El trasplante renal se ha convertido en la técnica de elección en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica debido a la mejoría progresiva de sus resultados, pero cuando éstos se analizan de forma crítica se hace evidente que la mejoría se ha focalizado en el rechazo agudo y en el período inicial postrasplante, mientras que sólo han mejorado marginalmente los resultados a largo plazo.
La no mejoría a largo plazo se debe a dos factores fundamentales: la disfunción crónica del injerto y la muerte del receptor con un injerto funcionante. En este último apartado desempeña un papel fundamental la mortalidad cardiovascular aumentada junto al cáncer.
En un intento de analizar las evidencias existentes en relación con las alteraciones metabólicas postrasplante renal y consensuar su manejo, se ha creado el Grupo Prometeo, constituido por un nefrólogo interesado en trasplante renal por cada Unidad de Trasplante de nuestro país, que realiza una reunión anual sobre un tópico concreto, asesorado por expertos no nefrólogos y por especialistas del Grupo de Nefrología basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Nefrología.
La primera reunión se celebró en Segovia en 2007 y se centró en la hipertensión arterial (HTA) postrasplante con el objeto de disminuir la variabilidad en el manejo clínico de esta entidad y minimizar los efectos deletéreos a largo plazo de esta temida complicación. Se analizaron aquellos artículos publicados después de 1995 en revistas con revisión por pares, a partir del soporte bibliográfico PubMed y de la base de datos Cochrane, más la búsqueda manual de los índices de las principales revistas de trasplante que abordasen algún aspecto clínico o epidemiológico sobre HTA postrasplante. También se realizó una evaluación de la calidad metodológica y la valoración del nivel de evidencia de los mismos según los criterios del centro de MBE de la Universidad de Óxford.
Por último, los resultados finales de las revisiones se discutieron en una reunión de consenso con tres subgrupos de trabajo, concluyendo la mejor evidencia disponible en cada uno de los temas en cuestión y realizándose después una exposición y una discusión con el grupo completo de trabajo para extraer y resumir las directrices prácticas consensuadas. Las conclusiones de esta reunión, con los niveles de evidencia obtenidos y el consenso obtenido entre los expertos cuando esta evidencia era escasa, lo que sucedió con frecuencia, son el objeto de esta publicación.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, no existen dudas de que el trasplante renal representa el tratamiento de elección de los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, pero estos enfermos presentan una morbimortalidad significativamente superior a la población general, especialmente en una franja de edad comprendida entre los 25-55 años. La interacción entre la comorbilidad asociada a la uremia y los factores clásicos de riesgo cardiovascular, magnificados por la inmunosupresión pordría justificar estos preocupantes resultados. En este sentido, la HTA constituye una entidad muy prevalente postrasplante (70-80%) y puede contribuir de manera decisiva a esta mayor morbimortalidad. Con todo, existe una gran variabilidad en el manejo, el diagnóstico y el tratamiento de este factor de riesgo cardiovascular en los enfermos trasplantados. A título de ejemplo, ni siquiera estamos seguros del beneficio real del bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) sobre la mortalidad tras el trasplante renal.1 Estas premisas justifican la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible para optimizar nuestra práctica clínica diaria en el manejo de esta entidad. En efecto, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) constituye una buena herramienta clínica que permite la aplicación de las mejores aportaciones científicas en aras de mejorar los resultados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades como la HTA postrasplante. Sin menoscabo de una práctica clínica de excelencia en la mayoría de las unidades de trasplante renal, la MBE intenta evitar actitudes terapéuticas ineficaces basadas en aportaciones o procedimientos que carecen del apoyo científico suficiente. Desde esta perspectiva, se ha jerarquizado el nivel de evidencia y se han desarrollado guías de práctica clínica o recomendaciones terapéuticas, pronósticas y diagnósticas, expresadas como niveles decrecientes de evidencia en función de la relativa calidad científica de dichos estudios.2
Con esta intención se ha creado un grupo de trabajo, constituido por especialistas con importante experiencia en el campo del trasplante renal (grupo Prometeo), para profundizar en el estudio, manejo e impacto clínico de la HTA postrasplante. De esta manera, y utilizando la mejor evidencia disponible, se han identificado aportaciones científicas relevantes que pueden respaldar actuaciones clínicas comunes en el ámbito del trasplante renal. Esto puede disminuir la variabilidad en el manejo clínico de esta entidad y minimizar los efectos deletéreos a largo plazo de esta temida complicación. Concretamente, y utilizando como criterio de restricción aquellos artículos publicados después de 1995 en revistas con revisión por pares, el primer paso fue recabar la información disponible a partir del soporte bibliográfico PubMed y de la base de datos Cochrane, más la búsqueda manual de los índices de las principales revistas de trasplante que abordasen algún aspecto clínico o epidemiológico sobre HTA postrasplante. Obviamente, la búsqueda incluyó los abstracts de las comunicaciones más relevantes, ensayos clínicos, estudios observacionales y revisiones sistemáticas de diferentes aspectos clínicos de esta entidad, que fueron analizados y seleccionados por el coordinador de cada subgrupo de trabajo. Al mismo tiempo, también se evaluaron los datos de registros nacionales e internacionales de reconocido prestigio en el campo del trasplante renal. Las razones principales para la exclusión de artículos e informes de registros fueron la no relación con el tema de estudio, la inconsistencia metodológica o la duplicación de resultados. Posteriormente, se asignó a cada miembro del grupo dos artículos para el análisis crítico, la evaluación de la calidad metodológica y la valoración del nivel de evidencia de los mismos, acorde a los criterios del centro de MBE de la Universidad de Óxford.2
En resumen, la metodología general utilizada fue la siguiente:
1. Búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y Cochrane.
2. Restricción: artículos publicados en castellano o inglés en revistas con revisión por pares y que contaban con resumen.
3. Selección de los artículos definitivos de cada uno de los subgrupos.
4. Asignación a cada miembro del grupo de dos artículos para su análisis crítico y criterios de calidad metodológica, siguiendo los criterios de Óxford y expresándolo como grado de recomendación.
Por último, los resultados finales de las revisiones se discutieron en una reunión de consenso con tres subgrupos de trabajo, concluyendo la mejor evidencia disponible en cada uno de los temas en cuestión y realizándose luego una exposición y discusión con el grupo completo de trabajo para extraer y resumir las directrices prácticas consensuadas. En esencia, se actualizaron los conocimientos científicos más relevantes en el terreno epidemiológico, diagnóstico y terapéutico de la HTA postrasplante con el propósito de optimizar y unificar el manejo clínico de este importante factor de riesgo cardiovascular.
Presumiblemente, en los próximos años emergerán una ingente cantidad de publicaciones científicas relevantes en este campo. Por ello, las evidencias científicas extraídas de esta revisión no deben considerarse como definitivas, sino que deben estar abiertas a nuevas aportaciones relevantes que deben actualizarse en futuras reuniones de consenso con expertos con un amplio bagaje en el trasplante renal y el manejo de las alteraciones cardiorrenales. A priori, este planteamiento puede contribuir a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y prolongar la supervivencia de los pacientes portadores de un injerto renal.
