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la utilizaci&#243;n de la DP es muy variable y en nuestro &#225;mbito no alcanza ni el 3&#37; del total de TSR<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio prospectivo canadiense refiri&#243; que no hab&#237;a contraindicaci&#243;n m&#233;dica para la DP en el 87&#37; de los pacientes y que un 78&#37; de los enfermos no ten&#237;an contraindicaciones</p><p class="elsevierStylePara">ni m&#233;dicas ni sociales para la DP9&#46; Por tanto&#44; fundamentalmente motivos no m&#233;dicos explican la diversidad de empleo de la DP en el mundo10&#46; La organizaci&#243;n de los sistemas sanitarios y la financiaci&#243;n de la di&#225;lisis son factores determinantes en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Otras razones son la disponibilidad de puestos de HD&#44; la distancia al centro de HD y la formaci&#243;n u opini&#243;n de los nefr&#243;logos respecto las t&#233;cnicas domiciliarias<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La correcta planificaci&#243;n del inicio del TSR en enfermos con insuficiencia renal cr&#243;nica estadio 5 &#40;IRC-5&#41; se ha relacionado con una menor morbimortalidad y con una mayor elecci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; aunque el inicio de di&#225;lisis de manera urgente no programada puede producirse hasta en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La existencia de programas estructurados de educaci&#243;n en enfermos con IRC-5 facilita la elecci&#243;n de t&#233;cnicas domiciliarias y en concreto de la DP<span class="elsevierStyleSup">17&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la DP no aumenta ni en los servicios de nefrolog&#237;a con una situaci&#243;n &#243;ptima para su desarrollo&#44; es decir&#44; con una estructura que favorece a la DP&#44; con saturaci&#243;n de los puestos de HD y que se informa a todos los enfermos sobre las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Situaciones similares ya se han observado en pa&#237;ses como Canad&#225;&#44; hist&#243;ricamente dotados de amplios programas de DP&#44; que est&#225;n intentando promover acciones institucionales que faciliten que al menos un 30&#37; de los pacientes sean tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 1994 disponemos en nuestro centro de un programa estructurado de informaci&#243;n sobre las t&#233;cnicas de di&#225;lisis y el trasplante renal que hemos denominado Programa de Ayuda a la Decisi&#243;n &#40;PAD&#41;&#46; Consiste en realizar una explicaci&#243;n detallada de la situaci&#243;n de IRC-5 y de su tratamiento&#44; al enfermo y a sus familiares&#44; por parte del personal de enfermer&#237;a del programa de DP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo que est&#225; decidiendo sobre el TSR se encuentra en un momento especialmente estresante&#59; no s&#243;lo empieza a tener alg&#250;n s&#237;ntoma ur&#233;mico sino que&#44; adem&#225;s&#44; debe tomar decisiones importantes que afectan a su vida&#44; a su entorno y a su futuro&#46; Unos altos niveles de depresi&#243;n y de ansiedad no ayudan a hacerlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existe poca informaci&#243;n sobre el estado psicol&#243;gico del enfermo cuanto elige el TSR<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Hemos planteado este estudio con el objetivo de analizar la influencia de los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica del TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo de los enfermos sin contraindicaci&#243;n absoluta para la DP que recibieron informaci&#243;n del TSR al ser derivados al PAD seg&#250;n criterio de su m&#233;dico nefr&#243;logo&#44; entre enero de 2004 y julio de 2006&#44; y que prestaron su consentimiento informado&#44; una vez excluidos los pacientes con inestabilidad cl&#237;nica o con d&#233;ficits cognitivos o sensoriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio consist&#237;a en que los pacientes cumplimentaran el inventario de depresi&#243;n de Beck &#40;BDI&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span> y el cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se recogieron los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y sociales en el momento de recibir la informaci&#243;n sobre el TSR&#46; Se anot&#243; la t&#233;cnica de di&#225;lisis inicialmente elegida y se realiz&#243; un seguimiento de todos los enfermos hasta el 31 de octubre de 2007&#44; registrando entonces la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el tiempo hasta el inicio del TSR y el tipo de TSR finalmente realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El BDI es un cuestionario traducido y validado al espa&#241;ol&#44; ampliamente utilizado para la valoraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a depresiva&#46; Se trata de un cuestionario de 21 preguntas con cuatro posibilidades de respuesta&#44; siendo la mejor puntuaci&#243;n de 0 y la peor de 63&#46; Los resultados se clasifican en las siguientes categor&#237;as&#58; normal &#40;0-10&#41;&#44; depresi&#243;n l&#237;mite &#40;11-14&#41;&#44; depresi&#243;n ligera &#40;15-21&#41; y depresi&#243;n moderada o severa &#40;&#62;21&#41;&#46; En enfermos con IRC-5 y di&#225;lisis una puntuaci&#243;n del BDI &#8805;15 representa una excelente correlaci&#243;n con el diagn&#243;stico de depresi&#243;n&#44; realizado mediante valoraci&#243;n psiqui&#225;trica con los criterios del DSM-4<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La versi&#243;n reducida del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span> es un test ampliamente utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para el estudio de los rasgos de personalidad&#46; El cuestionario ha sido traducido y adaptado a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Consiste en 48 preguntas que se responden de forma dicot&#243;mica y valora tres dimensiones de la personalidad&#58; psicoticismo&#44; neuroticismo y extraversi&#243;n&#46; En poblaci&#243;n general la dimensi&#243;n neuroticismo posee una buena correlaci&#243;n con cuestionarios que valoran los niveles de depresi&#243;n y ansiedad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables cl&#237;nicas&#58; la enfermedad renal de base&#59; la comorbilidad valorada como n&#250;mero de patolog&#237;as relevantes&#59; el estado funcional medido con la escala de actividad de Karnofsky adaptada por Gutman a los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; creatinina s&#233;rica y filtrado glomerular estimado por MDRD-4&#59; hemoglobina y uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis&#59; tiempo de seguimiento nefrol&#243;gico&#59; existencia de contraindicaciones relativas para la DP&#44; y deficiencias f&#237;sicas&#46; Entre los datos sociales registrados se incluyeron&#58; nivel educativo&#44; soporte familiar y tipo de convivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han analizado mediante el programa inform&#225;tico SPSS para Windows 11&#46;5&#46; Los resultados se expresan como la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediante proporciones&#46; Para las comparaciones entre grupos se han utilizado pruebas no param&#233;tricas&#58; el test exacto de Fisher si se trataba de variables categ&#243;ricas y la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso de variables cuantitativas&#46; Se han calculado las curvas de supervivencia por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y se ha utilizado la prueba de log-rank para comparar las curvas&#46; Una p &#60;0&#44;05 se ha considerado estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 101 pacientes derivados para ser informados sobre el TSR&#44; fueron excluidos 17 enfermos por d&#233;ficit cognitivo o sensorial y 11 por inestabilidad cl&#237;nica&#46; A los 73 pacientes restantes se les solicit&#243; su consentimiento informado para participar en el estudio y 44 enfermos &#40;60&#37;&#41; aceptaron&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas&#44; ni tampoco respecto a la elecci&#243;n de DP entre los 44 pacientes que realizaron el estudio y los 29 que rehusaron participar &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre los enfermos incluidos hab&#237;a un menor porcentaje con control nefrol&#243;gico inferior a 3 meses &#40;9&#44;1 frente a 28&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; menos enfermos analfabetos y con estudios superiores &#40;11&#44;7 frente a 42&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; y m&#225;s enfermos con contraindicaciones relativas para la DP &#40;63&#44;6 frente a 29&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 44 pacientes que cumplimentaron los cuestionarios un 36&#37; presentaban s&#237;ntomas depresivos definidos como un BDI &#62;15 &#40;depresi&#243;n ligera&#44; moderada o severa&#41;&#46; Los s&#237;ntomas depresivos y el nivel de neuroticismo no se relacionaron con la elecci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;tabla 2&#41;&#46; Los enfermos con s&#237;ntomas depresivos no presentaron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas respecto a los que no ten&#237;an s&#237;ntomas&#44; a excepci&#243;n de un menor nivel de hemoglobina &#40;datos no expuestos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente&#44; tras la informaci&#243;n de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; un 59&#44;1&#37; de los pacientes escogieron HD y un 40&#44;9&#37; DP&#46; Tras un seguimiento medio de 2&#44;25 &#177; 1&#44;03 a&#241;os&#44; 31 de los 44 enfermos &#40;70&#37;&#41; hab&#237;an iniciado TSR a los 8 &#177; 8 meses del PAD &#40;rango&#44; 0-2&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; La DP fue la t&#233;cnica definitiva de di&#225;lisis en un 32&#37; de los enfermos&#46; Los pacientes que eligieron DP eran significativamente m&#225;s j&#243;venes &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; y tend&#237;an a presentar menos problemas sociales &#40;p &#61; 0&#44;06&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Ning&#250;n paciente de los que eligi&#243; HD cambi&#243; de opini&#243;n&#44; pero 3 de los 13 pacientes &#40;23&#37;&#41; que optaron por la DP finalmente realizaron HD&#44; en general por complicaciones agudas&#46; Destaca que la mitad de los pacientes que al elegir DP ten&#237;an s&#237;ntomas depresivos &#40;BDI &#62;15&#41; y un tercio de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo&#44; cambiaron su decisi&#243;n inicial y optaron finalmente por la HD&#46; Los 10 pacientes que fueron informados sobre el TSR tras haber iniciado HD de manera urgente&#44; no programada&#44; eligieron DP en la misma proporci&#243;n que el resto &#40;50 frente a 38&#44;2&#37;&#59; p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia a los 2 a&#241;os de los enfermos con s&#237;ntomas depresivos &#40;BDI &#60;&#95;15&#41; tend&#237;a a ser peor &#40;67&#37;&#41; respecto a los pacientes sin s&#237;ntomas depresivos &#40;93&#37;&#41;&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de enfermos con s&#237;ntomas de depresi&#243;n en el momento de escoger la t&#233;cnica de TSR es elevado &#40;36&#37;&#41;&#44; pero similar al citado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span>&#46; Una de las principales caracter&#237;sticas del enfermo con depresi&#243;n es la dificultad para resolver problemas y el inicio del TSR supone un gran problema&#46; As&#237;&#44; observamos que aunque tener s&#237;ntomas depresivos no influye en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; s&#237; podr&#237;a hacerlo sobre el cambio de opini&#243;n ante agudizaciones o complicaciones intercurrentes&#46; Inicialmente despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n sobre el TSR un 41&#37; de los enfermos optaron por DP&#44; pero finalmente s&#243;lo el 32&#37; lleg&#243; a realizar DP debido a cambios en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Resulta destacable que la mitad de los pacientes con s&#237;ntomas depresivos cambiaron su elecci&#243;n inicial sobre el TSR en perjuicio de la t&#233;cnica domiciliaria&#46; Nuestro grupo de enfermos no fue valorado de manera sistem&#225;tica por especialistas en salud mental&#44; si bien algunos pacientes estaban recibiendo tratamientos antidepresivos o ansiol&#237;ticos prescritos por distintos facultativos&#46; Es conocido que la depresi&#243;n est&#225; relacionada con la mortalidad en la poblaci&#243;n general y tambi&#233;n en enfermos con IRC-5 y di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Nuestros enfermos con s&#237;ntomas depresivos presentaban una mayor mortalidad&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al reducido tama&#241;o de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cuestionario de personalidad&#44; no se observa ninguna relaci&#243;n entre las distintas tendencias de la personalidad y la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Nos pareci&#243; interesante valorar la relaci&#243;n entre la elecci&#243;n de la t&#233;cnica y el rasgo neuroticismo que ha demostrado tener una excelente correlaci&#243;n con los s&#237;ntomas depresivos y la ansiedad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; y que puede ofrecernos informaci&#243;n sobre c&#243;mo se enfrenta la persona a los problemas de la vida diaria&#46; En un estudio previo que valor&#243; aspectos psicosociales que pod&#237;an tener influencia en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; aunque de manera retrospectiva&#44; encontramos que una peor capacidad de afrontamiento de los problemas se relacionaba con una menor elecci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En esta misma l&#237;nea se ha observado que aquellos enfermos con actitudes evitativas son los que m&#225;s se benefician de programas de intervenci&#243;n psicol&#243;gica y educacional<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas que potencian el aprendizaje activo&#44; orientado a mejorar la percepci&#243;n del enfermo sobre las ventajas de las t&#233;cnicas domiciliarias&#44; incrementa la elecci&#243;n de la DP<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este estudio la depresi&#243;n y los rasgos de personalidad no han demostrado influir sobre la elecci&#243;n de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; creemos que se trata de factores que deben tenerse muy en cuenta en la valoraci&#243;n multidisciplinaria del enfermo con IRC-5&#46; Est&#225; por demostrar qu&#233; tipo de estrategias psicol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas podr&#237;an ser m&#225;s eficaces en este grupo de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha descrito ampliamente en la literatura&#44; ser m&#225;s joven&#44; tener un mayor nivel educativo y un mejor soporte familiar son factores que favorecen la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas domiciliarias<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Es interesante observar que la elecci&#243;n de DP no disminu&#237;a en los enfermos que recib&#237;an la primera informaci&#243;n sobre el TSR tras haber comenzado HD urgente&#46; En nuestro centro&#44; los enfermos que inician HD de forma no programada tambi&#233;n son informados sobre las diferentes opciones de TSR&#44; lo que podr&#237;a explicar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones principales del estudio destacamos dos&#58; en primer lugar&#44; que s&#243;lo 44 enfermos completaron los cuestionarios psicol&#243;gicos&#44; de manera que la falta de relaci&#243;n de los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad con la elecci&#243;n de la t&#233;cnica puede deberse al reducido tama&#241;o de la muestra&#46; En segundo&#44; que un 40&#37; de los enfermos que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n en el estudio rehusaron participar&#44; aunque pensamos que la poblaci&#243;n que respondi&#243; los cuestionarios psicol&#243;gicos tiene caracter&#237;sticas similares a la poblaci&#243;n general con capacidad para decidir la t&#233;cnica de TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra experiencia los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad no han influido en la elecci&#243;n inicial de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; aunque pueden ser factores implicados en los cambios de decisi&#243;n posteriores&#44; que tienden a disminuir la utilizaci&#243;n de la DP&#46; En el momento de elegir la t&#233;cnica de TSR&#44; un 36&#37; de los enfermos presentan s&#237;ntomas depresivos&#46; Los enfermos con depresi&#243;n tienden a tener una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen el asesoramiento t&#233;cnico en la utilizaci&#243;n de los cuestionarios psicol&#243;gicos de Sra&#46; Esther Pousa Tom&#225;s y de la Dra&#46; Roso Du&#241;&#243; Ambr&#243;s&#44; psic&#243;loga y psiquiatra del Servicio de Salud Mental de la Corporaci&#243; Sanit&#224;ria del Parc Taul&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;5858old&#95;10235new&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_5858old_10235new_tabla_1.gif" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio &#40;incluidos&#41; y los que rehusaron participar &#40;no incluidos&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio &#40;incluidos&#41; y los que rehusaron participar &#40;no incluidos&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;5858old&#95;10235new&#95;tabla&#95;3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_5858old_10235new_tabla_3.gif" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresi&#243;n de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck&#46; Diferencias seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresi&#243;n de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck&#46; Diferencias seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;10235&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_10235_figura_1.jpg" alt="Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin s&#237;ntomas depresivos seg&#250;n la puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck en el momento de elegir la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin s&#237;ntomas depresivos seg&#250;n la puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck en el momento de elegir la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;10235&#95;tabla&#95;2&#95;es&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_10235_tabla_2_es.gif" alt="Puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41; seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41; seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida</p>"
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Análisis de la influencia de los factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal
Analysis of psychological factors influencing peritoneal dialysis selection
Esther Ponz Clementea, J. C.. Martínez Ocañaa, D.. Marquina Parraa, C.. Blasco Cabañasa, C.. Grau Pueyoa, N.. Mañé Buixóa, M.. García Garcíaa
a Servicio de Nefrología, Corporación Sanitaria Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí (UAB), Sabadell, Barcelona, España,
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la utilizaci&#243;n de la DP es muy variable y en nuestro &#225;mbito no alcanza ni el 3&#37; del total de TSR<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio prospectivo canadiense refiri&#243; que no hab&#237;a contraindicaci&#243;n m&#233;dica para la DP en el 87&#37; de los pacientes y que un 78&#37; de los enfermos no ten&#237;an contraindicaciones</p><p class="elsevierStylePara">ni m&#233;dicas ni sociales para la DP9&#46; Por tanto&#44; fundamentalmente motivos no m&#233;dicos explican la diversidad de empleo de la DP en el mundo10&#46; La organizaci&#243;n de los sistemas sanitarios y la financiaci&#243;n de la di&#225;lisis son factores determinantes en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Otras razones son la disponibilidad de puestos de HD&#44; la distancia al centro de HD y la formaci&#243;n u opini&#243;n de los nefr&#243;logos respecto las t&#233;cnicas domiciliarias<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La correcta planificaci&#243;n del inicio del TSR en enfermos con insuficiencia renal cr&#243;nica estadio 5 &#40;IRC-5&#41; se ha relacionado con una menor morbimortalidad y con una mayor elecci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; aunque el inicio de di&#225;lisis de manera urgente no programada puede producirse hasta en la mitad de los casos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La existencia de programas estructurados de educaci&#243;n en enfermos con IRC-5 facilita la elecci&#243;n de t&#233;cnicas domiciliarias y en concreto de la DP<span class="elsevierStyleSup">17&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la DP no aumenta ni en los servicios de nefrolog&#237;a con una situaci&#243;n &#243;ptima para su desarrollo&#44; es decir&#44; con una estructura que favorece a la DP&#44; con saturaci&#243;n de los puestos de HD y que se informa a todos los enfermos sobre las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; Situaciones similares ya se han observado en pa&#237;ses como Canad&#225;&#44; hist&#243;ricamente dotados de amplios programas de DP&#44; que est&#225;n intentando promover acciones institucionales que faciliten que al menos un 30&#37; de los pacientes sean tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 1994 disponemos en nuestro centro de un programa estructurado de informaci&#243;n sobre las t&#233;cnicas de di&#225;lisis y el trasplante renal que hemos denominado Programa de Ayuda a la Decisi&#243;n &#40;PAD&#41;&#46; Consiste en realizar una explicaci&#243;n detallada de la situaci&#243;n de IRC-5 y de su tratamiento&#44; al enfermo y a sus familiares&#44; por parte del personal de enfermer&#237;a del programa de DP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo que est&#225; decidiendo sobre el TSR se encuentra en un momento especialmente estresante&#59; no s&#243;lo empieza a tener alg&#250;n s&#237;ntoma ur&#233;mico sino que&#44; adem&#225;s&#44; debe tomar decisiones importantes que afectan a su vida&#44; a su entorno y a su futuro&#46; Unos altos niveles de depresi&#243;n y de ansiedad no ayudan a hacerlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existe poca informaci&#243;n sobre el estado psicol&#243;gico del enfermo cuanto elige el TSR<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Hemos planteado este estudio con el objetivo de analizar la influencia de los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica del TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo de los enfermos sin contraindicaci&#243;n absoluta para la DP que recibieron informaci&#243;n del TSR al ser derivados al PAD seg&#250;n criterio de su m&#233;dico nefr&#243;logo&#44; entre enero de 2004 y julio de 2006&#44; y que prestaron su consentimiento informado&#44; una vez excluidos los pacientes con inestabilidad cl&#237;nica o con d&#233;ficits cognitivos o sensoriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio consist&#237;a en que los pacientes cumplimentaran el inventario de depresi&#243;n de Beck &#40;BDI&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span> y el cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se recogieron los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos y sociales en el momento de recibir la informaci&#243;n sobre el TSR&#46; Se anot&#243; la t&#233;cnica de di&#225;lisis inicialmente elegida y se realiz&#243; un seguimiento de todos los enfermos hasta el 31 de octubre de 2007&#44; registrando entonces la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el tiempo hasta el inicio del TSR y el tipo de TSR finalmente realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El BDI es un cuestionario traducido y validado al espa&#241;ol&#44; ampliamente utilizado para la valoraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a depresiva&#46; Se trata de un cuestionario de 21 preguntas con cuatro posibilidades de respuesta&#44; siendo la mejor puntuaci&#243;n de 0 y la peor de 63&#46; Los resultados se clasifican en las siguientes categor&#237;as&#58; normal &#40;0-10&#41;&#44; depresi&#243;n l&#237;mite &#40;11-14&#41;&#44; depresi&#243;n ligera &#40;15-21&#41; y depresi&#243;n moderada o severa &#40;&#62;21&#41;&#46; En enfermos con IRC-5 y di&#225;lisis una puntuaci&#243;n del BDI &#8805;15 representa una excelente correlaci&#243;n con el diagn&#243;stico de depresi&#243;n&#44; realizado mediante valoraci&#243;n psiqui&#225;trica con los criterios del DSM-4<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La versi&#243;n reducida del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span> es un test ampliamente utilizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para el estudio de los rasgos de personalidad&#46; El cuestionario ha sido traducido y adaptado a la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Consiste en 48 preguntas que se responden de forma dicot&#243;mica y valora tres dimensiones de la personalidad&#58; psicoticismo&#44; neuroticismo y extraversi&#243;n&#46; En poblaci&#243;n general la dimensi&#243;n neuroticismo posee una buena correlaci&#243;n con cuestionarios que valoran los niveles de depresi&#243;n y ansiedad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables cl&#237;nicas&#58; la enfermedad renal de base&#59; la comorbilidad valorada como n&#250;mero de patolog&#237;as relevantes&#59; el estado funcional medido con la escala de actividad de Karnofsky adaptada por Gutman a los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; creatinina s&#233;rica y filtrado glomerular estimado por MDRD-4&#59; hemoglobina y uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis&#59; tiempo de seguimiento nefrol&#243;gico&#59; existencia de contraindicaciones relativas para la DP&#44; y deficiencias f&#237;sicas&#46; Entre los datos sociales registrados se incluyeron&#58; nivel educativo&#44; soporte familiar y tipo de convivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han analizado mediante el programa inform&#225;tico SPSS para Windows 11&#46;5&#46; Los resultados se expresan como la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediante proporciones&#46; Para las comparaciones entre grupos se han utilizado pruebas no param&#233;tricas&#58; el test exacto de Fisher si se trataba de variables categ&#243;ricas y la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso de variables cuantitativas&#46; Se han calculado las curvas de supervivencia por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y se ha utilizado la prueba de log-rank para comparar las curvas&#46; Una p &#60;0&#44;05 se ha considerado estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 101 pacientes derivados para ser informados sobre el TSR&#44; fueron excluidos 17 enfermos por d&#233;ficit cognitivo o sensorial y 11 por inestabilidad cl&#237;nica&#46; A los 73 pacientes restantes se les solicit&#243; su consentimiento informado para participar en el estudio y 44 enfermos &#40;60&#37;&#41; aceptaron&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas&#44; ni tampoco respecto a la elecci&#243;n de DP entre los 44 pacientes que realizaron el estudio y los 29 que rehusaron participar &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre los enfermos incluidos hab&#237;a un menor porcentaje con control nefrol&#243;gico inferior a 3 meses &#40;9&#44;1 frente a 28&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; menos enfermos analfabetos y con estudios superiores &#40;11&#44;7 frente a 42&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41; y m&#225;s enfermos con contraindicaciones relativas para la DP &#40;63&#44;6 frente a 29&#44;6&#37;&#59; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 44 pacientes que cumplimentaron los cuestionarios un 36&#37; presentaban s&#237;ntomas depresivos definidos como un BDI &#62;15 &#40;depresi&#243;n ligera&#44; moderada o severa&#41;&#46; Los s&#237;ntomas depresivos y el nivel de neuroticismo no se relacionaron con la elecci&#243;n de la t&#233;cnica &#40;tabla 2&#41;&#46; Los enfermos con s&#237;ntomas depresivos no presentaron diferencias cl&#237;nicas estad&#237;sticamente significativas respecto a los que no ten&#237;an s&#237;ntomas&#44; a excepci&#243;n de un menor nivel de hemoglobina &#40;datos no expuestos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente&#44; tras la informaci&#243;n de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; un 59&#44;1&#37; de los pacientes escogieron HD y un 40&#44;9&#37; DP&#46; Tras un seguimiento medio de 2&#44;25 &#177; 1&#44;03 a&#241;os&#44; 31 de los 44 enfermos &#40;70&#37;&#41; hab&#237;an iniciado TSR a los 8 &#177; 8 meses del PAD &#40;rango&#44; 0-2&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; La DP fue la t&#233;cnica definitiva de di&#225;lisis en un 32&#37; de los enfermos&#46; Los pacientes que eligieron DP eran significativamente m&#225;s j&#243;venes &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; y tend&#237;an a presentar menos problemas sociales &#40;p &#61; 0&#44;06&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Ning&#250;n paciente de los que eligi&#243; HD cambi&#243; de opini&#243;n&#44; pero 3 de los 13 pacientes &#40;23&#37;&#41; que optaron por la DP finalmente realizaron HD&#44; en general por complicaciones agudas&#46; Destaca que la mitad de los pacientes que al elegir DP ten&#237;an s&#237;ntomas depresivos &#40;BDI &#62;15&#41; y un tercio de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo&#44; cambiaron su decisi&#243;n inicial y optaron finalmente por la HD&#46; Los 10 pacientes que fueron informados sobre el TSR tras haber iniciado HD de manera urgente&#44; no programada&#44; eligieron DP en la misma proporci&#243;n que el resto &#40;50 frente a 38&#44;2&#37;&#59; p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia a los 2 a&#241;os de los enfermos con s&#237;ntomas depresivos &#40;BDI &#60;&#95;15&#41; tend&#237;a a ser peor &#40;67&#37;&#41; respecto a los pacientes sin s&#237;ntomas depresivos &#40;93&#37;&#41;&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de enfermos con s&#237;ntomas de depresi&#243;n en el momento de escoger la t&#233;cnica de TSR es elevado &#40;36&#37;&#41;&#44; pero similar al citado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span>&#46; Una de las principales caracter&#237;sticas del enfermo con depresi&#243;n es la dificultad para resolver problemas y el inicio del TSR supone un gran problema&#46; As&#237;&#44; observamos que aunque tener s&#237;ntomas depresivos no influye en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; s&#237; podr&#237;a hacerlo sobre el cambio de opini&#243;n ante agudizaciones o complicaciones intercurrentes&#46; Inicialmente despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n sobre el TSR un 41&#37; de los enfermos optaron por DP&#44; pero finalmente s&#243;lo el 32&#37; lleg&#243; a realizar DP debido a cambios en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Resulta destacable que la mitad de los pacientes con s&#237;ntomas depresivos cambiaron su elecci&#243;n inicial sobre el TSR en perjuicio de la t&#233;cnica domiciliaria&#46; Nuestro grupo de enfermos no fue valorado de manera sistem&#225;tica por especialistas en salud mental&#44; si bien algunos pacientes estaban recibiendo tratamientos antidepresivos o ansiol&#237;ticos prescritos por distintos facultativos&#46; Es conocido que la depresi&#243;n est&#225; relacionada con la mortalidad en la poblaci&#243;n general y tambi&#233;n en enfermos con IRC-5 y di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Nuestros enfermos con s&#237;ntomas depresivos presentaban una mayor mortalidad&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al reducido tama&#241;o de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cuestionario de personalidad&#44; no se observa ninguna relaci&#243;n entre las distintas tendencias de la personalidad y la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Nos pareci&#243; interesante valorar la relaci&#243;n entre la elecci&#243;n de la t&#233;cnica y el rasgo neuroticismo que ha demostrado tener una excelente correlaci&#243;n con los s&#237;ntomas depresivos y la ansiedad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; y que puede ofrecernos informaci&#243;n sobre c&#243;mo se enfrenta la persona a los problemas de la vida diaria&#46; En un estudio previo que valor&#243; aspectos psicosociales que pod&#237;an tener influencia en la elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; aunque de manera retrospectiva&#44; encontramos que una peor capacidad de afrontamiento de los problemas se relacionaba con una menor elecci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En esta misma l&#237;nea se ha observado que aquellos enfermos con actitudes evitativas son los que m&#225;s se benefician de programas de intervenci&#243;n psicol&#243;gica y educacional<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas que potencian el aprendizaje activo&#44; orientado a mejorar la percepci&#243;n del enfermo sobre las ventajas de las t&#233;cnicas domiciliarias&#44; incrementa la elecci&#243;n de la DP<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este estudio la depresi&#243;n y los rasgos de personalidad no han demostrado influir sobre la elecci&#243;n de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; creemos que se trata de factores que deben tenerse muy en cuenta en la valoraci&#243;n multidisciplinaria del enfermo con IRC-5&#46; Est&#225; por demostrar qu&#233; tipo de estrategias psicol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas podr&#237;an ser m&#225;s eficaces en este grupo de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha descrito ampliamente en la literatura&#44; ser m&#225;s joven&#44; tener un mayor nivel educativo y un mejor soporte familiar son factores que favorecen la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas domiciliarias<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Es interesante observar que la elecci&#243;n de DP no disminu&#237;a en los enfermos que recib&#237;an la primera informaci&#243;n sobre el TSR tras haber comenzado HD urgente&#46; En nuestro centro&#44; los enfermos que inician HD de forma no programada tambi&#233;n son informados sobre las diferentes opciones de TSR&#44; lo que podr&#237;a explicar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones principales del estudio destacamos dos&#58; en primer lugar&#44; que s&#243;lo 44 enfermos completaron los cuestionarios psicol&#243;gicos&#44; de manera que la falta de relaci&#243;n de los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad con la elecci&#243;n de la t&#233;cnica puede deberse al reducido tama&#241;o de la muestra&#46; En segundo&#44; que un 40&#37; de los enfermos que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n en el estudio rehusaron participar&#44; aunque pensamos que la poblaci&#243;n que respondi&#243; los cuestionarios psicol&#243;gicos tiene caracter&#237;sticas similares a la poblaci&#243;n general con capacidad para decidir la t&#233;cnica de TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra experiencia los s&#237;ntomas depresivos y los rasgos de personalidad no han influido en la elecci&#243;n inicial de la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; aunque pueden ser factores implicados en los cambios de decisi&#243;n posteriores&#44; que tienden a disminuir la utilizaci&#243;n de la DP&#46; En el momento de elegir la t&#233;cnica de TSR&#44; un 36&#37; de los enfermos presentan s&#237;ntomas depresivos&#46; Los enfermos con depresi&#243;n tienden a tener una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen el asesoramiento t&#233;cnico en la utilizaci&#243;n de los cuestionarios psicol&#243;gicos de Sra&#46; Esther Pousa Tom&#225;s y de la Dra&#46; Roso Du&#241;&#243; Ambr&#243;s&#44; psic&#243;loga y psiquiatra del Servicio de Salud Mental de la Corporaci&#243; Sanit&#224;ria del Parc Taul&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;5858old&#95;10235new&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_5858old_10235new_tabla_1.gif" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio &#40;incluidos&#41; y los que rehusaron participar &#40;no incluidos&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio &#40;incluidos&#41; y los que rehusaron participar &#40;no incluidos&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;5858old&#95;10235new&#95;tabla&#95;3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_5858old_10235new_tabla_3.gif" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresi&#243;n de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck&#46; Diferencias seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresi&#243;n de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck&#46; Diferencias seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;10235&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_10235_figura_1.jpg" alt="Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin s&#237;ntomas depresivos seg&#250;n la puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck en el momento de elegir la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin s&#237;ntomas depresivos seg&#250;n la puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck en el momento de elegir la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10235108&#95;10235&#95;tabla&#95;2&#95;es&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10235108_10235_tabla_2_es.gif" alt="Puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41; seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Puntuaci&#243;n del inventario de depresi&#243;n de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck &#40;EPQ-RS&#41; seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis elegida</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2021 Octubre 41 58 99
2021 Septiembre 44 37 81
2021 Agosto 51 33 84
2021 Julio 86 29 115
2021 Junio 63 32 95
2021 Mayo 68 34 102
2021 Abril 129 75 204
2021 Marzo 53 22 75
2021 Febrero 79 9 88
2021 Enero 52 22 74
2020 Diciembre 49 13 62
2020 Noviembre 54 6 60
2020 Octubre 45 13 58
2020 Septiembre 33 9 42
2020 Agosto 54 11 65
2020 Julio 52 8 60
2020 Junio 51 2 53
2020 Mayo 71 12 83
2020 Abril 53 17 70
2020 Marzo 68 10 78
2020 Febrero 79 14 93
2020 Enero 85 12 97
2019 Diciembre 47 26 73
2019 Noviembre 84 21 105
2019 Octubre 140 20 160
2019 Septiembre 116 23 139
2019 Agosto 88 14 102
2019 Julio 140 17 157
2019 Junio 128 14 142
2019 Mayo 119 22 141
2019 Abril 162 28 190
2019 Marzo 72 18 90
2019 Febrero 78 17 95
2019 Enero 55 14 69
2018 Diciembre 92 30 122
2018 Noviembre 87 18 105
2018 Octubre 88 19 107
2018 Septiembre 128 19 147
2018 Agosto 65 31 96
2018 Julio 74 18 92
2018 Junio 55 13 68
2018 Mayo 78 11 89
2018 Abril 98 17 115
2018 Marzo 81 8 89
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