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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis constituye una de las complicaciones m&#225;s graves y frecuentes en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante di&#225;lisis peritoneal&#44; especialmente en di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#46; Los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal est&#225;n expuestos a la infecci&#243;n debido a la comunicaci&#243;n no natural que se establece con el exterior a trav&#233;s del cat&#233;ter peritoneal y a la introducci&#243;n reiterada de soluciones m&#225;s o menos biocompatibles en la cavidad peritoneal&#46; Los episodios repetidos de peritonitis pueden conducir a un da&#241;o irreversible de la membrana peritoneal que a veces requiere la suspensi&#243;n de la t&#233;cnica y la transferencia del paciente a hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a bacteriana es responsable de aproximadamente el 80&#37; de los episodios de peritonitis asociada con di&#225;lisis peritoneal&#46; La infecci&#243;n f&#250;ngica es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; ocurre en mayor parte en pacientes que llevan un per&#237;odo prolongado en programa de di&#225;lisis peritoneal y no suele iniciarse como primer episodio&#46; La excepcionalidad de la peritonitis f&#250;ngica ha dificultado el establecimiento de unos criterios de actuaci&#243;n generalizados&#44; ya que los autores describen usualmente en sus series un n&#250;mero limitado de episodios que no permiten extrapolar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo analizamos&#44; mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; los art&#237;culos sobre peritonitis f&#250;ngica publicados en la literatura&#44; con el fin de extraer conclusiones que permitan conocer mejor las peculiares caracter&#237;sticas de esta entidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos de investigaci&#243;n cl&#237;nica revisados fueron seleccionados entre los publicados en las &#250;ltimas tres d&#233;cadas&#44; incluyendo trabajos originales&#44; revisiones&#44; casos cl&#237;nicos y cartas al director sobre peritonitis f&#250;ngica en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#46; Utilizamos dos fuentes de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; por un lado&#44; la plataforma Ovid Technologies&#44; que contiene pr&#225;cticamente todas las bases de datos existentes &#40;Medline&#44; Embase&#44; Current Contents&#44; Cinahl&#44; Inspec&#44; Psycinfo&#44; etc&#46;&#41; y que permite consultar un importante n&#250;mero de art&#237;culos a texto completo y&#44; por otro&#44; el sistema de b&#250;squeda PubMed desarrollado por el National Center for Biotechnology Information&#44; que faculta el acceso a las bases de datos bibliogr&#225;ficas compiladas en la National Library of Medicine&#46; Adicionalmente se consultaron otras fuentes habituales&#58; EBSCO Open Journals&#44; Proquest Medical Library&#44; Science Direct&#44; Springer Links y Wiley Interscience&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los t&#233;rminos de b&#250;squeda empleados fueron los siguientes&#58; fungal peritonitis&#44; peritoneal dialysis&#44; continuous ambulatory peritoneal dialysis&#44; Candida&#44; Cryptococcus&#44; Geotrichum&#44; Saccharomyces&#44; Malassezia&#44; Pichia&#44; Rhodotorula&#44; Trichosporon&#44; Blastomyces&#44; Coccidioides&#44; Paracoccidioides&#44; Histoplasma&#44; Acremonium&#44; Alternaria&#44; Aspergillus&#44; Aureobasidium&#44; Beauveria&#44; Bipolaris&#44; Chaetomium&#44; Chrysonilia&#44; Chrysosporum&#44; Cladophialophora&#44; Cladosporium&#44; Curvularia&#44; Drechslera&#44; Emmonsia&#44; Exophiala&#44; Fonsecaea&#44; Fusarium&#44; Natrassia&#44; Onychocola&#44; Paecilomyces&#44; Penicillium&#44; Phialemonium&#44; Phialophora&#44; Rhamichloridium&#44; Rhinocladiella&#44; Scedosporium&#44; Scopulariopsis&#44; Scytalidium&#44; Sporothrix&#44; Trichoderma&#44; Absidia&#44; Cunninghamella&#44; Mucor&#44; Rhizomucor&#44; Rhizopus&#44; Syncephalastrum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la bibliograf&#237;a consultada se recab&#243; informaci&#243;n referente a la epidemiolog&#237;a y la patogenia de la peritonitis f&#250;ngica&#44; los factores de riesgo para su desarrollo&#44; la distribuci&#243;n de los agentes etiol&#243;gicos &#40;tanto levaduras como hongos filamentosos&#41; responsables de los episodios de peritonitis&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y las opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A Y FACTORES DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal es una complicaci&#243;n infrecuente&#46; Su incidencia es similar en la di&#225;lisis peritoneal automatizada y la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#44; aunque el menor n&#250;mero de conexiones puede reducir los episodios en la t&#233;cnica automatizada&#46; Los hongos penetran en la cavidad peritoneal por v&#237;a intraluminal o periluminal&#44; atravesando la mucosa intestinal&#44; y por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; a partir de una infecci&#243;n f&#250;ngica a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la infecci&#243;n f&#250;ngica supone alrededor del 4-10&#37; de las peritonitis en ni&#241;os y del 1-23&#37; en adultos&#44; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">1-18</span>&#44; lo que supone un promedio del 4-6&#37; de los episodios de peritonitis&#44; presenta peor pron&#243;stico que la de etiolog&#237;a bacteriana&#44; pues la infecci&#243;n f&#250;ngica favorece la obstrucci&#243;n del cat&#233;ter&#44; la formaci&#243;n de abscesos y el desarrollo de peritonitis esclerosante<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7&#44;8&#44;10&#44;19-23</span>&#46; Se ha comunicado una mortalidad del 5-53&#37; en los pacientes que la presentan y un 40-55&#37; de fallos de la t&#233;cnica&#44; que obligan a suspender el programa de di&#225;lisis peritoneal y transferir a los pacientes a hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9&#44;10&#44;12&#44;13&#44;19&#44;23-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo para el desarrollo de peritonitis f&#250;ngica no se han determinado con exactitud&#46; Se han enumerado diversas situaciones que desempe&#241;an un papel importante en la aparici&#243;n de la infecci&#243;n mic&#243;tica&#44; entre las que destacan los episodios previos de peritonitis bacteriana y la antibioterapia de amplio espectro&#46; A menudo se identifica m&#225;s de un factor de riesgo en los pacientes&#46; En la tabla 1 se reflejan los factores de riesgo descritos con mayor frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con peritonitis f&#250;ngica presentan una mayor tasa de episodios de peritonitis bacteriana que los pacientes sin peritonitis f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;10&#44;11&#44;13&#44;14&#44;20&#44;23&#44;28-31</span>&#44; a veces m&#225;s del doble<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;23</span>&#44; debido sobre todo a que la inflamaci&#243;n del peritoneo puede aumentar la susceptibilidad a la invasi&#243;n por hongos&#46; Se ha sugerido que la infecci&#243;n f&#250;ngica aparece sobre todo despu&#233;s de episodios de peritonitis bacteriana por bacilos gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span>&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos de amplio espectro en los meses previos&#44; en general como tratamiento de episodios de peritonitis bacteriana&#44; est&#225; estrechamente relacionada con la aparici&#243;n de peritonitis f&#250;ngica y se indica en un 30-95&#37; de los episodios descritos en la literatura<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7-11&#44;13-16&#44;18&#44;23&#44;25&#44;26&#44;29&#44;30</span>&#44; aunque la ausencia de terapia antimicrobiana previa no excluye la posibilidad de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En los casos de peritonitis por hongos filamentosos ambientales parece que el uso de antibi&#243;ticos no desempe&#241;a un papel tan importante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores de riesgo mencionados son el tiempo prolongado de permanencia en programa de di&#225;lisis peritoneal y el tiempo desde la inserci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;8&#44;12&#44;30</span>&#46; El mantenimiento del cat&#233;ter una vez detectada la infecci&#243;n f&#250;ngica se ha relacionado con un peor pron&#243;stico y constituye en ocasiones el principal factor desencadenante del fallo de la t&#233;cnica y de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13&#44;15&#44;18&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada se ha referido en varias ocasiones como un rasgo destacado en los pacientes con peritonitis f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;14&#44;26&#44;30&#44;31</span>&#46; Del mismo modo&#44; tambi&#233;n se se&#241;ala la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; como los corticoides<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span>&#44; y la presencia de enfermedades inmunodepresoras o debilitantes&#44; como el lupus eritematoso sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span>&#44; la infecci&#243;n por el VIH<span class="elsevierStyleSup">33</span> y&#44; especialmente&#44; la diabetes mellitus&#44; que se identifica como factor de riesgo en el 30-65&#37; de los episodios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13-15&#44;19&#44;23&#44;25&#44;26&#44;31</span>&#44; aunque tambi&#233;n es frecuente en la peritonitis bacteriana&#46; La hospitalizaci&#243;n se ha considerado un factor de riesgo cuando acontece una infecci&#243;n de origen nosocomial&#44; as&#237; como la coexistencia de una infecci&#243;n f&#250;ngica extraperitoneal que causa infecci&#243;n peritoneal por v&#237;a hemat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no se observan diferencias significativas con respecto al sexo&#44; pues hay autores que se&#241;alan una mayor incidencia en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span> y otros en el masculino<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Tampoco se han relacionado la etiolog&#237;a de la insuficiencia renal &#40;por causa vascular&#44; glomerulonefritis&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a tubulointersticial&#44; poliquistosis renal&#44; otras&#41;&#44; la comorbilidad cardiovascular &#40;arritmias&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; vasculopat&#237;a cerebral&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41; o el per&#237;odo estacional<span class="elsevierStyleSup">8&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGENTES ETIOL&#211;GICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis infecciosa en pacientes en tratamiento con di&#225;lisis peritoneal est&#225; originada com&#250;nmente por bacterias&#46; Los agentes m&#225;s habituales son Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus&#44; seguidos de Streptococcus&#44; Enterococcus&#44; Pseudomonas aeruginosa&#44; Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae&#59; otras bacterias son ocasionales&#46; En algunos casos la etiolog&#237;a es mixta &#40;bacteriana y f&#250;ngica&#41; o polimicrobiana<span class="elsevierStyleSup">13&#44;36-38</span>&#46; La etiolog&#237;a de la peritonitis f&#250;ngica&#44; sin embargo&#44; es muy diversa e incluye a la mayor&#237;a de las especies de levaduras y de hongos filamentosos pat&#243;genos humanos&#44; as&#237; como a otras levaduras y hongos ambientales inusuales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Levaduras</span></p><p class="elsevierStylePara">Las levaduras est&#225;n ampliamente distribuidas en la naturaleza&#44; pues son organismos capaces de sobrevivir en condiciones ambientales extraordinarias&#46; De las aproximadamente 500 especies conocidas&#44; s&#243;lo unas 25 o 30 eran consideradas pat&#243;genas hasta hace unos a&#241;os&#44; pero en la actualidad este n&#250;mero se ha incrementado de forma notable&#46; En la tabla 2 se relacionan las levaduras implicadas en episodios de peritonitis en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las especies del g&#233;nero Candida son las de mayor incidencia en peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#44; responsables aproximadamente del 60-90&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;15&#44;19&#44;20&#44;23&#44;30&#44;31&#44;34</span>&#46; Candida albicans se ha considerado cl&#225;sicamente la especie predominante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; C&#46; parapsilosis&#44; un colonizador habitual de la piel con manifiesta capacidad de adherencia a materiales sint&#233;ticos&#44; se ha implicado en ocasiones en igual o mayor proporci&#243;n que C&#46; albicans<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;15&#44;19&#44;20&#44;23&#44; 30&#44;31&#44;34</span> y su presencia se ha considerado un factor de peor pron&#243;stico que conlleva la necesidad de realizar un tratamiento m&#225;s agresivo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;20&#44;39</span>&#46; Actualmente se puede afirmar que C&#46; parapsilosis es el pat&#243;geno m&#225;s habitual en peritonitis f&#250;ngica en pacientes en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de otras especies de Candida no est&#225; bien establecida porque en muchos casos no se identifica la especie y se menciona como Candida sp&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada el n&#250;mero de especies no-albicans ha ido en aumento y su participaci&#243;n se ha asociado con una mayor mortalidad&#44; ya que algunas de ellas presentan resistencia a los antif&#250;ngicos empleados usualmente en el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4-6&#44;8&#44;9&#44;13&#44;15&#44;19&#44;21&#44;23&#44;28&#44;30&#44;31&#44;34&#44;40-49</span>&#46; No hemos encontrado en la literatura ning&#250;n caso de infecci&#243;n por C&#46; krusei&#44; que presenta resistencia natural a fluconazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras levaduras productoras de peritonitis son excepcionales y s&#243;lo se han referido en contados episodios&#46; Del g&#233;nero Cryptococcus se han publicado algunos casos de infecci&#243;n peritoneal como manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n sist&#233;mica por C&#46; neoformans<span class="elsevierStyleSup">43&#44;50&#44;51</span> y un caso debido a C&#46; laurentii<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El g&#233;nero Trichosporon es un pat&#243;geno peritoneal m&#225;s constante&#44; bien la especie T&#46; beigelii<span class="elsevierStyleSup">31&#44;53-55</span>&#44; la &#250;nica reconocida hasta hace unos a&#241;os&#44; o bien algunas de las nuevas especies &#40;T&#46; inkin<span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#44; T&#46; cutaneum<span class="elsevierStyleSup">30&#44;59</span>&#44; T&#46; asahii<span class="elsevierStyleSup">30&#44;60</span>&#41;&#46; Del g&#233;nero Rhodotorula&#44; una levadura que raramente causa infecciones humanas&#44; se han comunicado casos de peritonitis por R&#46; mucilaginosa&#160; antes denominada rubra&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;30&#44;61-63</span>&#44; R&#46; glutinis<span class="elsevierStyleSup">64</span> y R&#46; pilimanae6&#46; Hemos encontrado tambi&#233;n casos aislados de infecci&#243;n peritoneal por Pichia ohmeri<span class="elsevierStyleSup">65</span> y Geotrichum sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; as&#237; como por Malassezia furfur<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; levadura lip&#243;fila productora de la pitiriasis versicolor&#44; y Malassezia pachydermatis<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; comensal del conducto auditivo externo de c&#225;nidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos hongos dim&#243;rficos&#44; con morfolog&#237;a levaduriforme y filamentosa&#44; se han descrito ocasionalmente en peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#58; Histoplasma capsulatum<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span> y Coccidioides immitis<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; ambos pat&#243;genos&#44; y Blastobrotys proliferans<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; nunca mencionado en infecciones humanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hongos filamentosos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hongos filamentosos o mohos&#44; como las levaduras&#44; se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza&#46; Se describen en un porcentaje muy bajo de peritonitis en comparaci&#243;n con las levaduras&#44; pero su participaci&#243;n est&#225; creciendo y en algunas series suponen hasta un 40&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El hecho de que estos hongos presenten mayor resistencia a los antif&#250;ngicos ha suscitado un especial inter&#233;s cl&#237;nico&#46; Los g&#233;neros y especies descritos son muy variados e incluyen hongos hialinos&#44; demati&#225;ceos y zigomicetos&#44; algunos de ellos relacionados con infecciones humanas y otros saprofitos que s&#243;lo excepcionalmente se han descrito en cl&#237;nica&#46; En la tabla 3 se relacionan los hongos filamentosos que se han implicado en peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el g&#233;nero Aspergillus es uno de los m&#225;s frecuentes en cl&#237;nica&#44; los casos de infecci&#243;n peritoneal no son muy numerosos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;22&#44;&#44;26&#44;34&#44;35&#44;64&#44;73-83</span>&#46; Penicillium se refiere en varias ocasiones&#44; pero sin concretar la especie<span class="elsevierStyleSup">26&#44;38&#44;84-87</span>&#46; Tambi&#233;n con cierta periodicidad se detectan episodios de peritonitis por Paecilomyces<span class="elsevierStyleSup">6&#44;88-94</span>&#46; Especial inter&#233;s presentan los g&#233;neros Acremonium y Fusarium&#44; por su resistencia a los antif&#250;ngicos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23&#44;26&#44;34&#44;90&#44;95-102</span>&#46; Las llamadas levaduras negras del g&#233;nero Exophiala tambi&#233;n se han implicado en casos de infecci&#243;n peritoneal<span class="elsevierStyleSup">94&#44;103-107</span>&#44; as&#237; como el g&#233;nero Curvularia&#44; raramente pat&#243;geno humano<span class="elsevierStyleSup">53&#44;108-111</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros hongos filamentosos son menos habituales en casos de peritonitis en pacientes sometidos a di&#225;lisis peritoneal&#46; Algunos son conocidos como pat&#243;genos oportunistas&#58; Alternaria<span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span>&#44; Bipolaris<span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span>&#44; Aureobasidium pullulans<span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span>&#44; Scedosporium apiospermum<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; Scopulariopsis sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#44; Cladosporium sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> y Madurella mycetomatis<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#59; otros se han documentado raramente como pat&#243;genos&#58; Trichoderma<span class="elsevierStyleSup">90&#44;120-122</span>&#44;&#160; Chaetomium globosum<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; Chrysonilia sitophila<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#44; Lecythophora mutabilis<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#44; Hormonema dematioides<span class="elsevierStyleSup">125</span> y Verticillium sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los zigomicetos son hongos inusuales como agentes de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#44; pero se asocian con un alto &#237;ndice de mortalidad&#44; debido a la falta de respuesta a los antif&#250;ngicos<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Se han comunicado casos de peritonitis por Rhizopus sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;127&#44;128</span>&#44; Mucor sp&#46;<span class="elsevierStyleSup">78&#44;129&#44;130</span> y Cuninghamella<span class="elsevierStyleSup">26&#44;131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; las peritonitis f&#250;ngicas son indistinguibles de las bacterianas&#44; compartiendo la sintomatolog&#237;a de dolor abdominal y&#44; menos frecuentemente&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; deterioro del estado general y efluente peritoneal turbio&#46; El diagn&#243;stico se realiza por an&#225;lisis bioqu&#237;mico del l&#237;quido peritoneal cuando se detecta un recuento de 100 o m&#225;s leucocitos por microlitro y&#44; al menos&#44; el 50&#37; de polimorfonucleares&#44; pero el an&#225;lisis microbiol&#243;gico es imprescindible para establecer la etiolog&#237;a f&#250;ngica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Hay que tener en cuenta que a veces el l&#237;quido puede ofrecer un recuento bajo si ha permanecido menos de 2 horas en la cavidad peritoneal&#59; el predominio de polimorfonucleares puede ser indicativo de infecci&#243;n en estos casos&#46; Como es rara la existencia de fungemia&#44; no suele haber leucocitosis sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede sospechar un episodio de peritonitis f&#250;ngica cuando acontecen episodios recurrentes de peritonitis bacteriana y se observa falta de respuesta a la antibioterapia&#46; Entre los datos anal&#237;ticos asociados con infecci&#243;n por hongos &#250;nicamente se han descrito como significativos la presencia de anemia y el descenso de la alb&#250;mina plasm&#225;tica por debajo de 3 g&#47;dl&#59; ocasionalmente se ha observado eosinofilia en el l&#237;quido de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;52&#44;71&#44;75&#44;77</span>&#46; La hipoalbuminemia podr&#237;a explicarse por el d&#233;ficit de ultrafiltraci&#243;n que acontece durante el episodio de peritonitis o por el incremento de la p&#233;rdida peritoneal de prote&#237;nas&#46; Este factor se ha relacionado con un peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque los factores pron&#243;sticos de la peritonitis f&#250;ngica tampoco est&#225;n bien definidos&#46; El mantenimiento del cat&#233;ter peritoneal y la presencia de &#237;leo y dolor abdominal parecen implicar una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO MICROBIOL&#211;GICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se fundamenta en la visualizaci&#243;n microsc&#243;pica o en el aislamiento en cultivo de hongos a partir del dializado peritoneal&#46; En general&#44; y especialmente en el caso de hongos ambientales&#44; es necesario demostrar su presencia en m&#225;s de una muestra para poder confirmar su participaci&#243;n como agente causal de peritonitis&#44; ya que es frecuente el aislamiento de estos hongos en los cultivos como contaminantes<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben enviar al laboratorio 50-100 ml de l&#237;quido peritoneal&#44; de los que 10 ml se inoculan en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio&#44; con incubaci&#243;n durante 7 d&#237;as a 35-37 &#186;C&#59; el resto se centrifuga a 3&#46;000 rpm durante 15 minutos&#46; A partir del sedimento se realiza la observaci&#243;n microsc&#243;pica directa en fresco y mediante tinci&#243;n&#46; Paralelamente se inocula la muestra en medios de cultivo generales y espec&#237;ficos para investigar bacterias y hongos&#46; En el caso de clara sospecha de peritonitis f&#250;ngica&#44; se puede a&#241;adir el medio de cultivo CHROMagar Candida&#44; de gran utilidad para la diferenciaci&#243;n de levaduras<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n microsc&#243;pica directa y la tinci&#243;n de Gram tienen una sensibilidad muy variable&#44; del 10-70&#37; seg&#250;n diferentes autores&#44; pero superior a la de las peritonitis bacterianas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;26</span>&#46; A pesar de su dudoso rendimiento&#44; resulta eficaz para la detecci&#243;n precoz de elementos f&#250;ngicos&#44; lo que posibilita considerar la retirada del cat&#233;ter peritoneal y el establecimiento de una terapia espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25</span>&#46; El cultivo microbiol&#243;gico tiene una sensibilidad pr&#243;xima al 100&#37; y permite identificar la especie del agente responsable del cuadro infeccioso&#46; Las levaduras se identifican por sus caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#44; bioqu&#237;micas y nutricionales&#44; esencialmente por el patr&#243;n de asimilaci&#243;n de compuestos de carbono&#44; utilizando sistemas comerciales como el denominado ID 32C &#40;bioM&#233;rieux&#44; Francia&#41; u otros<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los hongos filamentosos&#44; sin embargo&#44; se identifican de forma exclusiva por el tiempo de crecimiento&#44; las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la colonia &#40;tama&#241;o&#44; color&#44; textura&#44; bordes&#44; pigmento difusible&#41; y las caracter&#237;sticas microsc&#243;picas &#40;hifas&#44; fi&#225;lides&#44; conidi&#243;foro&#44; conidias&#41;&#46; Actualmente se dispone de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico serol&#243;gico&#44; como la detecci&#243;n del ant&#237;geno galactomanano de Aspergillus&#44; y de t&#233;cnicas moleculares de secuenciaci&#243;n de ADN para la identificaci&#243;n de levaduras y hongos filamentosos<span class="elsevierStyleSup">132&#44;133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de sensibilidad a antif&#250;ngicos en los hongos productores de peritonitis no se realiza de manera sistem&#225;tica&#44; sino s&#243;lo en aquellas especies de reconocida resistencia y en caso de fallo terap&#233;utico&#46; En la actualidad se reconoce la importancia de determinar la sensibilidad de algunas especies de levaduras frente a compuestos az&#243;licos frente a los que se ha constatado la aparici&#243;n de cepas resistentes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la peritonitis f&#250;ngica no est&#225; claramente establecido debido al escaso n&#250;mero de pacientes tratados en las series revisadas y al empleo de diferentes antif&#250;ngicos&#44; v&#237;as de administraci&#243;n&#44; dosis y duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Di&#225;lisis Peritoneal de 2005 y las de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2006 argumentan que&#44; adem&#225;s de la terapia antif&#250;ngica&#44; la retirada precoz del cat&#233;ter es fundamental para resolver el cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">25&#44;134</span>&#46; Se ha comprobado que en un gran n&#250;mero de episodios persisten los s&#237;ntomas hasta 72 horas despu&#233;s de administrar antif&#250;ngicos&#44; debido en parte a la capacidad de los hongos para formar biopel&#237;culas en la superficie de los cat&#233;teres&#44; lo que disminuye la penetraci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46; Se acepta&#44; pues&#44; que la retirada del cat&#233;ter es necesaria para erradicar la infecci&#243;n&#44; porque constituye un lugar primordial de colonizaci&#243;n microbiana&#44; pero el momento m&#225;s adecuado no se concreta&#46; Algunos autores indican la retirada del cat&#233;ter en las primeras 24 horas&#44; tras la administraci&#243;n de tratamiento antif&#250;ngico&#44; y otros incluso sin haber administrado tratamiento&#44; porque se ha constatado que el &#237;ndice de mortalidad aumenta si la retirada del cat&#233;ter se dilata m&#225;s de 24 horas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9&#44;13&#44;15&#44;18&#44;25&#44;26</span>&#46; La reinserci&#243;n de un nuevo cat&#233;ter peritoneal&#44; si procede&#44; debe efectuarse al menos 4-6 semanas despu&#233;s de la resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier protocolo debe incluir&#44; adem&#225;s de la retirada del cat&#233;ter&#44; la administraci&#243;n de antif&#250;ngicos por v&#237;a peritoneal&#44; oral o intravenosa&#46; Las opciones de tratamiento de la peritonitis f&#250;ngica han sido limitadas hasta la aparici&#243;n de las nuevas formulaciones de anfotericina B&#44; los triazoles de amplio espectro y las equinocandinas&#44; que ofrecen mayor seguridad y presentan un mejor perfil farmacocin&#233;tico&#46; En la actualidad&#44; entre los antif&#250;ngicos disponibles en el mercado existen polienos &#40;anfotericina B&#41;&#44; derivados az&#243;licos &#40;miconazol&#44; ketoconazol&#44; fluconazol&#44; itraconazol&#44; voriconazol&#44; posaconazol&#44; ravuconazol&#44; isavuconazol&#41;&#44; pirimidinas fluoradas &#40;fluorocitosina&#41; y equinocandinas &#40;caspofungina&#44; micafungina&#44; anidulafungina&#41;&#46; En casos aislados se ha usado terbinafina &#40;del grupo de las alilaminas&#41;&#44; un antif&#250;ngico activo frente a hongos dermatofitos&#44; C&#46; albicans y Malassezia<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluconazol ha sido considerado desde hace a&#241;os como el tratamiento de elecci&#243;n por su excelente penetraci&#243;n en el peritoneo&#44; su buena biodisponibilidad&#44; las escasas reacciones adversas que origina y la posibilidad de utilizaci&#243;n en pacientes de forma ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">135</span>&#46; Incluso se ha indicado que el tratamiento con fluconazol oral y la retirada del cat&#233;ter peritoneal ser&#237;an comparables en cuanto a eficacia a la asociaci&#243;n de fluconazol intraperitoneal y 5-fluorocitosina oral<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Se sabe que este antif&#250;ngico no es efectivo frente a muchos de los hongos filamentosos causantes de peritonitis&#44; especialmente Aspergillus y Fusarium&#46; Por otra parte&#44; en a&#241;os recientes se ha confirmado la aparici&#243;n de especies de Candida resistentes a fluconazol &#40;C&#46; krusei&#44; C&#46; ciferrii&#44; C&#46; norvegensis&#44; C&#46; glabrata&#44; C&#46; famata&#44; C&#46; lusitaniae&#44; C&#46; guilliermondii y C&#46; tropicalis&#41; y otras levaduras &#40;Trichosporon&#41;&#44; lo que indica la conveniencia de no emplear fluconazol en monoterapia en ciertos episodios de peritonitis y la necesidad de evaluar su eficacia en algunas especies de levaduras<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los nuevos triazoles&#44; especialmente voriconazol&#44; son de gran utilidad por v&#237;a oral e intravenosa en la peritonitis f&#250;ngica e incluso permiten mantener el cat&#233;ter peritoneal<span class="elsevierStyleSup">73&#44;136&#44;137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anfotericina B es un antif&#250;ngico con un espectro de acci&#243;n amplio&#59; s&#243;lo se ha detectado resistencia in vitro frente a un escaso n&#250;mero de especies de levaduras y hongos filamentosos&#44; por lo que ofrece cierta seguridad<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Uno de los problemas que presenta es que la administraci&#243;n intraperitoneal provoca irritaci&#243;n local y no permite alcanzar buenas concentraciones inhibitorias&#44; por lo que se usa la v&#237;a intravenosa<span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span>&#46; La formulaci&#243;n liposomal disminuye la toxicidad sin p&#233;rdida de la eficacia&#46; La resistencia primaria a anfotericina B ha emergido en paralelo con el incremento de infecciones causadas por ciertas levaduras &#40;Trichosporon beigelii&#44; C&#46; lusitaniae&#44; C&#46; guilliermondii&#41;&#44; hongos filamentosos hialinos &#40;Fusarium&#44; Scopulariosis&#44; Scedosporium&#41; y algunos hongos demati&#225;ceos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las equinocandinas tienen capacidad de actuar sobre las biopel&#237;culas&#44; lo que puede reforzar su indicaci&#243;n terap&#233;utica en el tratamiento de infecciones asociadas con cat&#233;teres&#46; Se administran mediante perfusi&#243;n intravenosa&#46; Caspofungina es la m&#225;s utilizada&#44; pero su an&#225;loga anidulafungina es de dos a cuatro veces m&#225;s activa in vitro&#46; El mayor inconveniente de las equinocandinas es que no se dispone de un m&#233;todo de referencia para valorar su actividad in vitro frente a levaduras y hongos filamentosos&#44; por lo que hay que ser prudentes al extrapolar los datos in vivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los antif&#250;ngicos empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual se incluyen&#58; fluconazol &#40;asociado o no a 5-fluorocitosina&#41;&#44; anfotericina B&#44; voriconazol y caspofungina&#44; bien en monoterapia o en cualquiera de las posibles asociaciones entre ellos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;28-30&#44;90</span>&#46; Aunque la monoterapia con fluconazol &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41; suele ser efectiva&#44; la terapia combinada o el uso de f&#225;rmacos m&#225;s potentes puede mejorar el pron&#243;stico y disminuir la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#44; por lo que se recomienda en situaciones de fracaso terap&#233;utico&#44; resistencia o intolerancia a otros antif&#250;ngicos y episodios cuya etiolog&#237;a corresponda a hongos filamentosos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#44;29&#44;56&#44;138</span>&#46; La terapia combinada con fluconazol permite reducir su dosis a 100 mg&#47;d&#237;a y acortar el tiempo de tratamiento&#44; que por lo general debe ser de un m&#237;nimo de 2 semanas hasta 4-6 semanas&#44; seg&#250;n los distintos autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha notificado la utilidad de la administraci&#243;n de tratamiento profil&#225;ctico oral con fluconazol &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; ketoconazol &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41; y nistatina &#40;enjuagues diarios&#41;&#44; para evitar la proliferaci&#243;n de hongos en aquellos pacientes con elevado riesgo de infecci&#243;n por antibioterapia prolongada&#44; peritonitis de repetici&#243;n o inmunodepresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;35&#44;139-142</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios no confirman la reducci&#243;n de los episodios de peritonitis f&#250;ngica empleando nistatina como profilaxis<span class="elsevierStyleSup">143-145</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han demostrado una disminuci&#243;n de la incidencia de peritonitis bacteriana con los nuevos avances en los sistemas de di&#225;lisis peritoneal&#44; el uso de soluciones m&#225;s biocompatibles &#40;carentes de productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; con bicarbonato o con bajas concentraciones de lactato&#41;<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#44; el mejor conocimiento de los factores de riesgo y el empleo de medidas de prevenci&#243;n&#44; pero no hay datos en relaci&#243;n con la infecci&#243;n f&#250;ngica&#46; Es posible que este hecho&#44; junto a la retirada precoz del cat&#233;ter peritoneal y el empleo de potentes antif&#250;ngicos&#44; contribuya decisivamente al descenso de episodios de peritonitis f&#250;ngica en di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;482&#95;es&#95;438&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_482_es_438_t1.jpg" alt="Factores de riesgo asociados con peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores de riesgo asociados con peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;484&#95;es&#95;438&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_484_es_438_t3.jpg" alt="Hongos filamentosos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Hongos filamentosos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;438&#95;108&#95;3513&#95;es&#95;438&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="438_108_3513_es_438_t2.jpg" alt="Levaduras y hongos dim&#243;rficos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Levaduras y hongos dim&#243;rficos responsables de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal</p>"
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