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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTOS DE LA BIOIMPEDANCIA VECTORIAL </span></p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la composici&#243;n corporal &#40;CC&#41;&#44; por su implicaci&#243;n biol&#243;gica&#44; es de capital importancia tanto en la salud como en la enfermedad&#44; y en las &#250;ltimas d&#233;cadas ha progresado permitiendo la cuantificaci&#243;n de los compartimentos corporales desde el modelo&#160; simple de dos compartimentos &#40;magro frente a grasa&#41;&#44; a los m&#225;s sofisticados multicompartimentales &#40;molecular&#44; cuantificaci&#243;n como nitr&#243;geno corporal&#44; potasio&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la CC se ve limitado al contenido de agua corporal&#44; masa magra&#44; masa grasa y masa &#243;sea mediante bioimpedancia el&#233;ctrica &#40;BIA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">dual energy X-ray absorptiometry </span>&#40;DEXA&#41;&#44; fundamentalmente porque otras tecnolog&#237;as son todav&#237;a&#160;o bien demasiado complejas y caras o bien inexactas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia vectorial &#40;BIA&#41;&#44; en sus distintas t&#233;cnicas&#44; Multifrecuencia &#40;BIA-MF&#41;&#44; espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; y vectorial &#40;BIVA&#41;&#44; tiene una enorme difusi&#243;n en la comunidad cient&#237;fica como herramienta diagn&#243;stica de los cambios de la CC&#46;&#160;Descrita y validada por Kushner en 1986<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sus grandes ventajas radican en que es una t&#233;cnica no invasiva&#44; econ&#243;micamente rentable&#44; validada y de f&#225;cil uso rutinario&#44; comparada con las t&#233;cnicas de referencia como densitometr&#237;a &#243;sea &#40;DEXA&#41; o utilizaci&#243;n de is&#243;topos<span class="elsevierStyleSup">3</span> como el deuterio o <span class="elsevierStyleSup">40</span>K&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fundamento de la BIVA se public&#243; en esta&#160;Revista en el a&#241;o 2002&#44; y establece la CC a trav&#233;s vectores gr&#225;ficos derivados de la resistencia-reactancia &#40;R&#47;Xc&#41;&#160;sin ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; Detecta cambios en la hidrataci&#243;n tisular menores de 500 ml y su error est&#225;ndar es del 2&#37;&#46; Se considera adecuada cuando el vector se sit&#250;a entre los percentiles 50 y 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Agencia Estatal de Evaluaci&#243;n Tecnol&#243;gica &#40;avalia-t&#41; evalu&#243; la BIVA&#44; y se consider&#243; como emergente&#44; consolidada&#44; sin impacto &#233;tico y una herramienta &#250;til en la evaluaci&#243;n de la CC de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres par&#225;metros de importancia cl&#237;nica derivados de la BIVA son el &#225;ngulo de fase &#40;AF&#41;&#44; el intercambio celular Na-K y la masa celular &#40;MC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El AF &#40;figura 2&#41;&#160;eval&#250;a la integridad de las membranas celulares y la relaci&#243;n entre el espacio extracelular e&#160;intracelular&#46; Por definici&#243;n&#44; el AF tiene una relaci&#243;n positiva con la reactancia &#40;AI&#41; y negativa con la resistencia &#40;AE&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Su valor es pron&#243;stico de supervivencia en diferentes patolog&#237;as como enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; card&#237;aca y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46; En este n&#250;mero&#44; Caravaca&#44; et al&#46; y Abad&#44; et al&#46; aportan una experiencia importante en enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; y en pacientes en di&#225;lisis poniendo de manifiesto la importancia del AF como par&#225;metro de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intercambio celular Na-K constituye un par&#225;metro emergente y de gran relevancia cl&#237;nica en la monitorizaci&#243;n de los estados inflamatorios&#46;&#160;Se correlaciona con par&#225;metros de inflamaci&#243;n&#44; de malnutrici&#243;n y de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basado en las propiedades bioel&#233;ctricas celulares en las que &#233;stas se comportan como verdaderos condensadores almacenando la electricidad a ambos lados de sus membranas&#44; el intercambio Na-K determina el grado de lesi&#243;n de la membrana celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MC eval&#250;a los componentes celulares implicados en los procesos bioqu&#237;micos y metabolismo energ&#233;tico&#46; El estado nutricional&#44; el nivel de actividad y los procesos patol&#243;gicos alteran la MC constituyendo un biomarcador &#250;til&#46; De ella deriva el potasio corporal total &#40;PCT&#41; &#40;mmol&#41; &#61; masas celular x 108&#44;6&#41; que corresponde al contenido total de K&#44; de importancia en la evaluaci&#243;n nutricional&#44; especialmente en la sarcopenia de los ancianos<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara">En 2010 se produjeron novedades importantes en el manejo de la ERC para retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular asociado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caravaca&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#160;evidencian claramente la utilidad de la BIS en las variaciones del estado de hidrataci&#243;n en pacientes con ERCA y establecen que el AF de 5&#44;3&#186; tiene valor pron&#243;stico de supervivencia junto con la&#160;relaci&#243;n entre la sobrecarga de volumen y la elevaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial y factores de riesgo cardiovascular&#46; Aportan un dato relevante en cuanto al papel del hiperaldosteronismo relacionando el aumento del AE con el &#237;ndice de excreci&#243;n Na&#47;K urinario bajo&#46; Establecen la relaci&#243;n entre hidrataci&#243;n&#44; nutrici&#243;n e inflamaci&#243;n&#44; y nos ayudan a tomar decisiones sobre el uso de f&#225;rmacos y medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos cardiovasculares y los cambios en la CC se manifiestan en los estadios iniciales de la ERC&#44; aumentando el AT a expensas del AE con descenso del AF&#44; asociado a una remodelaci&#243;n card&#237;aca e hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El AF disminuye en un 22&#37; respecto a los controles y&#44; especialmente&#44; sufren estos cambios los pacientes diab&#233;ticos&#44; evidenciando un cierto grado de exceso de volumen manifestado por el aumento del AT&#44; AE y disminuci&#243;n de la MC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias de la CC entre ambos sexos&#44; independientemente de las funciones fisiol&#243;gicas y culturales&#44; se deben a la diferente alimentaci&#243;n&#44; con nutrientes con actividad estrog&#233;nica&#44; que aportan una perspectiva diferente a los riesgos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mantener la masa muscular es clave en la prevenci&#243;n de la malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Junto con antropometr&#237;a&#44; la BIVA valora la masa muscular una vez que el estado de hidrataci&#243;n se haya normalizado&#46; Asociada a la dinamometr&#237;a permite una estimaci&#243;n de la fuerza muscular y de la masa muscular&#46; Por cada 0&#44;5 kg de fuerza aumenta 1 Ohm&#47;m la reactancia&#47;altura &#40;m&#41; y cada descenso de 1&#160;Ohm&#47;m de la resistencia&#47;altura &#40;m&#41; disminuye 0&#44;063 kg de fuerza<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En nuestra unidad estudiamos a 519 pacientes en estadios 2-5 seguidos con BIVA y dinamometr&#237;a observando que tanto la fuerza del brazo dominante como del no dominante presenta una correlaci&#243;n significativa negativa con edad &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; Na-K intercambiable &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;p &#60;0&#44;040&#41;&#44;&#160;y positiva con porcentaje magro &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; porcentaje de m&#250;sculo &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; AF &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; prealb&#250;mina &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; nPNA &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; alb&#250;mina&#47;creatinina urinaria &#40;p &#60;0&#44;021&#41; y testosterona &#40;p &#60;0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En nuestra poblaci&#243;n por cada kg de fuerza var&#237;a el m&#250;sculo en 0&#44;659 kg o un 4&#44;4&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; los par&#225;metros de la BIVA se correlacionan con los marcadores s&#233;ricos de nutrici&#243;n e inflamaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n del filtrado glomerular con MDRD y CKD-EPI no tiene en cuenta la CC&#46; Sin embargo&#44; tanto la masa muscular como la MC influyen en el filtrado glomerular&#46; Bas&#225;ndonos en los estudios de validaci&#243;n realizados por Donadio utilizando la MC&#44; evaluamos a 353 pacientes con ERC estadios 1-5 y encontramos una significativa correlaci&#243;n con los m&#233;todos actuales&#59; se abre una metodolog&#237;a nueva en la evaluaci&#243;n del filtrado glomerular&#44; aunque hacen falta m&#225;s estudios<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sobrepeso y la&#160;obesidad constituyen un importante problema de salud&#44; y se asocia tanto al desarrollo de ERC como a la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; al desarrollo de diabetes y a los eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; como indicador de sobrepeso&#47;obesidad est&#225; cuestionado por su fuente de error e inexactitud y la BIVA tiene un papel relevante por su fiabilidad&#46; Ha demostrado una especificidad del 86&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 98&#37; y un valor predictivo negativo del 20&#37;&#46; El error de la t&#233;cnica con adiposidad elevada es del 9&#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CC var&#237;a con la edad y el g&#233;nero a lo largo de la vida&#46; Se ha observado mediante BIVA que&#44; superando los 50 a&#241;os&#44; en ambos sexos se producen cambios de la CC consistentes en aumento del porcentaje de grasa&#44; disminuci&#243;n de la masa muscular&#44; aumento del AT&#44; AE y disminuci&#243;n del AF&#44; MC&#44; AI&#160;y metabolismo basal&#44; probablemente en relaci&#243;n con los h&#225;bitos de vida&#44; entre los que el sedentarismo y la alimentaci&#243;n tienen un papel relevante<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto es importante a la hora de valorar los cambios producidos por el envejecimiento en nuestros pacientes en los que su CC no puede ser comparada con la de poblaciones m&#225;s j&#243;venes y que supone un importante reto en su manejo&#44; debido a que la sarcopenia constituye el principal cambio corporal de la poblaci&#243;n anciana sana&#44; que en la actualidad es objeto de estudio<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">La sarcopenia en ancianos se traduce en cambios de la CC detectados mediante BIVA con MC&#44; PCT y AF disminuidos&#46; El AF ha resultado ser tambi&#233;n un marcador de mortalidad en pacientes ancianos hospitalizados&#59; pacientes con AF de 4&#44;3 &#177; 1&#44;1&#186; presentan una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL BIVA EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> produce cambios importantes en la CC&#44; en poco tiempo&#44; y donde la BIVA m&#225;s se ha utilizado para establecer la CC adecuada y controlar los factores de morbimortalidad&#44; como son la malnutrici&#243;n&#44; la inflamaci&#243;n y el riesgo cardiovascular&#46; Se ha consolidado en los &#250;ltimos a&#241;os como herramienta de ayuda en la toma de decisiones tanto en pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; como di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; La BIVA ha hecho evolucionar el concepto de &#171;peso seco&#187; hacia una situaci&#243;n m&#225;s fisiol&#243;gica y menos arbitraria como peso adecuado o &#171;CC adecuada&#187;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluando el volumen extracelular&#44; la BIVA permite prevenir los eventos cardiovasculares y la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual&#46; En cualquiera de sus modalidades&#44; la di&#225;lisis controla el volumen a expensas del AE&#44; y mantener los pacientes en un estado euvol&#233;mico es un reto para los nefr&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La individualizaci&#243;n de la ultrafiltraci&#243;n dentro del concepto de individualizaci&#243;n de la prescripci&#243;n de di&#225;lisis y el uso del AT como par&#225;metro que debe incluirse en la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis hace que las prescripciones sean m&#225;s eficientes y efectivas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>forma parte del Kt&#47;V&#46; Comparada con diferentes f&#233;rmulas antropom&#233;tricas &#40;Watson&#44; Hume&#44; Randall&#44; Tzamaloucas y Chertow&#41; y con el modelo cin&#233;tico de la urea&#44; el AT estimada mediante BIVA result&#243; ser m&#225;s exacto<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la CC de las dos t&#233;cnicas dial&#237;ticas demuestra que los pacientes en DP presentan significativamente un mayor porcentaje de AT en comparaci&#243;n con los pacientes en HD&#46; La proporci&#243;n de hipertensos volumen-dependientes es mayor en los pacientes en DP&#44; pero no significativamente<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Usando el &#237;ndice AE&#47;AT&#44; recientemente se sugiri&#243; que la CC era similar en los pacientes en DP y en HD predi&#225;lisis&#46; Los niveles de p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular &#40;PNA&#41; fueron similares en DP y en HD posdi&#225;lisis&#44; a pesar de haber mejorado su &#237;ndice AE&#47;AT&#44; lo que sugiere que la compartimentalizaci&#243;n del&#160;volumen era diferente en las distintas t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Con la introducci&#243;n de la icodextrina y la expansi&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal ambulatoria &#40;DPA&#41;&#44; especialmente en los altos transportadores&#44; se encontr&#243; que el estado de hidrataci&#243;n no es diferente entre ambas modalidades&#44; estimando que un 25&#37; de los pacientes en DP y en HD presentan un exceso de volumen&#46; La BIVA ha demostrado ser &#250;til en el establecimiento del estado de hidrataci&#243;n adecuado en DPCA y en HD&#46; Los vectores de los pacientes con edema son cortos y se desplazan por debajo del percentil 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La malnutrici&#243;n es altamente prevalente tanto en DP como HD&#44; con cifras similares en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque alg&#250;n estudio se ha rese&#241;ado una mayor prevalencia en DP&#44; que se estima en un 34&#37;&#44; y las anomal&#237;as del estado nutricional han sido referenciadas con diferentes m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que inician di&#225;lisis muestran una mejor&#237;a del estado nutricional en los primeros seis meses y&#44; aun as&#237;&#44; el 40&#37; presentan malnutrici&#243;n&#46; El nivel s&#233;rico de alb&#250;mina es considerado como indicador de mortalidad&#44; y los pacientes con niveles &#60;3&#44;5 g&#47;l tienen el doble de mortalidad&#160;si se comparan con los de &#62;4 g&#47;l<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La hipoalbuminemia&#160;se ha asociado con estados de hidrataci&#243;n&#44;&#160;tanto en pacientes en HD como en DP&#44; y con factores com&#243;rbidos&#44; medidos con BIVA<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; La prealb&#250;mina tiene valor predictivo similar al de la alb&#250;mina y no se ve afectada por el estado de hidrataci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La BIVA posee una excelente correlaci&#243;n con alb&#250;mina&#44; nPNA y Kt&#47;V&#160; en HD y en DP&#44; siendo el AF y la MC los marcadores pron&#243;sticos de supervivencia<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; Abad&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> aportan una nueva e interesante experiencia con resultados controvertidos respecto a los de otros autores<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> con BIA-MF&#59; han hallado un AF de 8&#186; como pron&#243;stico de la supervivencia tanto en HD como en DP&#44; evidenciando estos &#250;ltimos pacientes un mejor estado nutricional&#46; Los autores encuentran una relaci&#243;n significativa positiva entre el AF con la ganancia de peso interdi&#225;lisis&#44; AE y AI&#44; lo que sugiere que la CC de los pacientes se corresponde con vectores largos por encima del percentil 75&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inflamaci&#243;n modifica la CC&#44; disminuye la masa muscular&#44;&#160;y aumenta el AE y el intercambio Na-K&#44; cambios que se observan en ambas t&#233;cnicas determinados mediante BIVA&#44; comparadas con voluntarios sanos<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de malnutrici&#243;n puede redefinirse incluyendo par&#225;metros de la BIVA como el AF&#44; PCT o MC&#44; junto con los marcadores bioqu&#237;micos&#44; lo que permite discriminar malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n del estado de sobrecarga de volumen por otra causa<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad confiere un riesgo de mortalidad en la poblaci&#243;n en general&#59; los estudios observacionales en pacientes en di&#225;lisis demostraron lo contrario<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; El tejido adiposo es un &#243;rgano complejo con funciones m&#225;s all&#225; del dep&#243;sito energ&#233;tico&#46; Los investigadores han demostrado que el efecto protector del alto IMC lo confiere la cantidad de m&#250;sculo&#44; no el tejido adiposo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Recientemente&#44; los mismos autores refieren la importancia en distinguir entre los dos componentes&#59; mediante BIVA los que tienen mayor proporci&#243;n de m&#250;sculo evidencian mayor MC&#44; AF&#44; AI y metabolismo basal que en los que el tejido graso es superior al 35&#37;&#46; Estas variaciones van unidas a un aumento de la ingesta energ&#233;tica y a una disminuci&#243;n de la ingesta proteica y&#44; con ello&#44; a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El propio procedimiento dial&#237;tico tiene efectos metab&#243;licos importantes&#46; La HD lo hace mediante el aumento del catabolismo proteico que incluye la p&#233;rdida de amino&#225;cidos en el l&#237;quido de di&#225;lisis y por la prote&#243;lisis inducida por las citoquinas activadas por las membranas y l&#237;quidos de di&#225;lisis no ultrapuros&#46; Esto tiene como resultado el aumento del gasto energ&#233;tico en un 10&#37; y en un 133&#37; de la prote&#243;lisis de las prote&#237;nas musculares&#46; El sustrato de oxidaci&#243;n se ve alterado con disminuci&#243;n de los hidratos de crbono y aceleraci&#243;n de la oxidaci&#243;n de los l&#237;pidos y de los amino&#225;cidos<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP ejerce sus efectos catab&#243;licos proteicos debido a las p&#233;rdidas de prote&#237;nas y amino&#225;cidos a trav&#233;s del efluente peritoneal&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en HD tienen un nPNA mayor los d&#237;as que son sometidos a di&#225;lisis&#46;&#160;Al ser el m&#250;sculo la fuente energ&#233;tica del organismo&#44; su integridad debe ser un objetivo y&#44; por tanto&#44; su evaluaci&#243;n sistem&#225;tica&#44; as&#237; como el metabolismo basal&#44; permitir&#225;n&#160; prevenir al desgaste proteico-cal&#243;rico<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Medidas preventivas&#44; como la administraci&#243;n de suplementos orales nutricionales y&#47;o nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis&#44; est&#225;n siendo utilizadas con diferentes resultados<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el tiempo y&#160;la frecuencia de la HD influyen en la CC&#46; Los pacientes con sesiones de ocho horas evidencian un aumento de la reactancia y de AF&#44; que se atribuye a los cambios en los fluidos corporales que con &#237;ndices de ultrafiltraci&#243;n horaria m&#225;s baja son menos intensos y m&#225;s progresivos&#44; lo que permite un relleno vascular m&#225;s eficiente<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal constituye el tratamiento de elecci&#243;n en los pacientes con ERC subsidiarios de recibirlo&#44; y son escasas las publicaciones que analicen la CC<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes no alcanzan la funci&#243;n de los dos ri&#241;ones nativos y en un alto porcentaje la funci&#243;n renal va declinando lenta y progresivamente hacia la ERCA&#46; Es reciente la gu&#237;a de manejo nutricional de los pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad tambi&#233;n afecta a los pacientes sometidos a trasplante &#40;previamente obesos y no obesos&#41;&#44;&#160;es frecuente y multifactorial &#40;ausencia de actividad f&#237;sica&#44; predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; correcci&#243;n de la uremia&#44; edad&#44; g&#233;nero y raza&#41; y se asocia con importantes complicaciones como hipertensi&#243;n&#44; diabetes tipo 2&#44; enfermedad coronaria y dislipemia&#44; que incrementan la morbimortalidad postrasplante<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Contrariamente a lo descrito en los pacientes en di&#225;lisis&#44; un alto IMC se asocia directamente con hospitalizaciones y alta mortalidad&#44; lo que parece indicar que la recuperaci&#243;n o la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal tienen una influencia diferente sobre c&#243;mo el tejido adiposo ejerce sus efectos metab&#243;licos<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la CC mediante BIVA est&#225; despertando un inter&#233;s creciente por la importancia en la selecci&#243;n de los candidatos&#44; evoluci&#243;n y manejo de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La malnutrici&#243;n-inflamaci&#243;n se asocia con la progresiva p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto&#44; la respuesta inmune frente al injerto y los episodios de rechazo&#46; Este s&#237;ndrome ha sido recientemente protocolizado con un sistema de evaluaci&#243;n validado de forma similar&#160; al de los pacientes con&#160;ERC y di&#225;lisis&#44; ya que produce cambios en la CC&#44; especialmente p&#233;rdida de masa muscular<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Comparada la CC de los pacientes sometidos a trasplante mediante BIVA con la de la poblaci&#243;n sana de referencia&#44; los pacientes sin deterioro inicial de la funci&#243;n renal &#40;un mes despu&#233;s del trasplante&#41; muestran una composici&#243;n similar a la de la poblaci&#243;n de referencia&#44; mientras que los que se encuentran en estadios iniciales de ERC &#40;&#60;75 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; evidenciaron cambios de la CC con aumento del AE&#44; disminuci&#243;n del AI&#44; menor AF e incremento del Na-K intercambiable&#44; hallazgos similares a los observados en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El g&#233;nero presenta diferencias&#44; especialmente en el pretrasplante&#44; e influye en la evoluci&#243;n en los tres primeros meses posteriores al mismo&#46; La CC pretrasplante de los hombres sometidos a trasplante&#44; en comparaci&#243;n con la de controles sanos&#44; present&#243;&#160;resistencia&#44; reactancia&#44; MC m&#225;s elevados y menor AE&#44; lo que concuerda con una situaci&#243;n de depleci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a los tres meses del trasplante su &#250;nica diferencia es un mayor AE y AT respecto a los controles&#46; No hay diferencia en el grupo de las mujeres sometidas a trasplante<span class="elsevierStyleSup">72 </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos disponibles&#44; el an&#225;lisis de&#160; la CC en los pacientes trasplantados&#44; la estratificaci&#243;n de los riesgos y la potenciaci&#243;n de la salud son retos en los datos de la BIVA pueden ser &#250;tiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA Y S&#205;NDROME CARDIORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; cr&#243;nica &#40;ICC&#41; sintom&#225;tica afecta a un 2&#37; de las personas mayores de 45 a&#241;os&#44; es la causa m&#225;s importante de hospitalizaci&#243;n en las personas mayores de 65 a&#241;os y constituye un problema de salud p&#250;blica&#46; La presencia de enfermedad renal en pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n normal o baja es com&#250;n&#44; as&#237; como en pacientes con o sin sintomatolog&#237;a&#46; La alteraci&#243;n renal desempe&#241;a un importante papel en la progresi&#243;n de la enfermedad card&#237;aca y constituye un factor de riesgo independiente de morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; La relaci&#243;n entre el coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n ha sido recientemente redefinida como s&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;&#160; Aunque su mecanismo no es bien conocido&#44; se sabe que el deterioro de la funci&#243;n card&#237;aca causa un descenso de la perfusi&#243;n tisular renal&#44; lo que explica algunos de los aspectos implicados en el SCR<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ICC se caracteriza por una sobrecarga de volumen de forma c&#237;clica &#40;pulmonar y perif&#233;rica&#41; y su eliminaci&#243;n &#40;diur&#233;ticos&#44; ultrafiltraci&#243;n&#41;&#46; A pesar de la buena respuesta&#44; la alta tasa de reingresos indica que probablemente&#160;los criterios de alta se correlacionan pobremente con la estabilizaci&#243;n cl&#237;nica&#46; El uso de la BIVA para evaluar el fallo card&#237;aco ha sido examinado en el contexto de la medici&#243;n del estr&#233;s mioc&#225;rdico<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Combinando BIVA y BNP&#44; en 292 pacientes disneicos&#44; el 58&#44;2&#37; presentaban descompensaci&#243;n card&#237;aca aguda&#44; mostrando valores significativamente m&#225;s altos de BNP y vectores cortos en BIVA con valores predictores aislados o asociados a BNP&#44; respecto a los que no manifestaban fallo card&#237;aco agudo&#44; con lo que la combinaci&#243;n de BIVA y BNP result&#243; &#250;til en el manejo de estos pacientes&#46; La combinaci&#243;n de BIVA y Pro-BNP discrimina la disnea de origen card&#237;aco de la que no lo es&#44; y mejora la rapidez y la exactitud del diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento ambulatorio de pacientes cardi&#243;patas puede beneficiarse del uso de la BIVA con el objetivo de monitorizar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; consigui&#233;ndose una reducci&#243;n del 35&#37; de los reingresos y de los costes de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">14&#44;78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alternativas terap&#233;uticas con DP o HD en el SCR&#44; con el objetivo de mantener la estabilidad hemodin&#225;mica y un buen control del volumen y del estado nutricional&#44; abren una puerta al uso de la BIVA para evaluar la CC junto con los marcadores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EL&#160; ENFERMO CR&#205;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuantificar exactamente los fluidos corporales en el enfermo cr&#237;tico ni es pr&#225;ctico ni es posible&#46; La presi&#243;n venosa central se utiliza para monitorizar la infusi&#243;n de soluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La BIVA demostr&#243; ser &#250;til comparada con la presi&#243;n venosa central&#46; Ambos componentes del vector se correlacionaron inversamente con los valores de la presi&#243;n venosa central&#46; El aumento de la presi&#243;n venosa central correspondi&#243; con vector corto y&#160;desplazado hacia la parte baja de la elipse&#44; por debajo del percentil 75&#37;&#46; Las situaciones de depleci&#243;n se asociaron con vectores largos&#44; por encima del percentil 75&#37;&#46; Combinando los par&#225;metros de hidrataci&#243;n tisular y la BIVA&#44; el aporte de fluidos en los pacientes cr&#237;ticos es m&#225;s exacto&#44; en especial con presi&#243;n venosa central baja<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; En los pacientes quir&#250;rgicos permite la monitorizaci&#243;n durante la anestesia&#44; facilitando&#160;la fluidoterapia y el soporte nutricional<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el fallo multiorg&#225;nico&#44; con terapia sustitutiva continua&#44; la monitorizaci&#243;n del estado nutricional y de hidrataci&#243;n&#44; especialmente del espacio extracelular&#44; la BIVA en combinaci&#243;n con los marcadores s&#233;ricos&#160;permite un manejo adecuado de la CC<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; En el cuadro s&#233;ptico tratado con drotrecogin alfa &#40;Xigris<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; el intercambio Na-K y el AF constituyen los&#160;par&#225;metros&#160;predictores de evoluci&#243;n en las primeras 24 horas&#46; En varias series&#44; en las que incluyeron m&#225;s de 30 pacientes con sepsis&#44;&#160;el AF &#62;4&#186; al ingreso se correlacion&#243; significativamente con la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;&#160; Esta patolog&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; se asocia con una p&#233;rdida del 15-20&#37; de prote&#237;nas y potasio provenientes del m&#250;sculo&#44; disminuyendo el AI&#44; PCT&#44; y aumentando el AT y el AE&#46; La BIVA permite detectar de forma precoz estos cambios y facilitar el soporte nutricional necesario al objeto de preservar el m&#250;sculo<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; La masa magra&#44; compartimento de la actividad metab&#243;lica&#44; funciona como un reservorio de amino&#225;cidos durante la respuesta al estr&#233;s&#46;&#160;La p&#233;rdida de MC se correlaciona con alteraciones de las funciones fisiol&#243;gicas y con la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; La monitorizaci&#243;n de la MC es m&#225;s precisa que la masa magra&#44; debido a que esta &#250;ltima incluye el AE&#44; que es fluctuante&#44; especialmente en los sometidos a terapias continuas&#44; mientras que la primera incluye s&#243;lo el AI&#46; En consecuencia&#44; la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la CC es de importancia cl&#237;nica en el enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EMBARAZO DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">Un reto importante es el an&#225;lisis de los cambios de la CC en situaciones fisiol&#243;gicas como es el ciclo menstrual&#46; Las fluctuaciones importantes del peso y de la CC durante el ciclo menstrual han sido objeto de dos estudios con BIVA en mujeres que no tomaban anticonceptivos orales&#46; Se evidenciaron variaciones en la CC en el per&#237;odo premenstrual de hasta dos litros en el AT<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;&#160; Existe la sincron&#237;a menstrual entre aquellas mujeres que conviven en lugares de trabajo o en colegios&#44; consistente en la normalizaci&#243;n de los ciclos y su aparici&#243;n simultanea<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el embarazo&#44; la CC sufre cambios de adaptaci&#243;n y el aumento del peso&#160;es el m&#225;s evidente&#46;&#160;La CC resultante del aumento de peso no ha sido del todo aclarada&#44; lo que justifica su estudio mediante la BIVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El embarazo&#160;produce un incremento del AT a expensas del AE&#44; especialmente en los dos &#250;ltimos trimestres&#46; El AI aumenta alcanzando el m&#225;ximo porcentaje al final del tercer trimestre&#46; Tales alteraciones pueden ser explicadas por la retenci&#243;n de agua en algunos tejidos como mama y pelvis&#44; con el objetivo de facilitar el trabajo del parto y el puerperio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n de la CC durante el embarazo aporta informaci&#243;n relevante sobre la calidad de la adaptaci&#243;n maternal a la situaci&#243;n fisiol&#243;gica&#46; El agua corporal se relaciona con el volumen plasm&#225;tico y la BIVA nos aporta de forma directa las variaciones de la CC en sucesivas etapas &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; permite detectar el aumento del AT y su distribuci&#243;n antes de que se evidencie cl&#237;nicamente&#46; El aumento tanto del AI&#160;como del AE se evidencia en mujeres que desarrollan hipertensi&#243;n gestacional&#44; aunque no es concluyente<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos estudios en los que se haya empleado la BIVA en la preeclampsia&#44; una causa importante de mortalidad materna&#46; Hemos seguido a 10 embarazadas con riesgo de preeclampsia&#44; bien porque la hayan desarrollado en embarazos anteriores o&#160;bien por presentar hipertensi&#243;n antes del embarazo&#44; observando que una vez controlada la tensi&#243;n arterial se producen cambios en la CC similares a los descritos por otros autores&#44; disminuyendo la resistencia y reactancia&#46; A&#160; partir del sexto mes de gestaci&#243;n la CC&#160;se acerca a la CC basal con tensi&#243;n arterial y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina urinaria normales &#40;Cigarr&#225;n&#44; datos no publicados&#44; figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de Sao Paulo&#44; analizado la evoluci&#243;n de la CC mediante BIVA en 23 embarazos con preeclampsia frente a 22 embarazos sin patolog&#237;a&#44; observ&#243; un aumento del volumen del AT&#44; del AI y un incremento del &#237;ndice de resistencia &#40;talla<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;cm&#41;&#47;resistencia Ohm&#41; en el grupo de pacientes con preeclampsia&#46; Los autores atribuyen estos cambios a la retenci&#243;n hidrosalina debida a la vasoconstricci&#243;n generalizada&#44; al incremento de la permeabilidad capilar y a la disminuci&#243;n de la excreci&#243;n de sodio<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La BIVA eval&#250;a variaciones de la CC en el ciclo menstrual&#44; embarazo normal y de riesgo&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La BIVA constituye una herramienta de gran valor cl&#237;nico por su inocuidad&#44; f&#225;cil uso&#44; bajo coste y exactitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La monitorizaci&#243;n de la composici&#243;n corporal en ERC&#44; di&#225;lisis y trasplante permite evaluar cambios en el estado de nutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n y riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los par&#225;metros derivados de la BIVA han demostrado su validez en la predicci&#243;n de mortalidad&#59; el m&#225;s relevante es el AF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El concepto &#171;peso seco&#187; cambia a composici&#243;n corporal adecuada o euvol&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Se abren l&#237;neas futuras de aplicaci&#243;n de la BIVA en situaciones poco conocidas como la insuficiencia card&#237;aca&#44; el s&#237;ndrome cardiorrenal&#44; el enfermo cr&#237;tico y el embarazo de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11108&#95;108&#95;20189&#95;es&#95;11108&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11108_108_20189_es_11108_f2.jpg" alt="Relaci&#243;n entre resistencia &#40;R&#41;&#44; reactancia &#40;Xc&#41; y &#225;ngulo de fase &#40;0&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Relaci&#243;n entre resistencia &#40;R&#41;&#44; reactancia &#40;Xc&#41; y &#225;ngulo de fase &#40;0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11108&#95;108&#95;20191&#95;es&#95;11108&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11108_108_20191_es_11108_f3.jpg" alt="Monitorizaci&#243;n de la composici&#243;n corporal en embarazo de riesgo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Monitorizaci&#243;n de la composici&#243;n corporal en embarazo de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11108&#95;108&#95;21529&#95;es&#95;11108&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11108_108_21529_es_11108_f1.jpg" alt="Nomograma de composici&#243;n corporal normal entre percentiles 50 y 75&#37;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Nomograma de composici&#243;n corporal normal entre percentiles 50 y 75&#37;&#46;</p>"
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Vol. 31. Núm. 6.noviembre 2011
Páginas 0-764
Vol. 31. Núm. 6.noviembre 2011
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Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial (BIVA) en nefrología
Future uses of vectorial bioimpedance (BIVA) in nephrology
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20093
S.. Cigarrán Guldrísa
a Servicio de Nefrología, Hospital da Costa, Burela, Lugo,
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FUNDAMENTOS DE LA BIOIMPEDANCIA VECTORIAL

El conocimiento de la composición corporal (CC), por su implicación biológica, es de capital importancia tanto en la salud como en la enfermedad, y en las últimas décadas ha progresado permitiendo la cuantificación de los compartimentos corporales desde el modelo  simple de dos compartimentos (magro frente a grasa), a los más sofisticados multicompartimentales (molecular, cuantificación como nitrógeno corporal, potasio, calcio, fósforo, etc.).

El análisis de la CC se ve limitado al contenido de agua corporal, masa magra, masa grasa y masa ósea mediante bioimpedancia eléctrica (BIA) y dual energy X-ray absorptiometry (DEXA), fundamentalmente porque otras tecnologías son todavía o bien demasiado complejas y caras o bien inexactas1.

La bioimpedancia vectorial (BIA), en sus distintas técnicas, Multifrecuencia (BIA-MF), espectroscópica (BIS) y vectorial (BIVA), tiene una enorme difusión en la comunidad científica como herramienta diagnóstica de los cambios de la CC. Descrita y validada por Kushner en 19862, sus grandes ventajas radican en que es una técnica no invasiva, económicamente rentable, validada y de fácil uso rutinario, comparada con las técnicas de referencia como densitometría ósea (DEXA) o utilización de isótopos3 como el deuterio o 40K.

El fundamento de la BIVA se publicó en esta Revista en el año 2002, y establece la CC a través vectores gráficos derivados de la resistencia-reactancia (R/Xc) sin ecuaciones4-7. Detecta cambios en la hidratación tisular menores de 500 ml y su error estándar es del 2%. Se considera adecuada cuando el vector se sitúa entre los percentiles 50 y 75%5 (figura 1).

La Agencia Estatal de Evaluación Tecnológica (avalia-t) evaluó la BIVA, y se consideró como emergente, consolidada, sin impacto ético y una herramienta útil en la evaluación de la CC de los pacientes con enfermedad renal crónica8.

Los tres parámetros de importancia clínica derivados de la BIVA son el ángulo de fase (AF), el intercambio celular Na-K y la masa celular (MC).

El AF (figura 2) evalúa la integridad de las membranas celulares y la relación entre el espacio extracelular e intracelular. Por definición, el AF tiene una relación positiva con la reactancia (AI) y negativa con la resistencia (AE)9. Su valor es pronóstico de supervivencia en diferentes patologías como enfermedad renal crónica (ERC), cardíaca y cáncer10-13. En este número, Caravaca, et al. y Abad, et al. aportan una experiencia importante en enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y en pacientes en diálisis poniendo de manifiesto la importancia del AF como parámetro de supervivencia14,15.

El intercambio celular Na-K constituye un parámetro emergente y de gran relevancia clínica en la monitorización de los estados inflamatorios. Se correlaciona con parámetros de inflamación, de malnutrición y de riesgo cardiovascular16,17.

Basado en las propiedades bioeléctricas celulares en las que éstas se comportan como verdaderos condensadores almacenando la electricidad a ambos lados de sus membranas, el intercambio Na-K determina el grado de lesión de la membrana celular.

La MC evalúa los componentes celulares implicados en los procesos bioquímicos y metabolismo energético. El estado nutricional, el nivel de actividad y los procesos patológicos alteran la MC constituyendo un biomarcador útil. De ella deriva el potasio corporal total (PCT) (mmol) = masas celular x 108,6) que corresponde al contenido total de K, de importancia en la evaluación nutricional, especialmente en la sarcopenia de los ancianos18-20.

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

En 2010 se produjeron novedades importantes en el manejo de la ERC para retrasar la progresión de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular asociado21.

Caravaca, et al.14 evidencian claramente la utilidad de la BIS en las variaciones del estado de hidratación en pacientes con ERCA y establecen que el AF de 5,3º tiene valor pronóstico de supervivencia junto con la relación entre la sobrecarga de volumen y la elevación de la tensión arterial y factores de riesgo cardiovascular. Aportan un dato relevante en cuanto al papel del hiperaldosteronismo relacionando el aumento del AE con el índice de excreción Na/K urinario bajo. Establecen la relación entre hidratación, nutrición e inflamación, y nos ayudan a tomar decisiones sobre el uso de fármacos y medidas no farmacológicas.

Los efectos cardiovasculares y los cambios en la CC se manifiestan en los estadios iniciales de la ERC, aumentando el AT a expensas del AE con descenso del AF, asociado a una remodelación cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo22. El AF disminuye en un 22% respecto a los controles y, especialmente, sufren estos cambios los pacientes diabéticos, evidenciando un cierto grado de exceso de volumen manifestado por el aumento del AT, AE y disminución de la MC23.  

Las diferencias de la CC entre ambos sexos, independientemente de las funciones fisiológicas y culturales, se deben a la diferente alimentación, con nutrientes con actividad estrogénica, que aportan una perspectiva diferente a los riesgos cardiovasculares24.

Mantener la masa muscular es clave en la prevención de la malnutrición25. Junto con antropometría, la BIVA valora la masa muscular una vez que el estado de hidratación se haya normalizado. Asociada a la dinamometría permite una estimación de la fuerza muscular y de la masa muscular. Por cada 0,5 kg de fuerza aumenta 1 Ohm/m la reactancia/altura (m) y cada descenso de 1 Ohm/m de la resistencia/altura (m) disminuye 0,063 kg de fuerza26. En nuestra unidad estudiamos a 519 pacientes en estadios 2-5 seguidos con BIVA y dinamometría observando que tanto la fuerza del brazo dominante como del no dominante presenta una correlación significativa negativa con edad (p <0,001), Na-K intercambiable (p <0,001), proteína C reactiva (p <0,040), y positiva con porcentaje magro (p <0,001), porcentaje de músculo (p <0,001), AF (p <0,001), albúmina sérica (p <0,001), prealbúmina (p <0,001), nPNA (p <0,001), albúmina/creatinina urinaria (p <0,021) y testosterona (p <0,001)27. En nuestra población por cada kg de fuerza varía el músculo en 0,659 kg o un 4,4%. Además, los parámetros de la BIVA se correlacionan con los marcadores séricos de nutrición e inflamación.

La estimación del filtrado glomerular con MDRD y CKD-EPI no tiene en cuenta la CC. Sin embargo, tanto la masa muscular como la MC influyen en el filtrado glomerular. Basándonos en los estudios de validación realizados por Donadio utilizando la MC, evaluamos a 353 pacientes con ERC estadios 1-5 y encontramos una significativa correlación con los métodos actuales; se abre una metodología nueva en la evaluación del filtrado glomerular, aunque hacen falta más estudios28,29.

El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema de salud, y se asocia tanto al desarrollo de ERC como a la progresión de la enfermedad, al desarrollo de diabetes y a los eventos cardiovasculares30.

El uso del índice de masa corporal (IMC) como indicador de sobrepeso/obesidad está cuestionado por su fuente de error e inexactitud y la BIVA tiene un papel relevante por su fiabilidad. Ha demostrado una especificidad del 86%, un valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo negativo del 20%. El error de la técnica con adiposidad elevada es del 9%31.

La CC varía con la edad y el género a lo largo de la vida. Se ha observado mediante BIVA que, superando los 50 años, en ambos sexos se producen cambios de la CC consistentes en aumento del porcentaje de grasa, disminución de la masa muscular, aumento del AT, AE y disminución del AF, MC, AI y metabolismo basal, probablemente en relación con los hábitos de vida, entre los que el sedentarismo y la alimentación tienen un papel relevante32.

Esto es importante a la hora de valorar los cambios producidos por el envejecimiento en nuestros pacientes en los que su CC no puede ser comparada con la de poblaciones más jóvenes y que supone un importante reto en su manejo, debido a que la sarcopenia constituye el principal cambio corporal de la población anciana sana, que en la actualidad es objeto de estudio33.  

La sarcopenia en ancianos se traduce en cambios de la CC detectados mediante BIVA con MC, PCT y AF disminuidos. El AF ha resultado ser también un marcador de mortalidad en pacientes ancianos hospitalizados; pacientes con AF de 4,3 ± 1,1º presentan una mayor supervivencia34.

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL BIVA EN DIÁLISIS

La diálisis per se produce cambios importantes en la CC, en poco tiempo, y donde la BIVA más se ha utilizado para establecer la CC adecuada y controlar los factores de morbimortalidad, como son la malnutrición, la inflamación y el riesgo cardiovascular. Se ha consolidado en los últimos años como herramienta de ayuda en la toma de decisiones tanto en pacientes en hemodiálisis (HD) como diálisis peritoneal (DP)35. La BIVA ha hecho evolucionar el concepto de «peso seco» hacia una situación más fisiológica y menos arbitraria como peso adecuado o «CC adecuada». 

Evaluando el volumen extracelular, la BIVA permite prevenir los eventos cardiovasculares y la pérdida de la función renal residual. En cualquiera de sus modalidades, la diálisis controla el volumen a expensas del AE, y mantener los pacientes en un estado euvolémico es un reto para los nefrólogos36,37.

La individualización de la ultrafiltración dentro del concepto de individualización de la prescripción de diálisis y el uso del AT como parámetro que debe incluirse en la adecuación de la diálisis hace que las prescripciones sean más eficientes y efectivas38.

El Vurea forma parte del Kt/V. Comparada con diferentes férmulas antropométricas (Watson, Hume, Randall, Tzamaloucas y Chertow) y con el modelo cinético de la urea, el AT estimada mediante BIVA resultó ser más exacto39,40.

La evaluación de la CC de las dos técnicas dialíticas demuestra que los pacientes en DP presentan significativamente un mayor porcentaje de AT en comparación con los pacientes en HD. La proporción de hipertensos volumen-dependientes es mayor en los pacientes en DP, pero no significativamente41. Usando el índice AE/AT, recientemente se sugirió que la CC era similar en los pacientes en DP y en HD prediálisis. Los niveles de péptido natriurético auricular (PNA) fueron similares en DP y en HD posdiálisis, a pesar de haber mejorado su índice AE/AT, lo que sugiere que la compartimentalización del volumen era diferente en las distintas técnicas42. Con la introducción de la icodextrina y la expansión de la diálisis peritoneal ambulatoria (DPA), especialmente en los altos transportadores, se encontró que el estado de hidratación no es diferente entre ambas modalidades, estimando que un 25% de los pacientes en DP y en HD presentan un exceso de volumen. La BIVA ha demostrado ser útil en el establecimiento del estado de hidratación adecuado en DPCA y en HD. Los vectores de los pacientes con edema son cortos y se desplazan por debajo del percentil 75%43,44.

La malnutrición es altamente prevalente tanto en DP como HD, con cifras similares en ambas técnicas, aunque algún estudio se ha reseñado una mayor prevalencia en DP, que se estima en un 34%, y las anomalías del estado nutricional han sido referenciadas con diferentes métodos45.

Los pacientes que inician diálisis muestran una mejoría del estado nutricional en los primeros seis meses y, aun así, el 40% presentan malnutrición. El nivel sérico de albúmina es considerado como indicador de mortalidad, y los pacientes con niveles <3,5 g/l tienen el doble de mortalidad si se comparan con los de >4 g/l46. La hipoalbuminemia se ha asociado con estados de hidratación, tanto en pacientes en HD como en DP, y con factores comórbidos, medidos con BIVA47. La prealbúmina tiene valor predictivo similar al de la albúmina y no se ve afectada por el estado de hidratación48.

La BIVA posee una excelente correlación con albúmina, nPNA y Kt/V  en HD y en DP, siendo el AF y la MC los marcadores pronósticos de supervivencia49,50. Abad, et al.15 aportan una nueva e interesante experiencia con resultados controvertidos respecto a los de otros autores9,10 con BIA-MF; han hallado un AF de 8º como pronóstico de la supervivencia tanto en HD como en DP, evidenciando estos últimos pacientes un mejor estado nutricional. Los autores encuentran una relación significativa positiva entre el AF con la ganancia de peso interdiálisis, AE y AI, lo que sugiere que la CC de los pacientes se corresponde con vectores largos por encima del percentil 75%.

La inflamación modifica la CC, disminuye la masa muscular, y aumenta el AE y el intercambio Na-K, cambios que se observan en ambas técnicas determinados mediante BIVA, comparadas con voluntarios sanos51,52.

El concepto de malnutrición puede redefinirse incluyendo parámetros de la BIVA como el AF, PCT o MC, junto con los marcadores bioquímicos, lo que permite discriminar malnutrición-inflamación del estado de sobrecarga de volumen por otra causa53.

La obesidad confiere un riesgo de mortalidad en la población en general; los estudios observacionales en pacientes en diálisis demostraron lo contrario54. El tejido adiposo es un órgano complejo con funciones más allá del depósito energético. Los investigadores han demostrado que el efecto protector del alto IMC lo confiere la cantidad de músculo, no el tejido adiposo55. Recientemente, los mismos autores refieren la importancia en distinguir entre los dos componentes; mediante BIVA los que tienen mayor proporción de músculo evidencian mayor MC, AF, AI y metabolismo basal que en los que el tejido graso es superior al 35%. Estas variaciones van unidas a un aumento de la ingesta energética y a una disminución de la ingesta proteica y, con ello, a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares56,57.

El propio procedimiento dialítico tiene efectos metabólicos importantes. La HD lo hace mediante el aumento del catabolismo proteico que incluye la pérdida de aminoácidos en el líquido de diálisis y por la proteólisis inducida por las citoquinas activadas por las membranas y líquidos de diálisis no ultrapuros. Esto tiene como resultado el aumento del gasto energético en un 10% y en un 133% de la proteólisis de las proteínas musculares. El sustrato de oxidación se ve alterado con disminución de los hidratos de crbono y aceleración de la oxidación de los lípidos y de los aminoácidos58,59.

La DP ejerce sus efectos catabólicos proteicos debido a las pérdidas de proteínas y aminoácidos a través del efluente peritoneal. 

Los pacientes en HD tienen un nPNA mayor los días que son sometidos a diálisis. Al ser el músculo la fuente energética del organismo, su integridad debe ser un objetivo y, por tanto, su evaluación sistemática, así como el metabolismo basal, permitirán  prevenir al desgaste proteico-calórico60.

Medidas preventivas, como la administración de suplementos orales nutricionales y/o nutrición parenteral intradiálisis, están siendo utilizadas con diferentes resultados61.

Finalmente, el tiempo y la frecuencia de la HD influyen en la CC. Los pacientes con sesiones de ocho horas evidencian un aumento de la reactancia y de AF, que se atribuye a los cambios en los fluidos corporales que con índices de ultrafiltración horaria más baja son menos intensos y más progresivos, lo que permite un relleno vascular más eficiente62.  

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal constituye el tratamiento de elección en los pacientes con ERC subsidiarios de recibirlo, y son escasas las publicaciones que analicen la CC63,64. La mayoría de los pacientes no alcanzan la función de los dos riñones nativos y en un alto porcentaje la función renal va declinando lenta y progresivamente hacia la ERCA. Es reciente la guía de manejo nutricional de los pacientes trasplantados65.

La obesidad también afecta a los pacientes sometidos a trasplante (previamente obesos y no obesos), es frecuente y multifactorial (ausencia de actividad física, predisposición genética, corrección de la uremia, edad, género y raza) y se asocia con importantes complicaciones como hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria y dislipemia, que incrementan la morbimortalidad postrasplante66. Contrariamente a lo descrito en los pacientes en diálisis, un alto IMC se asocia directamente con hospitalizaciones y alta mortalidad, lo que parece indicar que la recuperación o la pérdida de la función renal tienen una influencia diferente sobre cómo el tejido adiposo ejerce sus efectos metabólicos67.

El análisis de la CC mediante BIVA está despertando un interés creciente por la importancia en la selección de los candidatos, evolución y manejo de fármacos68.

La malnutrición-inflamación se asocia con la progresiva pérdida de función del injerto, la respuesta inmune frente al injerto y los episodios de rechazo. Este síndrome ha sido recientemente protocolizado con un sistema de evaluación validado de forma similar  al de los pacientes con ERC y diálisis, ya que produce cambios en la CC, especialmente pérdida de masa muscular69.      

Comparada la CC de los pacientes sometidos a trasplante mediante BIVA con la de la población sana de referencia, los pacientes sin deterioro inicial de la función renal (un mes después del trasplante) muestran una composición similar a la de la población de referencia, mientras que los que se encuentran en estadios iniciales de ERC (<75 ml/min/1,73 m2) evidenciaron cambios de la CC con aumento del AE, disminución del AI, menor AF e incremento del Na-K intercambiable, hallazgos similares a los observados en pacientes con ERC70,71.

El género presenta diferencias, especialmente en el pretrasplante, e influye en la evolución en los tres primeros meses posteriores al mismo. La CC pretrasplante de los hombres sometidos a trasplante, en comparación con la de controles sanos, presentó resistencia, reactancia, MC más elevados y menor AE, lo que concuerda con una situación de depleción. Sin embargo, a los tres meses del trasplante su única diferencia es un mayor AE y AT respecto a los controles. No hay diferencia en el grupo de las mujeres sometidas a trasplante72 .

Con los datos disponibles, el análisis de  la CC en los pacientes trasplantados, la estratificación de los riesgos y la potenciación de la salud son retos en los datos de la BIVA pueden ser útiles.

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Y SÍNDROME CARDIORRENAL

La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) crónica (ICC) sintomática afecta a un 2% de las personas mayores de 45 años, es la causa más importante de hospitalización en las personas mayores de 65 años y constituye un problema de salud pública. La presencia de enfermedad renal en pacientes con fracción de eyección normal o baja es común, así como en pacientes con o sin sintomatología. La alteración renal desempeña un importante papel en la progresión de la enfermedad cardíaca y constituye un factor de riesgo independiente de morbimortalidad73. La relación entre el corazón y riñón ha sido recientemente redefinida como síndrome cardiorrenal (SCR)74.  Aunque su mecanismo no es bien conocido, se sabe que el deterioro de la función cardíaca causa un descenso de la perfusión tisular renal, lo que explica algunos de los aspectos implicados en el SCR75.

La ICC se caracteriza por una sobrecarga de volumen de forma cíclica (pulmonar y periférica) y su eliminación (diuréticos, ultrafiltración). A pesar de la buena respuesta, la alta tasa de reingresos indica que probablemente los criterios de alta se correlacionan pobremente con la estabilización clínica. El uso de la BIVA para evaluar el fallo cardíaco ha sido examinado en el contexto de la medición del estrés miocárdico76. Combinando BIVA y BNP, en 292 pacientes disneicos, el 58,2% presentaban descompensación cardíaca aguda, mostrando valores significativamente más altos de BNP y vectores cortos en BIVA con valores predictores aislados o asociados a BNP, respecto a los que no manifestaban fallo cardíaco agudo, con lo que la combinación de BIVA y BNP resultó útil en el manejo de estos pacientes. La combinación de BIVA y Pro-BNP discrimina la disnea de origen cardíaco de la que no lo es, y mejora la rapidez y la exactitud del diagnóstico77.

El seguimiento ambulatorio de pacientes cardiópatas puede beneficiarse del uso de la BIVA con el objetivo de monitorizar el tratamiento farmacológico, consiguiéndose una reducción del 35% de los reingresos y de los costes de tratamiento14,78.

Las alternativas terapéuticas con DP o HD en el SCR, con el objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y un buen control del volumen y del estado nutricional, abren una puerta al uso de la BIVA para evaluar la CC junto con los marcadores de riesgo cardiovascular79

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EL  ENFERMO CRÍTICO

Cuantificar exactamente los fluidos corporales en el enfermo crítico ni es práctico ni es posible. La presión venosa central se utiliza para monitorizar la infusión de soluciones.

La BIVA demostró ser útil comparada con la presión venosa central. Ambos componentes del vector se correlacionaron inversamente con los valores de la presión venosa central. El aumento de la presión venosa central correspondió con vector corto y desplazado hacia la parte baja de la elipse, por debajo del percentil 75%. Las situaciones de depleción se asociaron con vectores largos, por encima del percentil 75%. Combinando los parámetros de hidratación tisular y la BIVA, el aporte de fluidos en los pacientes críticos es más exacto, en especial con presión venosa central baja80. En los pacientes quirúrgicos permite la monitorización durante la anestesia, facilitando la fluidoterapia y el soporte nutricional81.

En el fallo multiorgánico, con terapia sustitutiva continua, la monitorización del estado nutricional y de hidratación, especialmente del espacio extracelular, la BIVA en combinación con los marcadores séricos permite un manejo adecuado de la CC82. En el cuadro séptico tratado con drotrecogin alfa (Xigris®), el intercambio Na-K y el AF constituyen los parámetros predictores de evolución en las primeras 24 horas. En varias series, en las que incluyeron más de 30 pacientes con sepsis, el AF >4º al ingreso se correlacionó significativamente con la supervivencia83.  Esta patología, además, se asocia con una pérdida del 15-20% de proteínas y potasio provenientes del músculo, disminuyendo el AI, PCT, y aumentando el AT y el AE. La BIVA permite detectar de forma precoz estos cambios y facilitar el soporte nutricional necesario al objeto de preservar el músculo84. La masa magra, compartimento de la actividad metabólica, funciona como un reservorio de aminoácidos durante la respuesta al estrés. La pérdida de MC se correlaciona con alteraciones de las funciones fisiológicas y con la supervivencia85. La monitorización de la MC es más precisa que la masa magra, debido a que esta última incluye el AE, que es fluctuante, especialmente en los sometidos a terapias continuas, mientras que la primera incluye sólo el AI. En consecuencia, la evaluación sistemática de la CC es de importancia clínica en el enfermo crítico.

BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EMBARAZO DE RIESGO

Un reto importante es el análisis de los cambios de la CC en situaciones fisiológicas como es el ciclo menstrual. Las fluctuaciones importantes del peso y de la CC durante el ciclo menstrual han sido objeto de dos estudios con BIVA en mujeres que no tomaban anticonceptivos orales. Se evidenciaron variaciones en la CC en el período premenstrual de hasta dos litros en el AT86.  Existe la sincronía menstrual entre aquellas mujeres que conviven en lugares de trabajo o en colegios, consistente en la normalización de los ciclos y su aparición simultanea87

Durante el embarazo, la CC sufre cambios de adaptación y el aumento del peso es el más evidente. La CC resultante del aumento de peso no ha sido del todo aclarada, lo que justifica su estudio mediante la BIVA.

El embarazo produce un incremento del AT a expensas del AE, especialmente en los dos últimos trimestres. El AI aumenta alcanzando el máximo porcentaje al final del tercer trimestre. Tales alteraciones pueden ser explicadas por la retención de agua en algunos tejidos como mama y pelvis, con el objetivo de facilitar el trabajo del parto y el puerperio.

La monitorización de la CC durante el embarazo aporta información relevante sobre la calidad de la adaptación maternal a la situación fisiológica. El agua corporal se relaciona con el volumen plasmático y la BIVA nos aporta de forma directa las variaciones de la CC en sucesivas etapas (figura 3).

Además, permite detectar el aumento del AT y su distribución antes de que se evidencie clínicamente. El aumento tanto del AI como del AE se evidencia en mujeres que desarrollan hipertensión gestacional, aunque no es concluyente88.  

Existen pocos estudios en los que se haya empleado la BIVA en la preeclampsia, una causa importante de mortalidad materna. Hemos seguido a 10 embarazadas con riesgo de preeclampsia, bien porque la hayan desarrollado en embarazos anteriores o bien por presentar hipertensión antes del embarazo, observando que una vez controlada la tensión arterial se producen cambios en la CC similares a los descritos por otros autores, disminuyendo la resistencia y reactancia. A  partir del sexto mes de gestación la CC se acerca a la CC basal con tensión arterial y el cociente albúmina/creatinina urinaria normales (Cigarrán, datos no publicados, figura 3).

El grupo de Sao Paulo, analizado la evolución de la CC mediante BIVA en 23 embarazos con preeclampsia frente a 22 embarazos sin patología, observó un aumento del volumen del AT, del AI y un incremento del índice de resistencia (talla2 (cm)/resistencia Ohm) en el grupo de pacientes con preeclampsia. Los autores atribuyen estos cambios a la retención hidrosalina debida a la vasoconstricción generalizada, al incremento de la permeabilidad capilar y a la disminución de la excreción de sodio89.

La BIVA evalúa variaciones de la CC en el ciclo menstrual, embarazo normal y de riesgo.  

CONCLUSIONES

1. La BIVA constituye una herramienta de gran valor clínico por su inocuidad, fácil uso, bajo coste y exactitud.

2. La monitorización de la composición corporal en ERC, diálisis y trasplante permite evaluar cambios en el estado de nutrición, inflamación y riesgo cardiovascular.

3. Los parámetros derivados de la BIVA han demostrado su validez en la predicción de mortalidad; el más relevante es el AF.

4. El concepto «peso seco» cambia a composición corporal adecuada o euvolémica.

5. Se abren líneas futuras de aplicación de la BIVA en situaciones poco conocidas como la insuficiencia cardíaca, el síndrome cardiorrenal, el enfermo crítico y el embarazo de riesgo.

Figura 2. Relación entre resistencia (R), reactancia (Xc) y ángulo de fase (0).

Figura 3. Monitorización de la composición corporal en embarazo de riesgo.

Figura 1. Nomograma de composición corporal normal entre percentiles 50 y 75%.

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