INTRODUCCIÓN

Las dos técnicas de diálisis, la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP), han demostrado en general ser igual de eficaces como tratamiento sustitutivo renal (TSR)1,2, con algunas

diferencias en determinados grupos de enfermos, como ancianos y diabéticos3. Recientes publicaciones incluso indican las posibles ventajas de iniciar el TSR con DP frente a HD4, acuñando el concepto de «TSR integrado». A pesar de las condiciones de igualdad entre las dos técnicas de diálisis, de las mejoras técnicas de la DP y de que ésta es más coste-eficiente que la HD5-7, la utilización de la DP es muy variable y en nuestro ámbito no alcanza ni el 3% del total de TSR8.

Un reciente estudio prospectivo canadiense refirió que no había contraindicación médica para la DP en el 87% de los pacientes y que un 78% de los enfermos no tenían contraindicaciones

ni médicas ni sociales para la DP9. Por tanto, fundamentalmente motivos no médicos explican la diversidad de empleo de la DP en el mundo10. La organización de los sistemas sanitarios y la financiación de la diálisis son factores determinantes en la elección de la técnica. Otras razones son la disponibilidad de puestos de HD, la distancia al centro de HD y la formación u opinión de los nefrólogos respecto las técnicas domiciliarias11-14.

La correcta planificación del inicio del TSR en enfermos con insuficiencia renal crónica estadio 5 (IRC-5) se ha relacionado con una menor morbimortalidad y con una mayor elección de DP15,16, aunque el inicio de diálisis de manera urgente no programada puede producirse hasta en la mitad de los casos17,18. La existencia de programas estructurados de educación en enfermos con IRC-5 facilita la elección de técnicas domiciliarias y en concreto de la DP17,19-21.

Sin embargo, la DP no aumenta ni en los servicios de nefrología con una situación óptima para su desarrollo, es decir, con una estructura que favorece a la DP, con saturación de los puestos de HD y que se informa a todos los enfermos sobre las diferentes técnicas de diálisis. Situaciones similares ya se han observado en países como Canadá, históricamente dotados de amplios programas de DP, que están intentando promover acciones institucionales que faciliten que al menos un 30% de los pacientes sean tratados con DP22.

Desde el año 1994 disponemos en nuestro centro de un programa estructurado de información sobre las técnicas de diálisis y el trasplante renal que hemos denominado Programa de Ayuda a la Decisión (PAD). Consiste en realizar una explicación detallada de la situación de IRC-5 y de su tratamiento, al enfermo y a sus familiares, por parte del personal de enfermería del programa de DP23.

El enfermo que está decidiendo sobre el TSR se encuentra en un momento especialmente estresante; no sólo empieza a tener algún síntoma urémico sino que, además, debe tomar decisiones importantes que afectan a su vida, a su entorno y a su futuro. Unos altos niveles de depresión y de ansiedad no ayudan a hacerlo.

Existe poca información sobre el estado psicológico del enfermo cuanto elige el TSR24. Hemos planteado este estudio con el objetivo de analizar la influencia de los síntomas depresivos y los rasgos de personalidad en la elección de la técnica del TSR.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional prospectivo de los enfermos sin contraindicación absoluta para la DP que recibieron información del TSR al ser derivados al PAD según criterio de su médico nefrólogo, entre enero de 2004 y julio de 2006, y que prestaron su consentimiento informado, una vez excluidos los pacientes con inestabilidad clínica o con déficits cognitivos o sensoriales.

El estudio consistía en que los pacientes cumplimentaran el inventario de depresión de Beck (BDI)25 y el cuestionario de personalidad de Eysenck (EPQ-RS)26. Además, se recogieron los datos demográficos, clínicos y sociales en el momento de recibir la información sobre el TSR. Se anotó la técnica de diálisis inicialmente elegida y se realizó un seguimiento de todos los enfermos hasta el 31 de octubre de 2007, registrando entonces la situación clínica, el tiempo hasta el inicio del TSR y el tipo de TSR finalmente realizado.

El BDI es un cuestionario traducido y validado al español, ampliamente utilizado para la valoración de la sintomatología depresiva. Se trata de un cuestionario de 21 preguntas con cuatro posibilidades de respuesta, siendo la mejor puntuación de 0 y la peor de 63. Los resultados se clasifican en las siguientes categorías: normal (0-10), depresión límite (11-14), depresión ligera (15-21) y depresión moderada o severa (>21). En enfermos con IRC-5 y diálisis una puntuación del BDI ≥15 representa una excelente correlación con el diagnóstico de depresión, realizado mediante valoración psiquiátrica con los criterios del DSM-424,27.

La versión reducida del cuestionario de personalidad de Eysenck (EPQ-RS)26 es un test ampliamente utilizado en la práctica clínica para el estudio de los rasgos de personalidad. El cuestionario ha sido traducido y adaptado a la población española. Consiste en 48 preguntas que se responden de forma dicotómica y valora tres dimensiones de la personalidad: psicoticismo, neuroticismo y extraversión. En población general la dimensión neuroticismo posee una buena correlación con cuestionarios que valoran los niveles de depresión y ansiedad28.

Se recogieron las siguientes variables clínicas: la enfermedad renal de base; la comorbilidad valorada como número de patologías relevantes; el estado funcional medido con la escala de actividad de Karnofsky adaptada por Gutman a los pacientes en diálisis29, creatinina sérica y filtrado glomerular estimado por MDRD-4; hemoglobina y uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis; tiempo de seguimiento nefrológico; existencia de contraindicaciones relativas para la DP, y deficiencias físicas. Entre los datos sociales registrados se incluyeron: nivel educativo, soporte familiar y tipo de convivencia.

Los datos se han analizado mediante el programa informático SPSS para Windows 11.5. Los resultados se expresan como la media y desviación estándar o mediante proporciones. Para las comparaciones entre grupos se han utilizado pruebas no paramétricas: el test exacto de Fisher si se trataba de variables categóricas y la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso de variables cuantitativas. Se han calculado las curvas de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y se ha utilizado la prueba de log-rank para comparar las curvas. Una p <0,05 se ha considerado estadísticamente significativa.

RESULTADOS

De los 101 pacientes derivados para ser informados sobre el TSR, fueron excluidos 17 enfermos por déficit cognitivo o sensorial y 11 por inestabilidad clínica. A los 73 pacientes restantes se les solicitó su consentimiento informado para participar en el estudio y 44 enfermos (60%) aceptaron. No se observaron diferencias significativas en cuanto a las características clínicas y demográficas, ni tampoco respecto a la elección de DP entre los 44 pacientes que realizaron el estudio y los 29 que rehusaron participar (tabla 1). Entre los enfermos incluidos había un menor porcentaje con control nefrológico inferior a 3 meses (9,1 frente a 28,6%; p = 0,05), menos enfermos analfabetos y con estudios superiores (11,7 frente a 42,3%; p = 0,03) y más enfermos con contraindicaciones relativas para la DP (63,6 frente a 29,6%; p = 0,01).

De los 44 pacientes que cumplimentaron los cuestionarios un 36% presentaban síntomas depresivos definidos como un BDI >15 (depresión ligera, moderada o severa). Los síntomas depresivos y el nivel de neuroticismo no se relacionaron con la elección de la técnica (tabla 2). Los enfermos con síntomas depresivos no presentaron diferencias clínicas estadísticamente significativas respecto a los que no tenían síntomas, a excepción de un menor nivel de hemoglobina (datos no expuestos).

Inicialmente, tras la información de las técnicas de diálisis, un 59,1% de los pacientes escogieron HD y un 40,9% DP. Tras un seguimiento medio de 2,25 ± 1,03 años, 31 de los 44 enfermos (70%) habían iniciado TSR a los 8 ± 8 meses del PAD (rango, 0-2,9 años). La DP fue la técnica definitiva de diálisis en un 32% de los enfermos. Los pacientes que eligieron DP eran significativamente más jóvenes (p = 0,04) y tendían a presentar menos problemas sociales (p = 0,06) (tabla 3). Ningún paciente de los que eligió HD cambió de opinión, pero 3 de los 13 pacientes (23%) que optaron por la DP finalmente realizaron HD, en general por complicaciones agudas. Destaca que la mitad de los pacientes que al elegir DP tenían síntomas depresivos (BDI >15) y un tercio de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo, cambiaron su decisión inicial y optaron finalmente por la HD. Los 10 pacientes que fueron informados sobre el TSR tras haber iniciado HD de manera urgente, no programada, eligieron DP en la misma proporción que el resto (50 frente a 38,2%; p = NS).

La supervivencia a los 2 años de los enfermos con síntomas depresivos (BDI <_15) tendía a ser peor (67%) respecto a los pacientes sin síntomas depresivos (93%), aunque sin significación estadística (figura 1).

DISCUSIÓN

El porcentaje de enfermos con síntomas de depresión en el momento de escoger la técnica de TSR es elevado (36%), pero similar al citado por otros autores25,27. Una de las principales características del enfermo con depresión es la dificultad para resolver problemas y el inicio del TSR supone un gran problema. Así, observamos que aunque tener síntomas depresivos no influye en la elección de la técnica, sí podría hacerlo sobre el cambio de opinión ante agudizaciones o complicaciones intercurrentes. Inicialmente después de recibir la información sobre el TSR un 41% de los enfermos optaron por DP, pero finalmente sólo el 32% llegó a realizar DP debido a cambios en la elección de la técnica. Resulta destacable que la mitad de los pacientes con síntomas depresivos cambiaron su elección inicial sobre el TSR en perjuicio de la técnica domiciliaria. Nuestro grupo de enfermos no fue valorado de manera sistemática por especialistas en salud mental, si bien algunos pacientes estaban recibiendo tratamientos antidepresivos o ansiolíticos prescritos por distintos facultativos. Es conocido que la depresión está relacionada con la mortalidad en la población general y también en enfermos con IRC-5 y diálisis24. Nuestros enfermos con síntomas depresivos presentaban una mayor mortalidad, aunque sin significación estadística, probablemente debido al reducido tamaño de la muestra.

En cuanto al cuestionario de personalidad, no se observa ninguna relación entre las distintas tendencias de la personalidad y la elección de la técnica. Nos pareció interesante valorar la relación entre la elección de la técnica y el rasgo neuroticismo que ha demostrado tener una excelente correlación con los síntomas depresivos y la ansiedad28, y que puede ofrecernos información sobre cómo se enfrenta la persona a los problemas de la vida diaria. En un estudio previo que valoró aspectos psicosociales que podían tener influencia en la elección de la técnica, aunque de manera retrospectiva, encontramos que una peor capacidad de afrontamiento de los problemas se relacionaba con una menor elección de DP30. En esta misma línea se ha observado que aquellos enfermos con actitudes evitativas son los que más se benefician de programas de intervención psicológica y educacional31. La aplicación de técnicas que potencian el aprendizaje activo, orientado a mejorar la percepción del enfermo sobre las ventajas de las técnicas domiciliarias, incrementa la elección de la DP32.

Aunque en este estudio la depresión y los rasgos de personalidad no han demostrado influir sobre la elección de la técnica de diálisis, creemos que se trata de factores que deben tenerse muy en cuenta en la valoración multidisciplinaria del enfermo con IRC-5. Está por demostrar qué tipo de estrategias psicológicas y farmacológicas podrían ser más eficaces en este grupo de enfermos.

Como ya se ha descrito ampliamente en la literatura, ser más joven, tener un mayor nivel educativo y un mejor soporte familiar son factores que favorecen la realización de técnicas domiciliarias33,34. Es interesante observar que la elección de DP no disminuía en los enfermos que recibían la primera información sobre el TSR tras haber comenzado HD urgente. En nuestro centro, los enfermos que inician HD de forma no programada también son informados sobre las diferentes opciones de TSR, lo que podría explicar estos resultados.

Como limitaciones principales del estudio destacamos dos: en primer lugar, que sólo 44 enfermos completaron los cuestionarios psicológicos, de manera que la falta de relación de los síntomas depresivos y los rasgos de personalidad con la elección de la técnica puede deberse al reducido tamaño de la muestra. En segundo, que un 40% de los enfermos que cumplían criterios de inclusión en el estudio rehusaron participar, aunque pensamos que la población que respondió los cuestionarios psicológicos tiene características similares a la población general con capacidad para decidir la técnica de TSR.

En conclusión, en nuestra experiencia los síntomas depresivos y los rasgos de personalidad no han influido en la elección inicial de la técnica de diálisis, aunque pueden ser factores implicados en los cambios de decisión posteriores, que tienden a disminuir la utilización de la DP. En el momento de elegir la técnica de TSR, un 36% de los enfermos presentan síntomas depresivos. Los enfermos con depresión tienden a tener una mayor mortalidad.

Agradecimientos

Los autores agradecen el asesoramiento técnico en la utilización de los cuestionarios psicológicos de Sra. Esther Pousa Tomás y de la Dra. Roso Duñó Ambrós, psicóloga y psiquiatra del Servicio de Salud Mental de la Corporació Sanitària del Parc Taulí.

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Tabla 1. Características demográficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio (incluidos) y los que rehusaron participar (no incluidos)

Tabla 3. Características demográficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresión de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck. Diferencias según la técnica de diálisis elegida

Figura 1. Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin síntomas depresivos según la puntuación del inventario de depresión de Beck en el momento de elegir la técnica de diálisis.

Tabla 2. Puntuación del inventario de depresión de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck (EPQ-RS) según la técnica de diálisis elegida