&#243;n amplio&#59; s&#243;lo se ha detectado resistencia in vitro frente a un escaso n&#250;mero de especies de levaduras y hongos filamentosos&#44; por lo que ofrece cierta seguridad<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Uno de los problemas que presenta es que la administraci&#243;n intraperitoneal provoca irritaci&#243;n local y no permite alcanzar buenas concentraciones inhibitorias&#44; por lo que se usa la v&#237;a intravenosa<span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span>&#46; La formulaci&#243;n liposomal disminuye la toxicidad sin p&#233;rdida de la eficacia&#46; La resistencia primaria a anfotericina B ha emergido en paralelo con el incremento de infecciones causadas por ciertas levaduras &#40;Trichosporon beigelii&#44; C&#46; lusitaniae&#44; C&#46; guilliermondii&#41;&#44; hongos filamentosos hialinos &#40;Fusarium&#44; Scopulariosis&#44; Scedosporium&#41; y algunos hongos demati&#225;ceos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las equinocandinas tienen capacidad de actuar sobre las biopel&#237;culas&#44; lo que puede reforzar su indicaci&#243;n terap&#233;utica en el tratamiento de infecciones asociadas con cat&#233;teres&#46; Se administran mediante perfusi&#243;n intravenosa&#46; Caspofungina es la m&#225;s utilizada&#44; pero su an&#225;loga anidulafungina es de dos a cuatro veces m&#225;s activa in vitro&#46; El mayor inconveniente de las equinocandinas es que no se dispone de un m&#233;todo de referencia para valorar su actividad in vitro frente a levaduras y hongos filamentosos&#44; por lo que hay que ser prudentes al extrapolar los datos in vivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los antif&#250;ngicos empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual se incluyen&#58; fluconazol &#40;asociado o no a 5-fluorocitosina&#41;&#44; anfotericina B&#44; voriconazol y caspofungina&#44; bien en monoterapia o en cualquiera de las posibles asociaciones entre ellos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;28-30&#44;90</span>&#46; Aunque la monoterapia con fluconazol &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41; suele ser efectiva&#44; la terapia combinada o el uso de f&#225;rmacos m&#225;s potentes puede mejorar el pron&#243;stico y disminuir la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#44; por lo que se recomienda en situaciones de fracaso terap&#233;utico&#44; resistencia o intolerancia a otros antif&#250;ngicos y episodios cuya etiolog&#237;a corresponda a hongos filamentosos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#44;29&#44;56&#44;138</span>&#46; La terapia combinada con fluconazol permite reducir su dosis a 100 mg&#47;d&#237;a y acortar el tiempo de tratamiento&#44; que por lo general debe ser de un m&#237;nimo de 2 semanas hasta 4-6 semanas&#44; seg&#250;n los distintos autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha notificado la utilidad de la administraci&#243;n de tratamiento profil&#225;ctico oral con fluconazol &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; ketoconazol &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41; y nistatina &#40;enjuagues diarios&#41;&#44; para evitar la proliferaci&#243;n de hongos en aquellos pacientes con elevado riesgo de infecci&#243;n por antibioterapia prolongada&#44; peritonitis de repetici&#243;n o inmunodepresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;35&#44;139-142</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios no confirman la reducci&#243;n de los episodios de peritonitis f&#250;ngica empleando nistatina como profilaxis<span class="elsevierStyleSup">143-145</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han demostrado una disminuci&#243;n de la incidencia de peritonitis bacteriana con los nuevos avances en los sistemas de di&#225;lisis peritoneal&#44; el uso de soluciones m&#225;s biocompatibles &#40;carentes de productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato&#41;<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#44; el mejor conocimiento de los factores de riesgo y el empleo de medidas de prevenci&#243;n&#44; pero no hay datos en relaci&#243;n con la infecci&#243;n f&#250;ngica&#46; Es posible que este hecho&#44; junto a la retirada precoz del cat&#233;ter peritoneal y el empleo de potentes antif&#250;ngicos&#44; contribuya decisivamente al descenso de episodios de peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;482&#95;es&#95;438&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_482_es_438_t1.jpg" alt="Factores de riesgo asociados con peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores de riesgo asociados con peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;484&#95;es&#95;438&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_484_es_438_t3.jpg" alt="Hongos filamentosos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Hongos filamentosos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;3513&#95;es&#95;438&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_3513_es_438_t2.jpg" alt="Levaduras y hongos dim&#243;rficos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Levaduras y hongos dim&#243;rficos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Vol. 29. Núm. 6.diciembre 2009
Páginas 503-617
Vol. 29. Núm. 6.diciembre 2009
Páginas 503-617
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Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica en diálisis peritoneal
Clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis in peritoneal dialysis
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Rebeca García Agudoa, P.. García-Martosb
a Sección de Nefrología, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España,
b Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Cádiz, España,
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La peritonitis es una de las complicaciones más graves de la diálisis peritoneal. Las bacterias son las responsables de la mayoría de los casos. La infección fúngica es infrecuente, pero se asocia con una alta morbilidad, con la imposibilidad de continuar en el programa de diálisis y con un importante índice de mortalidad. Su incidencia varía del 1% al 10% de los episodios de peritonitis en niños y del 1% al 23% en adultos. Su presentación clínica es similar a la de la peritonitis bacteriana. Los factores predisponentes de peritonitis fúngica no han sido establecidos con claridad; los episodios previos de peritonitis bacteriana y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro han sido descritos a menudo en la literatura. Las especies de Candida son los patógenos más habituales y Candida albicans la más frecuente, pero en la última década se ha observado una alta prevalencia de Candida parapsilosis. El diagnóstico microbiológico es fundamental para determinar la etiología y prescribir el tratamiento, que suele requerir, además de la terapia antifúngica, la retirada del catéter peritoneal y la consecuente transferencia a hemodiálisis. Fluconazol y anfotericina B son los antifúngicos recomendados; los nuevos fármacos como voriconazol y caspofungina han demostrado tener también una gran utilidad. El propósito de esta revisión sistemática ha sido analizar los aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis fúngica, los cuales son poco conocidos y han cambiado en los últimos años.

Palabras clave:
Voriconazol
Palabras clave:
Fluconazol
Palabras clave:
Antifúngicos
Palabras clave:
Catéter peritoneal
Palabras clave:
Candida
Palabras clave:
Diálisis peritoneal
Palabras clave:
Peritonitis fúngica
Palabras clave:
Peritonitis
Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis. Pathogenic bacteria cause the majority of cases of peritonitis. Fungal infection is rare but it is associated with high morbidity, the inability to continue on the dialysis program and a high mortality rate. Its incidence ranges from 4% to 10% of all peritonitis episodes in children and from 1% to 23% in adults. Its clinical presentation is similar to bacterial peritonitis. Until now, predisposing factors of fungal peritonitis have not been clearly established; the history of bacterial peritonitis episodes and treatment with broad-spectrum antibiotics have been often reported in literature. Candida species were the most common pathogens and Candida albicans was the most frequent, but high prevalence of Candida parapsilosis has been observed in the last decade. Microbiological findings are essential to determine the etiology of peritonitis. Successful management of fungal peritonitis requires antifungal therapy, the removal of the peritoneal catheter and the subsequent transfer to hemodialysis. Fluconazole and amphotericin B are recommended as antifungal agents. New drugs such as voriconazole and caspofungin are very effective. The aim of this systematic review has been to analyse the clinical and microbiological aspects of fungal peritonitis, as they are not well known and have changed in the last few years.
Keywords:
Voriconazole
Keywords:
Fluconazole
Keywords:
Antifungal therapy
Keywords:
Peritoneal catheter
Keywords:
Candida
Keywords:
Peritoneal dialysis
Keywords:
Fungal peritonitis
Keywords:
Peritonitis
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INTRODUCCIÓN

La peritonitis constituye una de las complicaciones más graves y frecuentes en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante diálisis peritoneal, especialmente en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Los pacientes tratados con diálisis peritoneal están expuestos a la infección debido a la comunicación no natural que se establece con el exterior a través del catéter peritoneal y a la introducción reiterada de soluciones más o menos biocompatibles en la cavidad peritoneal. Los episodios repetidos de peritonitis pueden conducir a un daño irreversible de la membrana peritoneal que a veces requiere la suspensión de la técnica y la transferencia del paciente a hemodiálisis.

La etiología bacteriana es responsable de aproximadamente el 80% de los episodios de peritonitis asociada con diálisis peritoneal. La infección fúngica es una complicación infrecuente, ocurre en mayor parte en pacientes que llevan un período prolongado en programa de diálisis peritoneal y no suele iniciarse como primer episodio. La excepcionalidad de la peritonitis fúngica ha dificultado el establecimiento de unos criterios de actuación generalizados, ya que los autores describen usualmente en sus series un número limitado de episodios que no permiten extrapolar los resultados.

En este trabajo analizamos, mediante una revisión sistemática, los artículos sobre peritonitis fúngica publicados en la literatura, con el fin de extraer conclusiones que permitan conocer mejor las peculiares características de esta entidad clínica.

MATERIAL Y MÉTODO

Los artículos de investigación clínica revisados fueron seleccionados entre los publicados en las últimas tres décadas, incluyendo trabajos originales, revisiones, casos clínicos y cartas al director sobre peritonitis fúngica en pacientes tratados con diálisis peritoneal. Utilizamos dos fuentes de búsqueda bibliográfica: por un lado, la plataforma Ovid Technologies, que contiene prácticamente todas las bases de datos existentes (Medline, Embase, Current Contents, Cinahl, Inspec, Psycinfo, etc.) y que permite consultar un importante número de artículos a texto completo y, por otro, el sistema de búsqueda PubMed desarrollado por el National Center for Biotechnology Information, que faculta el acceso a las bases de datos bibliográficas compiladas en la National Library of Medicine. Adicionalmente se consultaron otras fuentes habituales: EBSCO Open Journals, Proquest Medical Library, Science Direct, Springer Links y Wiley Interscience.

Los términos de búsqueda empleados fueron los siguientes: fungal peritonitis, peritoneal dialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis, Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Saccharomyces, Malassezia, Pichia, Rhodotorula, Trichosporon, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Acremonium, Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Beauveria, Bipolaris, Chaetomium, Chrysonilia, Chrysosporum, Cladophialophora, Cladosporium, Curvularia, Drechslera, Emmonsia, Exophiala, Fonsecaea, Fusarium, Natrassia, Onychocola, Paecilomyces, Penicillium, Phialemonium, Phialophora, Rhamichloridium, Rhinocladiella, Scedosporium, Scopulariopsis, Scytalidium, Sporothrix, Trichoderma, Absidia, Cunninghamella, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Syncephalastrum.

A partir de la bibliografía consultada se recabó información referente a la epidemiología y la patogenia de la peritonitis fúngica, los factores de riesgo para su desarrollo, la distribución de los agentes etiológicos (tanto levaduras como hongos filamentosos) responsables de los episodios de peritonitis, las manifestaciones clínicas, las técnicas de diagnóstico microbiológico y las opciones terapéuticas.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La peritonitis fúngica en diálisis peritoneal es una complicación infrecuente. Su incidencia es similar en la diálisis peritoneal automatizada y la diálisis peritoneal continua ambulatoria, aunque el menor número de conexiones puede reducir los episodios en la técnica automatizada. Los hongos penetran en la cavidad peritoneal por vía intraluminal o periluminal, atravesando la mucosa intestinal, y por vía hematógena, a partir de una infección fúngica a distancia.

Aunque la infección fúngica supone alrededor del 4-10% de las peritonitis en niños y del 1-23% en adultos, según las series1-18, lo que supone un promedio del 4-6% de los episodios de peritonitis, presenta peor pronóstico que la de etiología bacteriana, pues la infección fúngica favorece la obstrucción del catéter, la formación de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante3,4,7,8,10,19-23. Se ha comunicado una mortalidad del 5-53% en los pacientes que la presentan y un 40-55% de fallos de la técnica, que obligan a suspender el programa de diálisis peritoneal y transferir a los pacientes a hemodiálisis1,4,9,10,12,13,19,23-27.

Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis fúngica no se han determinado con exactitud. Se han enumerado diversas situaciones que desempeñan un papel importante en la aparición de la infección micótica, entre las que destacan los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia de amplio espectro. A menudo se identifica más de un factor de riesgo en los pacientes. En la tabla 1 se reflejan los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia.

Los pacientes con peritonitis fúngica presentan una mayor tasa de episodios de peritonitis bacteriana que los pacientes sin peritonitis fúngica2,5,10,11,13,14,20,23,28-31, a veces más del doble8,14,23, debido sobre todo a que la inflamación del peritoneo puede aumentar la susceptibilidad a la invasión por hongos. Se ha sugerido que la infección fúngica aparece sobre todo después de episodios de peritonitis bacteriana por bacilos gramnegativos16,27. La administración de antibióticos de amplio espectro en los meses previos, en general como tratamiento de episodios de peritonitis bacteriana, está estrechamente relacionada con la aparición de peritonitis fúngica y se indica en un 30-95% de los episodios descritos en la literatura1-4,7-11,13-16,18,23,25,26,29,30, aunque la ausencia de terapia antimicrobiana previa no excluye la posibilidad de infección15. En los casos de peritonitis por hongos filamentosos ambientales parece que el uso de antibióticos no desempeña un papel tan importante13.

Otros factores de riesgo mencionados son el tiempo prolongado de permanencia en programa de diálisis peritoneal y el tiempo desde la inserción del catéter peritoneal3-5,8,12,30. El mantenimiento del catéter una vez detectada la infección fúngica se ha relacionado con un peor pronóstico y constituye en ocasiones el principal factor desencadenante del fallo de la técnica y de la mortalidad8,12,13,15,18,25,26.

La edad avanzada se ha referido en varias ocasiones como un rasgo destacado en los pacientes con peritonitis fúngica6,8,14,26,30,31. Del mismo modo, también se señala la administración de fármacos inmunosupresores, como los corticoides1,15, y la presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes, como el lupus eritematoso sistémico27,32, la infección por el VIH33 y, especialmente, la diabetes mellitus, que se identifica como factor de riesgo en el 30-65% de los episodios7,13-15,19,23,25,26,31, aunque también es frecuente en la peritonitis bacteriana. La hospitalización se ha considerado un factor de riesgo cuando acontece una infección de origen nosocomial, así como la coexistencia de una infección fúngica extraperitoneal que causa infección peritoneal por vía hematógena14,29.

Por otra parte, no se observan diferencias significativas con respecto al sexo, pues hay autores que señalan una mayor incidencia en el sexo femenino31,34 y otros en el masculino26. Tampoco se han relacionado la etiología de la insuficiencia renal (por causa vascular, glomerulonefritis, nefropatía diabética, nefropatía tubulointersticial, poliquistosis renal, otras), la comorbilidad cardiovascular (arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral, vasculopatía periférica) o el período estacional8,35.

AGENTES ETIOLÓGICOS

La peritonitis infecciosa en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal está originada comúnmente por bacterias. Los agentes más habituales son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus, seguidos de Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; otras bacterias son ocasionales. En algunos casos la etiología es mixta (bacteriana y fúngica) o polimicrobiana13,36-38. La etiología de la peritonitis fúngica, sin embargo, es muy diversa e incluye a la mayoría de las especies de levaduras y de hongos filamentosos patógenos humanos, así como a otras levaduras y hongos ambientales inusuales en la práctica clínica.

Levaduras

Las levaduras están ampliamente distribuidas en la naturaleza, pues son organismos capaces de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias. De las aproximadamente 500 especies conocidas, sólo unas 25 o 30 eran consideradas patógenas hasta hace unos años, pero en la actualidad este número se ha incrementado de forma notable. En la tabla 2 se relacionan las levaduras implicadas en episodios de peritonitis en pacientes tratados con diálisis peritoneal.

Las especies del género Candida son las de mayor incidencia en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal, responsables aproximadamente del 60-90% de los casos1,4,15,19,20,23,30,31,34. Candida albicans se ha considerado clásicamente la especie predominante. En los últimos años, C. parapsilosis, un colonizador habitual de la piel con manifiesta capacidad de adherencia a materiales sintéticos, se ha implicado en ocasiones en igual o mayor proporción que C. albicans1,4,15,19,20,23, 30,31,34 y su presencia se ha considerado un factor de peor pronóstico que conlleva la necesidad de realizar un tratamiento más agresivo4,20,39. Actualmente se puede afirmar que C. parapsilosis es el patógeno más habitual en peritonitis fúngica en pacientes en diálisis peritoneal.

La incidencia de otras especies de Candida no está bien establecida porque en muchos casos no se identifica la especie y se menciona como Candida sp. En la última década el número de especies no-albicans ha ido en aumento y su participación se ha asociado con una mayor mortalidad, ya que algunas de ellas presentan resistencia a los antifúngicos empleados usualmente en el tratamiento1,2,4-6,8,9,13,15,19,21,23,28,30,31,34,40-49. No hemos encontrado en la literatura ningún caso de infección por C. krusei, que presenta resistencia natural a fluconazol.

Otras levaduras productoras de peritonitis son excepcionales y sólo se han referido en contados episodios. Del género Cryptococcus se han publicado algunos casos de infección peritoneal como manifestación de una infección sistémica por C. neoformans43,50,51 y un caso debido a C. laurentii52. El género Trichosporon es un patógeno peritoneal más constante, bien la especie T. beigelii31,53-55, la única reconocida hasta hace unos años, o bien algunas de las nuevas especies (T. inkin56-58, T. cutaneum30,59, T. asahii30,60). Del género Rhodotorula, una levadura que raramente causa infecciones humanas, se han comunicado casos de peritonitis por R. mucilaginosa  antes denominada rubra)15,16,30,61-63, R. glutinis64 y R. pilimanae6. Hemos encontrado también casos aislados de infección peritoneal por Pichia ohmeri65 y Geotrichum sp.66, así como por Malassezia furfur67, levadura lipófila productora de la pitiriasis versicolor, y Malassezia pachydermatis68, comensal del conducto auditivo externo de cánidos.

Algunos hongos dimórficos, con morfología levaduriforme y filamentosa, se han descrito ocasionalmente en peritonitis en diálisis peritoneal: Histoplasma capsulatum69,70 y Coccidioides immitis71, ambos patógenos, y Blastobrotys proliferans72, nunca mencionado en infecciones humanas.

Hongos filamentosos

Los hongos filamentosos o mohos, como las levaduras, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. Se describen en un porcentaje muy bajo de peritonitis en comparación con las levaduras, pero su participación está creciendo y en algunas series suponen hasta un 40% de los casos26. El hecho de que estos hongos presenten mayor resistencia a los antifúngicos ha suscitado un especial interés clínico. Los géneros y especies descritos son muy variados e incluyen hongos hialinos, dematiáceos y zigomicetos, algunos de ellos relacionados con infecciones humanas y otros saprofitos que sólo excepcionalmente se han descrito en clínica. En la tabla 3 se relacionan los hongos filamentosos que se han implicado en peritonitis fúngica en diálisis peritoneal.

A pesar de que el género Aspergillus es uno de los más frecuentes en clínica, los casos de infección peritoneal no son muy numerosos6,13,22,,26,34,35,64,73-83. Penicillium se refiere en varias ocasiones, pero sin concretar la especie26,38,84-87. También con cierta periodicidad se detectan episodios de peritonitis por Paecilomyces6,88-94. Especial interés presentan los géneros Acremonium y Fusarium, por su resistencia a los antifúngicos6,23,26,34,90,95-102. Las llamadas levaduras negras del género Exophiala también se han implicado en casos de infección peritoneal94,103-107, así como el género Curvularia, raramente patógeno humano53,108-111.

Otros hongos filamentosos son menos habituales en casos de peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Algunos son conocidos como patógenos oportunistas: Alternaria112,113, Bipolaris114,115, Aureobasidium pullulans116,117, Scedosporium apiospermum118, Scopulariopsis sp.119, Cladosporium sp.26 y Madurella mycetomatis30; otros se han documentado raramente como patógenos: Trichoderma90,120-122,  Chaetomium globosum123, Chrysonilia sitophila123, Lecythophora mutabilis124, Hormonema dematioides125 y Verticillium sp.126.

Los zigomicetos son hongos inusuales como agentes de peritonitis en diálisis peritoneal, pero se asocian con un alto índice de mortalidad, debido a la falta de respuesta a los antifúngicos78. Se han comunicado casos de peritonitis por Rhizopus sp.16,127,128, Mucor sp.78,129,130 y Cuninghamella26,131.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Desde el punto de vista clínico, las peritonitis fúngicas son indistinguibles de las bacterianas, compartiendo la sintomatología de dolor abdominal y, menos frecuentemente, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, deterioro del estado general y efluente peritoneal turbio. El diagnóstico se realiza por análisis bioquímico del líquido peritoneal cuando se detecta un recuento de 100 o más leucocitos por microlitro y, al menos, el 50% de polimorfonucleares, pero el análisis microbiológico es imprescindible para establecer la etiología fúngica15. Hay que tener en cuenta que a veces el líquido puede ofrecer un recuento bajo si ha permanecido menos de 2 horas en la cavidad peritoneal; el predominio de polimorfonucleares puede ser indicativo de infección en estos casos. Como es rara la existencia de fungemia, no suele haber leucocitosis sistémica.

Se puede sospechar un episodio de peritonitis fúngica cuando acontecen episodios recurrentes de peritonitis bacteriana y se observa falta de respuesta a la antibioterapia. Entre los datos analíticos asociados con infección por hongos únicamente se han descrito como significativos la presencia de anemia y el descenso de la albúmina plasmática por debajo de 3 g/dl; ocasionalmente se ha observado eosinofilia en el líquido de diálisis8,14,52,71,75,77. La hipoalbuminemia podría explicarse por el déficit de ultrafiltración que acontece durante el episodio de peritonitis o por el incremento de la pérdida peritoneal de proteínas. Este factor se ha relacionado con un peor pronóstico18, aunque los factores pronósticos de la peritonitis fúngica tampoco están bien definidos. El mantenimiento del catéter peritoneal y la presencia de íleo y dolor abdominal parecen implicar una mayor mortalidad4,7.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

El diagnóstico microbiológico se fundamenta en la visualización microscópica o en el aislamiento en cultivo de hongos a partir del dializado peritoneal. En general, y especialmente en el caso de hongos ambientales, es necesario demostrar su presencia en más de una muestra para poder confirmar su participación como agente causal de peritonitis, ya que es frecuente el aislamiento de estos hongos en los cultivos como contaminantes131.

Se deben enviar al laboratorio 50-100 ml de líquido peritoneal, de los que 10 ml se inoculan en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio, con incubación durante 7 días a 35-37 ºC; el resto se centrifuga a 3.000 rpm durante 15 minutos. A partir del sedimento se realiza la observación microscópica directa en fresco y mediante tinción. Paralelamente se inocula la muestra en medios de cultivo generales y específicos para investigar bacterias y hongos. En el caso de clara sospecha de peritonitis fúngica, se puede añadir el medio de cultivo CHROMagar Candida, de gran utilidad para la diferenciación de levaduras34.

La observación microscópica directa y la tinción de Gram tienen una sensibilidad muy variable, del 10-70% según diferentes autores, pero superior a la de las peritonitis bacterianas6,13,26. A pesar de su dudoso rendimiento, resulta eficaz para la detección precoz de elementos fúngicos, lo que posibilita considerar la retirada del catéter peritoneal y el establecimiento de una terapia específica13,25. El cultivo microbiológico tiene una sensibilidad próxima al 100% y permite identificar la especie del agente responsable del cuadro infeccioso. Las levaduras se identifican por sus características morfológicas, bioquímicas y nutricionales, esencialmente por el patrón de asimilación de compuestos de carbono, utilizando sistemas comerciales como el denominado ID 32C (bioMérieux, Francia) u otros13. Los hongos filamentosos, sin embargo, se identifican de forma exclusiva por el tiempo de crecimiento, las características morfológicas de la colonia (tamaño, color, textura, bordes, pigmento difusible) y las características microscópicas (hifas, fiálides, conidióforo, conidias). Actualmente se dispone de técnicas de diagnóstico serológico, como la detección del antígeno galactomanano de Aspergillus, y de técnicas moleculares de secuenciación de ADN para la identificación de levaduras y hongos filamentosos132,133.

La determinación de sensibilidad a antifúngicos en los hongos productores de peritonitis no se realiza de manera sistemática, sino sólo en aquellas especies de reconocida resistencia y en caso de fallo terapéutico. En la actualidad se reconoce la importancia de determinar la sensibilidad de algunas especies de levaduras frente a compuestos azólicos frente a los que se ha constatado la aparición de cepas resistentes6.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la peritonitis fúngica no está claramente establecido debido al escaso número de pacientes tratados en las series revisadas y al empleo de diferentes antifúngicos, vías de administración, dosis y duración del tratamiento.

Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal de 2005 y las de la Sociedad Española de Nefrología de 2006 argumentan que, además de la terapia antifúngica, la retirada precoz del catéter es fundamental para resolver el cuadro clínico25,134. Se ha comprobado que en un gran número de episodios persisten los síntomas hasta 72 horas después de administrar antifúngicos, debido en parte a la capacidad de los hongos para formar biopelículas en la superficie de los catéteres, lo que disminuye la penetración de los fármacos. Se acepta, pues, que la retirada del catéter es necesaria para erradicar la infección, porque constituye un lugar primordial de colonización microbiana, pero el momento más adecuado no se concreta. Algunos autores indican la retirada del catéter en las primeras 24 horas, tras la administración de tratamiento antifúngico, y otros incluso sin haber administrado tratamiento, porque se ha constatado que el índice de mortalidad aumenta si la retirada del catéter se dilata más de 24 horas5,8,9,13,15,18,25,26. La reinserción de un nuevo catéter peritoneal, si procede, debe efectuarse al menos 4-6 semanas después de la resolución del cuadro clínico1,9,26.

Cualquier protocolo debe incluir, además de la retirada del catéter, la administración de antifúngicos por vía peritoneal, oral o intravenosa. Las opciones de tratamiento de la peritonitis fúngica han sido limitadas hasta la aparición de las nuevas formulaciones de anfotericina B, los triazoles de amplio espectro y las equinocandinas, que ofrecen mayor seguridad y presentan un mejor perfil farmacocinético. En la actualidad, entre los antifúngicos disponibles en el mercado existen polienos (anfotericina B), derivados azólicos (miconazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, isavuconazol), pirimidinas fluoradas (fluorocitosina) y equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina). En casos aislados se ha usado terbinafina (del grupo de las alilaminas), un antifúngico activo frente a hongos dermatofitos, C. albicans y Malassezia92.

Fluconazol ha sido considerado desde hace años como el tratamiento de elección por su excelente penetración en el peritoneo, su buena biodisponibilidad, las escasas reacciones adversas que origina y la posibilidad de utilización en pacientes de forma ambulatoria135. Incluso se ha indicado que el tratamiento con fluconazol oral y la retirada del catéter peritoneal serían comparables en cuanto a eficacia a la asociación de fluconazol intraperitoneal y 5-fluorocitosina oral24. Se sabe que este antifúngico no es efectivo frente a muchos de los hongos filamentosos causantes de peritonitis, especialmente Aspergillus y Fusarium. Por otra parte, en años recientes se ha confirmado la aparición de especies de Candida resistentes a fluconazol (C. krusei, C. ciferrii, C. norvegensis, C. glabrata, C. famata, C. lusitaniae, C. guilliermondii y C. tropicalis) y otras levaduras (Trichosporon), lo que indica la conveniencia de no emplear fluconazol en monoterapia en ciertos episodios de peritonitis y la necesidad de evaluar su eficacia en algunas especies de levaduras25. Los nuevos triazoles, especialmente voriconazol, son de gran utilidad por vía oral e intravenosa en la peritonitis fúngica e incluso permiten mantener el catéter peritoneal73,136,137.

Anfotericina B es un antifúngico con un espectro de acción amplio; sólo se ha detectado resistencia in vitro frente a un escaso número de especies de levaduras y hongos filamentosos, por lo que ofrece cierta seguridad46. Uno de los problemas que presenta es que la administración intraperitoneal provoca irritación local y no permite alcanzar buenas concentraciones inhibitorias, por lo que se usa la vía intravenosa135,136. La formulación liposomal disminuye la toxicidad sin pérdida de la eficacia. La resistencia primaria a anfotericina B ha emergido en paralelo con el incremento de infecciones causadas por ciertas levaduras (Trichosporon beigelii, C. lusitaniae, C. guilliermondii), hongos filamentosos hialinos (Fusarium, Scopulariosis, Scedosporium) y algunos hongos dematiáceos.

Las equinocandinas tienen capacidad de actuar sobre las biopelículas, lo que puede reforzar su indicación terapéutica en el tratamiento de infecciones asociadas con catéteres. Se administran mediante perfusión intravenosa. Caspofungina es la más utilizada, pero su análoga anidulafungina es de dos a cuatro veces más activa in vitro. El mayor inconveniente de las equinocandinas es que no se dispone de un método de referencia para valorar su actividad in vitro frente a levaduras y hongos filamentosos, por lo que hay que ser prudentes al extrapolar los datos in vivo.

Entre los antifúngicos empleados en la práctica clínica actual se incluyen: fluconazol (asociado o no a 5-fluorocitosina), anfotericina B, voriconazol y caspofungina, bien en monoterapia o en cualquiera de las posibles asociaciones entre ellos4,9,28-30,90. Aunque la monoterapia con fluconazol (200 mg/día) suele ser efectiva, la terapia combinada o el uso de fármacos más potentes puede mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad100, por lo que se recomienda en situaciones de fracaso terapéutico, resistencia o intolerancia a otros antifúngicos y episodios cuya etiología corresponda a hongos filamentosos13,25,29,56,138. La terapia combinada con fluconazol permite reducir su dosis a 100 mg/día y acortar el tiempo de tratamiento, que por lo general debe ser de un mínimo de 2 semanas hasta 4-6 semanas, según los distintos autores.

Se ha notificado la utilidad de la administración de tratamiento profiláctico oral con fluconazol (100 mg/día), ketoconazol (200 mg/día) y nistatina (enjuagues diarios), para evitar la proliferación de hongos en aquellos pacientes con elevado riesgo de infección por antibioterapia prolongada, peritonitis de repetición o inmunodepresión9,35,139-142. Sin embargo, algunos estudios no confirman la reducción de los episodios de peritonitis fúngica empleando nistatina como profilaxis143-145.

Algunos estudios han demostrado una disminución de la incidencia de peritonitis bacteriana con los nuevos avances en los sistemas de diálisis peritoneal, el uso de soluciones más biocompatibles (carentes de productos de degradación de la glucosa, con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato)138, el mejor conocimiento de los factores de riesgo y el empleo de medidas de prevención, pero no hay datos en relación con la infección fúngica. Es posible que este hecho, junto a la retirada precoz del catéter peritoneal y el empleo de potentes antifúngicos, contribuya decisivamente al descenso de episodios de peritonitis fúngica en diálisis peritoneal.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados con peritonitis en diálisis peritoneal

Tabla 3. Hongos filamentosos responsables de peritonitis en diálisis peritoneal

Tabla 2. Levaduras y hongos dimórficos responsables de peritonitis en diálisis peritoneal

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