Sr. Director:
Los nefrólogos estamos acostumbrados a hilar muy fino con las medicaciones de los pacientes con insuficiencia renal avanzada. Sin embargo, la patología múltiple de nuestros pacientes hace necesaria la solicitud de valoraciones a distintos compañeros no nefrólogos. Se generan consultas de diversa índole, a menudo, con un tiempo por consulta reducido para enfermos de gran complejidad, y se prescriben fármacos, sin duda acertadamente, pero en ocasiones sin ajuste al grado de funcionalismo renal. Es nuestra responsabilidad supervisar la dosificación de estos fármacos que se añaden a la medicación habitual para evitar sorpresas, como las que pasamos a describir.
Hombre de 78 años diagnosticado de insuficiencia renal terminal (IRT) en situación de hemodiálisis periódica que acude a urgencias por descoordinación motora. Neurológicamente se objetivan ataxia, afasia motora y alucinaciones visuales. Cinco días antes presentó dolor costal izquierdo, con aparición posterior de lesiones eritematosas y vesículas en la misma zona. Se prescribió terapia con aciclovir a dosis de 400 mg, con dosis subsiguientes de 200 mg cada 24 horas. El paciente erróneamente ingirió 400 mg cada ocho horas. Tras una sesión de hemodiálisis experimentó una rápida mejoría y fue dado de alta al día siguiente. La primera sospecha diagnóstica en urgencias de intoxicación etílica fue descartada por niveles de etanol cero.
Hombre de 75 años en hemodiálisis periódica por nefropatía diabética con necesidad de hemodiálisis diaria por calambres intensos, especialmente durante las sesiones. Aquejado de polineuritis, se solicitó consulta especializada, prescribiéndose tratamiento con baclofeno (relajante muscular). A los dos días de iniciada dicha terapia, acude a urgencias aquejando temblores intensos. Se observan pupilas fijas mióticas y mioclonías de gran intensidad, que ceden inicialmente con clonazepam, dializándose posteriormente con desaparición de las mismas. Fue dado de alta en 24 horas. La primera sospecha diagnóstica a la llegada a urgencias fue de mioclonías de etiología urémica.
Con estos dos casos, referidos repetidamente en la literatura1-6 y reseñados en nuestra Revista de Nefrología3,4, se pretende recordar la facilidad de intoxicación de nuestros pacientes y la dificultad en el diagnóstico en el área de urgencias, que conlleva múltiples exploraciones innecesarias (tomografía computarizada [TC] craneal, etc.), si no se considera o se carece de datos sobre las medicaciones prescritas de novo al paciente. No es descabellado que en el primero de los casos se contemple una posible intoxicación etílica, y en el segundo se considere sintomatología secundaria a la uremia. En consideración con este último fármaco, baclofeno, se han descrito intoxicaciones graves con dosis bajas6, e incluso se considera contraindicado en estos enfermos; si bien la clínica es muy variable, sí están descritas las mioclonías/convulsiones y la confusión mental. En nuestro ámbito, contamos con la ayuda de la revisión continua de los pacientes, cada dos días por el turno de diálisis, y el valor diagnóstico y terapéutico de este tratamiento, como ocurrió en ambos casos. Sobre todo en el segundo, la mejoría fue espectacular y mantenida tras la supuesta eliminación del fármaco finalizada la sesión.
