La enfermedad renal crónica (ERC) representa un importante problema de salud pública, tanto por su elevada prevalencia como por su importante morbimortalidad cardiovascular y coste socioeconómico1,2.

La prevalencia de la ERC se sitúa aproximadamente en torno al 10% de la población general, aumentando en mayores de 64 años. Alrededor del 1-1,5% requieren tratamiento sustitutivo renal, siendo en la mayoría de los casos mediante hemodiálisis (HD)3–5.

Los objetivos terapéuticos están dirigidos a disminuir y tratar las complicaciones asociadas a la ERC, como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario; ya que se ha demostrado una fuerte asociación de estas alteraciones con un incremento de eventos cardiovasculares y fracturas patológicas6–9.

La hipocalcemia, el déficit de vitamina D (calcitriol) y el acúmulo de los niveles de fósforo en los pacientes con ERC son algunos de los múltiples factores que estimulan la síntesis de hormona paratiroidea (PTH) que conduce a la proliferación de las glándulas paratiroideas así como a las diversas anomalías óseas y sistémicas. Actualmente existe una amplia gama de fármacos para su control, entre los cuales destacan los captores del fósforo, la vitamina D nativa, los análogos selectivos de los receptores de la vitamina D y los calcimiméticos10–12.

El mecanismo de acción de los calcimiméticos consiste en aumentar la sensibilidad del receptor sensible al calcio situado en la superficie de la célula principal de la glándula paratiroides, reduciendo así las concentraciones séricas de PTH, así como las de calcio y fósforo13–15.

La utilización de calcimiméticos está indicada en aquellos casos de hiperparatiroidismo secundario de difícil control en el cual no se consiguen los niveles óptimos de PTH a pesar de la administración de captores de fósforo o vitamina D. Es un fármaco con un coste elevado, de administración vía oral y de dispensación hospitalaria por lo que los pacientes deben acudir periódicamente a recoger el fármaco a su centro hospitalario de referencia. Sus principales efectos adversos se evidencian a nivel gastrointestinal, fundamentalmente en forma de náuseas y vómitos asociados a dosis elevadas para el control del hiperparatiroidismo16–18.

Teniendo en cuenta las características de los pacientes con ERC en HD y todas las particularidades relacionadas con la administración de los calcimiméticos, no es difícil entender que exista un pobre cumplimiento terapéutico y un difícil control del hiperparatiroidismo, con las implicaciones que ello conlleva.

Son escasos y muy limitados los trabajos previos disponibles en la literatura que han analizado la efectividad de la administración controlada de calcimiméticos intradiálisis, consiguiendo como resultados, por una parte, un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y, por otra, un mejor cumplimiento terapéutico19–21.

Con este estudio se pretende analizar el efecto sobre el control de las alteraciones del metabolismo óseo mineral así como evaluar la tolerancia gastrointestinal tras la administración controlada de los calcimiméticos posdiálisis en nuestra unidad de HD con la finalidad de conseguir un mejor cumplimiento terapéutico y una menor aparición de efectos secundarios.

Durante los meses de noviembre 2012 a febrero 2013 se realizó un estudio prospectivo unicéntrico observacional de 12 semanas de duración en los pacientes en programa de HD periódica de nuestro centro, aprobado por el comité de ética y realizado de acuerdo con las normas de la declaración de Helsinki.

Los criterios de inclusión fueron estar en programa de HD al menos durante 2 meses previos en nuestra unidad, recibir tratamiento con calcimiméticos al menos 2 meses previos a la inclusión y otorgar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron hipocalcemia mantenida (<8,8mg/dl) tras ser corregida por albúmina sérica y no otorgar el consentimiento informado.

Se establecieron 2 fases de estudio de 6 semanas de duración cada una. En una primera fase (fase 1) los pacientes incluidos recibían el tratamiento con calcimimético prescrito según la práctica clínica habitual (toma diaria y ambulatoria) previa recogida en el servicio de Farmacia de nuestro centro por parte del paciente. En la segunda fase (fase 2), el calcimimético fue administrado al final de cada sesión de HD (3 veces a la semana) bajo supervisión de enfermería, sin modificaciones en la dosis prescrita en la fase 1 ni necesidad de acudir a la farmacia hospitalaria. Se utilizaron comprimidos de 30 y 60mg de calcimimético. La totalidad de comprimidos prescritos fueron custodiados y almacenados por el personal de enfermería de HD. Se realizó la suma de la dosis diaria de una semana, obteniendo la dosis semanal (mg/sem) que se dividió en 3 para su administración al finalizar la sesión de HD, intentando dar el menor número de comprimidos posible. Por ejemplo: si la dosis a administrar era de 210mg/sem (30mg/día); se repartía de la siguiente manera: 1.er día 60mg (un comprimido), 2.o día 60mg (un comprimido) y 3.er día 90mg (un comprimido de 60mg y un comprimido de 30mg) dejando siempre la mayor dosis para el último día de HD.

Se recogieron las principales variables demográficas y bioquímicas relacionadas con el metabolismo óseo mineral así como las variables relacionadas con la adecuación y características de HD al inicio y final de cada fase de estudio, coincidiendo con los controles analíticos programados de forma habitual de los pacientes en HD.

Con relación al tratamiento con calcimiméticos, se recogió la dosis semanal (mg/sem), la hora habitual de administración y el tiempo previo bajo tratamiento (meses). Asimismo se recogió el número de comprimidos y tipo de captores del fósforo (captores cálcicos, no cálcicos, hidróxido aluminio), análogos selectivos de los receptores de la vitamina D y vitamina D nativa.

Durante la tercera semana de cada fase se valoró la tolerancia gastrointestinal y grado de satisfacción. Para la tolerancia gastrointestinal se utilizó como instrumento de evaluación el test de enfermedad gastrointestinal, Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), que incluye 15 ítems agrupados en 5 bloques con diferentes síntomas gastrointestinales. Los 5 grupos de síntomas representan: reflujo, dolor abdominal, diarrea, indigestión y estreñimiento. Contiene una escala tipo Likert de 7 grados, donde 1 representa la opción más positiva y 7 la opción más negativa. Para la evaluación del grado de satisfacción se utilizó como instrumento de medida una escala visual analógica, con puntuaciones y representación visual entre 0 (peor grado) y 10 (mayor grado de satisfacción).

La adherencia terapéutica se valoró al inicio de la fase 1 a través del test de Morinsky-Green que consiste en un método indirecto para evaluar la adherencia terapéutica mediante un autocuestionario de 4 preguntas. Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica. Para considerar una buena adherencia, la respuesta a todas las preguntas debe ser adecuada. Al finalizar, la fase 2 se valoró a través del recuento de comprimidos administrados.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media y desviación estándar. Las variables cualitativas mediante porcentaje. La comparación de los datos cuantitativos se realizó mediante el test de Wilcoxon para variables relacionadas no paramétricas y los datos cualitativos mediante el test de McNemar; considerando significación estadística aquellas relaciones con un valor de p <0,05.

Se analizaron 62 pacientes en programa de HD prevalentes en nuestra unidad de HD, de los cuales 14 (22,5%) recibían tratamiento con calcimiméticos (cinacalcet), 10 pacientes fueron incluidos y 4 excluidos (uno por alteración psiquiátrica y 3 por tiempo con tratamiento<2 meses). Un 40% eran hombres, con una edad media de 60,9±14,1 años y un tiempo medio en HD de 80,9±114,9 meses. La principal etiología de la ERC de nuestros pacientes fue la diabetes mellitus en un 40%. El resto de las etiologías se muestran en la figura 1. El índice de Charlson medio fue de 9±4,2. La dosis media de cinacalcet fue de 201±155mg/semana y el tiempo medio de uso previo fue de 23,7±20,5meses. Ninguno de nuestros pacientes presentaba enfermedad digestiva previamente conocida.

Figura 1.

Principal etiología de ERC. Porcentaje de pacientes en HD tratados con calcimiméticos: DM: diabetes mellitus; Glomer: glomerulares; NTIC: nefropatía tubulointersticial crónica.

(0.06MB).

La administración controlada de calcimiméticos de forma intermitente después de las sesiones de diálisis resultó efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario de nuestros pacientes. Existen en la literatura algunos estudios recientes que han analizado la efectividad de la administración controlada de calcimiméticos intradiálisis, consiguiendo como resultados, por una parte, un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y, por otra, un mejor cumplimiento terapéutico. Al Hilali et al.19 evidenciaron en un grupo de 27 pacientes en programa de HD, un efecto similar en la supresión de la PTH tras la administración de calcimiméticos 2 veces/sem después de diálisis comparada con la pauta diaria. Igualmente, Haq y Chaaban20,21 observaron que la administración de cinacalcet posdiálisis fue igual de efectiva que la pauta habitual domiciliaria diaria en un grupo de 11 pacientes tras 16 semanas de seguimiento. A diferencia de los mencionados anteriormente, en nuestro estudio no se disponía de grupo comparativo, no se realizaron modificaciones en los tratamientos involucrados en el control del hiperparatiroidismo ni las características de la diálisis y además nuestros pacientes recibían tratamiento con calcimiméticos previamente. Si bien es cierto que con un mayor cumplimiento terapéutico se esperaría encontrar mejores valores en el control del metabolismo óseo mineral (sobre todo de calcemia y PTHi), en nuestro estudio únicamente obtuvimos cambios estadísticos significativos en los valores de calcio sérico en las distintas fases, sin evidenciar cambios en los valores de fósforo y PTHi. En este sentido, las variaciones del Ca sérico podrían traducir una toma incompleta de calcimiméticos en la fase 1, así como un correcto cumplimiento terapéutico de calcimiméticos en la fase 2. La ausencia de cambios significativos en los valores de PTHi podría atribuirse, en parte, al empleo de un único valor aislado y no promedios de valores de PTHi, así como a la gran variabilidad de los valores promedios en una muestra con tamaño reducido y analizados con test no paramétricos. No obstante, nuestros pacientes permanecieron dentro de los objetivos terapéuticos de las guías del metabolismo óseo mineral de las distintas sociedades nefrológicas en ambas fases del estudio sin cambios en las dosis administradas, por lo que entendemos que las 2 pautas de administración son igual de eficaces en el control del hiperparatiroidismo secundario.

Los efectos adversos de los diversos fármacos pueden contribuir al consumo irregular de los mismos. Son ampliamente conocidos los efectos secundarios de los calcimiméticos a nivel gastrointestinal siendo los síntomas más frecuentes las náuseas (21-43%) y los vómitos (13-30%)11,12. La toma nocturna y la toma asociada a ingesta alimentaria son algunas estrategias utilizadas para minimizar estos efectos adversos22–25. En nuestro estudio, se observó una mejoría de la sintomatología gastrointestinal tras la administración controlada de calcimiméticos posdiálisis, fundamentalmente a expensas de la presencia de diarreas e indigestión, alcanzando reducciones del 50% en la presencia de estos síntomas. Estos hallazgos fueron atribuidos a la toma intermitente del mismo y se suprimió su toma durante un total de 4 días/sem, evitando así la aparición de molestias gastrointestinales asociadas a su pauta diaria. En este sentido, la baja dosis prescrita en nuestros pacientes (la mayoría de los pacientes recibía una dosis habitual no superior a 60mg/día) así como la habitual ingesta alimenticia intradiálisis, podrían minimizar la sintomatología gastrointestinal. De todos modos, fue tras la administración controlada cuando nuestros pacientes recibieron dosis más elevadas de las que tenían habitualmente prescritas y tampoco hubo ningún abandono por intolerancia gastrointestinal a lo largo del estudio. Por otra parte, durante la administración controlada posdiálisis se observó una mejoría significativa del grado de satisfacción. Este hallazgo se podría explicar en primer lugar por la menor sintomatología gastrointestinal observada, y en segundo lugar, por el simple hecho de evitar las molestias derivadas de la recogida del mismo en la farmacia hospitalaria de nuestro centro, alejada físicamente de la Unidad de diálisis y con un horario establecido no siempre coincidente con las sesiones habituales de HD. Tras los resultados obtenidos en nuestro estudio, consideraremos la administración posdiálisis en aquellos pacientes con dificultades para acceder a la farmacia del hospital (tanto por condición física como por turno de HD asignado).

Como se ha comentado con anterioridad, los pacientes en HD tienen una gran carga farmacológica asociada su elevada patología concomitante, pudiendo originar un mal cumplimiento terapéutico. El promedio de las tasas de cumplimiento terapéutico en ensayos controlados aleatorizados en pacientes con ERC en programa de HD se sitúa en torno al 42-78% y va disminuyendo con el paso del tiempo26–30. En nuestro estudio, la tasa de adherencia es similar a la previamente publicada y como era previsible, con la administración controlada posdiálisis se consiguió mejorar el cumplimiento terapéutico a pesar de no haber asumido la misma forma de valoración del cumplimiento del tratamiento en las distintas fases del estudio. La utilización del test de Morisky-Green en la fase inicial, ampliamente usado en diversos estudios poblacionales de inercia y cumplimiento terapéutico fundamentalmente en el ámbito de la población hipertensa, fue considerado el más neutral de cara a evitar factores de confusión e interpretación posterior (como podría ser por ejemplo el incitar a la toma del medicamento en aquellos pacientes supuestamente incumplidores). Por el contrario, en la fase 2, de cara a ser más objetivos, se decidió utilizar el recuento final de comprimidos C, al disponer de toda la cantidad y número de comprimidos del medicamento utilizado. No obstante, a pesar del control por parte de enfermería se evidenció un 11% de incumplimiento terapéutico. Este hecho podría ser atribuible tanto a descuidos en la administración del medicamento por parte del personal de enfermería en los momentos finales de la desconexión del paciente, en las que existen otras tareas asistenciales; como a posibles errores en el número de comprimidos a administrar (por ejemplo, 2 comprimidos en vez de 3) tras la sesión de HD. Tal vez utilizar una única pauta de administración o la toma del medicamento en otro momento de la sesión de HD podría minimizar este leve incumplimiento, si bien se eligió el final de la sesión de HD para asegurar el mismo momento en la toma del medicamento en la fase 2 por todos los pacientes y evitar errores en la valoración de la sintomatología gastrointestinal (fundamentalmente con la comida intradiálisis), así como para no coincidir con la administración de otros medicamentos habituales en las sesiones de HD por parte de enfermería.

Un punto a destacar en nuestro trabajo es que se realizó siguiendo la práctica clínica habitual. En este sentido, a pesar de la indicación médica, no resulta infrecuente a día de hoy administrar pautas a días alternos y dosis bajas de calcimiméticos, hechos derivados del mejor control del hiperparatiroidismo secundario en los últimos tiempos. Por otro lado, dentro de las múltiples limitaciones de nuestro estudio, algunas ya mencionadas previamente, destacar el escaso número de pacientes que condiciona la utilización de test estadísticos no paramétricos y el corto tiempo de seguimiento de nuestros pacientes; si bien se eligió un período de 12 sem para evitar los posibles cambios en los medicamentos asociados al metabolismo mineral habituales tras la determinación analítica trimestral habitual. Lamentablemente tampoco se pudo realizar un análisis coste-económico. Estudios con mayor número de pacientes y tiempo de duración serían necesarios para confirmar la efectividad y tolerancia gastrointestinal de los calcimiméticos para el control de hiperparatiroidismo secundario administrados de forma controlada post-HD.

Como conclusiones podemos decir que en nuestro estudio la administración controlada de calcimiméticos posdiálisis resultó efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario, con menos efectos gastrointestinales y mayor grado de satisfacción. Con estos resultados consideramos que la administración de calcimiméticos posdiálisis resultó efectiva y sobre todo puede ser beneficiosa en determinados pacientes con escasa adherencia terapéutica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.