Administración de calcimiméticos posdiálisis: igual efectividad, mejor tolerancia gastrointestinal

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Actualmente existe una amplia gama de fármacos para su control, entre los cuales destacan los captores del fósforo, la vitamina D nativa, los análogos selectivos de los receptores de la vitamina D y los calcimiméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">10–12</a>.El mecanismo de acción de los calcimiméticos consiste en aumentar la sensibilidad del receptor sensible al calcio situado en la superficie de la célula principal de la glándula paratiroides, reduciendo así las concentraciones séricas de PTH, así como las de calcio y fósforo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">13–15</a>.La utilización de calcimiméticos está indicada en aquellos casos de hiperparatiroidismo secundario de difícil control en el cual no se consiguen los niveles óptimos de PTH a pesar de la administración de captores de fósforo o vitamina D. Es un fármaco con un coste elevado, de administración vía oral y de dispensación hospitalaria por lo que los pacientes deben acudir periódicamente a recoger el fármaco a su centro hospitalario de referencia. Sus principales efectos adversos se evidencian a nivel gastrointestinal, fundamentalmente en forma de náuseas y vómitos asociados a dosis elevadas para el control del hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">16–18</a>.Teniendo en cuenta las características de los pacientes con ERC en HD y todas las particularidades relacionadas con la administración de los calcimiméticos, no es difícil entender que exista un pobre cumplimiento terapéutico y un difícil control del hiperparatiroidismo, con las implicaciones que ello conlleva.Son escasos y muy limitados los trabajos previos disponibles en la literatura que han analizado la efectividad de la administración controlada de calcimiméticos intradiálisis, consiguiendo como resultados, por una parte, un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y, por otra, un mejor cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">19–21</a>.Con este estudio se pretende analizar el efecto sobre el control de las alteraciones del metabolismo óseo mineral así como evaluar la tolerancia gastrointestinal tras la administración controlada de los calcimiméticos posdiálisis en nuestra unidad de HD con la finalidad de conseguir un mejor cumplimiento terapéutico y una menor aparición de efectos secundarios.Material y métodosDurante los meses de noviembre 2012 a febrero 2013 se realizó un estudio prospectivo unicéntrico observacional de 12 semanas de duración en los pacientes en programa de HD periódica de nuestro centro, aprobado por el comité de ética y realizado de acuerdo con las normas de la declaración de Helsinki.Los criterios de inclusión fueron estar en programa de HD al menos durante 2 meses previos en nuestra unidad, recibir tratamiento con calcimiméticos al menos 2 meses previos a la inclusión y otorgar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron hipocalcemia mantenida (<8,8mg/dl) tras ser corregida por albúmina sérica y no otorgar el consentimiento informado.Se establecieron 2 fases de estudio de 6 semanas de duración cada una. En una primera fase (fase 1) los pacientes incluidos recibían el tratamiento con calcimimético prescrito según la práctica clínica habitual (toma diaria y ambulatoria) previa recogida en el servicio de Farmacia de nuestro centro por parte del paciente. En la segunda fase (fase 2), el calcimimético fue administrado al final de cada sesión de HD (3 veces a la semana) bajo supervisión de enfermería, sin modificaciones en la dosis prescrita en la fase 1 ni necesidad de acudir a la farmacia hospitalaria. Se utilizaron comprimidos de 30 y 60mg de calcimimético. La totalidad de comprimidos prescritos fueron custodiados y almacenados por el personal de enfermería de HD. Se realizó la suma de la dosis diaria de una semana, obteniendo la dosis semanal (mg/sem) que se dividió en 3 para su administración al finalizar la sesión de HD, intentando dar el menor número de comprimidos posible. Por ejemplo: si la dosis a administrar era de 210mg/sem (30mg/día); se repartía de la siguiente manera: 1.er día 60mg (un comprimido), 2.o día 60mg (un comprimido) y 3.er día 90mg (un comprimido de 60mg y un comprimido de 30mg) dejando siempre la mayor dosis para el último día de HD.Se recogieron las principales variables demográficas y bioquímicas relacionadas con el metabolismo óseo mineral así como las variables relacionadas con la adecuación y características de HD al inicio y final de cada fase de estudio, coincidiendo con los controles analíticos programados de forma habitual de los pacientes en HD.Con relación al tratamiento con calcimiméticos, se recogió la dosis semanal (mg/sem), la hora habitual de administración y el tiempo previo bajo tratamiento (meses). Asimismo se recogió el número de comprimidos y tipo de captores del fósforo (captores cálcicos, no cálcicos, hidróxido aluminio), análogos selectivos de los receptores de la vitamina D y vitamina D nativa.Durante la tercera semana de cada fase se valoró la tolerancia gastrointestinal y grado de satisfacción. Para la tolerancia gastrointestinal se utilizó como instrumento de evaluación el test de enfermedad gastrointestinal, Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), que incluye 15 ítems agrupados en 5 bloques con diferentes síntomas gastrointestinales. Los 5 grupos de síntomas representan: reflujo, dolor abdominal, diarrea, indigestión y estreñimiento. Contiene una escala tipo Likert de 7 grados, donde 1 representa la opción más positiva y 7 la opción más negativa. Para la evaluación del grado de satisfacción se utilizó como instrumento de medida una escala visual analógica, con puntuaciones y representación visual entre 0 (peor grado) y 10 (mayor grado de satisfacción).La adherencia terapéutica se valoró al inicio de la fase 1 a través del test de Morinsky-Green que consiste en un método indirecto para evaluar la adherencia terapéutica mediante un autocuestionario de 4 preguntas. Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica. Para considerar una buena adherencia, la respuesta a todas las preguntas debe ser adecuada. Al finalizar, la fase 2 se valoró a través del recuento de comprimidos administrados.El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media y desviación estándar. Las variables cualitativas mediante porcentaje. La comparación de los datos cuantitativos se realizó mediante el test de Wilcoxon para variables relacionadas no paramétricas y los datos cualitativos mediante el test de McNemar; considerando significación estadística aquellas relaciones con un valor de p <0,05.ResultadosSe analizaron 62 pacientes en programa de HD prevalentes en nuestra unidad de HD, de los cuales 14 (22,5%) recibían tratamiento con calcimiméticos (cinacalcet), 10 pacientes fueron incluidos y 4 excluidos (uno por alteración psiquiátrica y 3 por tiempo con tratamiento<2 meses). Un 40% eran hombres, con una edad media de 60,9±14,1 años y un tiempo medio en HD de 80,9±114,9 meses. La principal etiología de la ERC de nuestros pacientes fue la diabetes mellitus en un 40%. El resto de las etiologías se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. El índice de Charlson medio fue de 9±4,2. La dosis media de cinacalcet fue de 201±155mg/semana y el tiempo medio de uso previo fue de 23,7±20,5meses. Ninguno de nuestros pacientes presentaba enfermedad digestiva previamente conocida.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Metabolismo óseo mineralLos principales datos bioquímicos del metabolismo óseo mineral quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Durante la fase 1 se objetivó un incremento significativo del calcio sérico (inicio vs. fin: Ca 8,8±0,5 vs. 9,1±0,7mg/dl; p=0,045). No se observaron modificaciones relevantes en los valores de fósforo (P 5,2±0,8 vs. 4,5±1,6mg/dl; p=0,270) y hormona paratiroidea intacta (PTHi 353±129 vs. 360±232 pg/ml; p=0,929). Durante la fase 2, se vio una disminución significativa del calcio sérico (inicio vs. fin: Ca 9,1±0,7 vs. 8,8±0,6mg/dl; p=0,049) y al igual que en la primera fase no se observaron modificaciones relevantes en los valores de fósforo (P: 4,5±1,6 vs. 4,6±1,3mg/dl; p=0,766) ni hormona paratiroidea intacta (PTHi 360,3±232,7 vs. 349±122 pg/ml; p=0,880). Del mismo modo, no evidenciamos modificaciones relevantes en los valores de albúmina sérica (39±4,9 vs. 38,4±3,85mg/dl; p=0.678), fosfatasa alcalina sérica (FA 151,2±148,8 vs. 155,3±162mg/dl; p=0,515), magnesio (Mg 2,44±0,52 vs. 2,44±0,54mg/dl; p=0,472) o vitamina D nativa (36,49±19,26 vs. 37,22±10,44ng/ml; p=0,861) a lo largo del estudio.En ambas fases no hubo cambios significativos en relación con la dosis media de cinacalcet (201±155mg/semana vs. 207±151mg/sem; p=0,816), ni en cuanto al número (9 vs. 8,2mg/semana captores/paciente/día; p=0,678) y tipo de captores de fósforo (85% captores cálcicos, 40% no cálcicos, 15% alumínicos; en ambas fases respectivamente), ni en el porcentaje de utilización de vitamina D nativa (70 vs. 60%) o análogos selectivos de la vitamina D (30% en ambas fases). No se observaron diferencias en los parámetros de adecuación dialítica (Kt/V Daugirdas segunda gen: 1,69±0,26 vs. 1,71±0,27; p=0,649) ni en las características de HD (baño calcio 2,5mEq/l: 20%, 3mEq/l: 50% y 3,5mEq/l: 30%; en ambas fases)Tolerancia gastrointestinal y grado de satisfacciónSe observó una mejoría significativa de la gravedad de los síntomas gastrointestinales en aquellos pacientes en tratamiento con cinacalcet de forma controlada al finalizar la sesión de HD (fase 1 vs. fase 2 GSRS: 7,5±5,2 vs. 4,3±1,9; p=0,011). En el análisis en las diferentes dimensiones del GSRS, observamos una menor puntuación en todas ellas, fundamentalmente a expensas de la presencia de diarrea e indigestión, si bien no se alcanzó la significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). No observamos cambios en la toma de medicamentos antiácidos ni protectores gástricos a lo largo del estudio (90% en ambas fases). La totalidad de los pacientes completaron el estudio.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Asimismo, se observó una mayor puntuación en el grado de satisfacción mediante la escala visual (4,8±2,3 vs. 6,9±2,8; p=0,021) en los pacientes que recibieron tratamiento con cinacalcet de forma controlada al finalizar la sesión de HD.Adherencia terapéuticaDurante la fase 1, a través del test de Morisky-Green se observó una adherencia terapéutica del 70%. Durante la fase 2, mediante el recuento de comprimidos, obtuvimos una adherencia del 89% (245 comprimidos administrados/276 comprimidos prescritos).DiscusiónLa administración controlada de calcimiméticos de forma intermitente después de las sesiones de diálisis resultó efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario de nuestros pacientes. Existen en la literatura algunos estudios recientes que han analizado la efectividad de la administración controlada de calcimiméticos intradiálisis, consiguiendo como resultados, por una parte, un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y, por otra, un mejor cumplimiento terapéutico. Al Hilali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">19</a> evidenciaron en un grupo de 27 pacientes en programa de HD, un efecto similar en la supresión de la PTH tras la administración de calcimiméticos 2 veces/sem después de diálisis comparada con la pauta diaria. Igualmente, Haq y Chaaban<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">20,21</a> observaron que la administración de cinacalcet posdiálisis fue igual de efectiva que la pauta habitual domiciliaria diaria en un grupo de 11 pacientes tras 16 semanas de seguimiento. A diferencia de los mencionados anteriormente, en nuestro estudio no se disponía de grupo comparativo, no se realizaron modificaciones en los tratamientos involucrados en el control del hiperparatiroidismo ni las características de la diálisis y además nuestros pacientes recibían tratamiento con calcimiméticos previamente. Si bien es cierto que con un mayor cumplimiento terapéutico se esperaría encontrar mejores valores en el control del metabolismo óseo mineral (sobre todo de calcemia y PTHi), en nuestro estudio únicamente obtuvimos cambios estadísticos significativos en los valores de calcio sérico en las distintas fases, sin evidenciar cambios en los valores de fósforo y PTHi. En este sentido, las variaciones del Ca sérico podrían traducir una toma incompleta de calcimiméticos en la fase 1, así como un correcto cumplimiento terapéutico de calcimiméticos en la fase 2. La ausencia de cambios significativos en los valores de PTHi podría atribuirse, en parte, al empleo de un único valor aislado y no promedios de valores de PTHi, así como a la gran variabilidad de los valores promedios en una muestra con tamaño reducido y analizados con test no paramétricos. No obstante, nuestros pacientes permanecieron dentro de los objetivos terapéuticos de las guías del metabolismo óseo mineral de las distintas sociedades nefrológicas en ambas fases del estudio sin cambios en las dosis administradas, por lo que entendemos que las 2 pautas de administración son igual de eficaces en el control del hiperparatiroidismo secundario.Los efectos adversos de los diversos fármacos pueden contribuir al consumo irregular de los mismos. Son ampliamente conocidos los efectos secundarios de los calcimiméticos a nivel gastrointestinal siendo los síntomas más frecuentes las náuseas (21-43%) y los vómitos (13-30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">11,12</a>. La toma nocturna y la toma asociada a ingesta alimentaria son algunas estrategias utilizadas para minimizar estos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">22–25</a>. En nuestro estudio, se observó una mejoría de la sintomatología gastrointestinal tras la administración controlada de calcimiméticos posdiálisis, fundamentalmente a expensas de la presencia de diarreas e indigestión, alcanzando reducciones del 50% en la presencia de estos síntomas. Estos hallazgos fueron atribuidos a la toma intermitente del mismo y se suprimió su toma durante un total de 4 días/sem, evitando así la aparición de molestias gastrointestinales asociadas a su pauta diaria. En este sentido, la baja dosis prescrita en nuestros pacientes (la mayoría de los pacientes recibía una dosis habitual no superior a 60mg/día) así como la habitual ingesta alimenticia intradiálisis, podrían minimizar la sintomatología gastrointestinal. De todos modos, fue tras la administración controlada cuando nuestros pacientes recibieron dosis más elevadas de las que tenían habitualmente prescritas y tampoco hubo ningún abandono por intolerancia gastrointestinal a lo largo del estudio. Por otra parte, durante la administración controlada posdiálisis se observó una mejoría significativa del grado de satisfacción. Este hallazgo se podría explicar en primer lugar por la menor sintomatología gastrointestinal observada, y en segundo lugar, por el simple hecho de evitar las molestias derivadas de la recogida del mismo en la farmacia hospitalaria de nuestro centro, alejada físicamente de la Unidad de diálisis y con un horario establecido no siempre coincidente con las sesiones habituales de HD. Tras los resultados obtenidos en nuestro estudio, consideraremos la administración posdiálisis en aquellos pacientes con dificultades para acceder a la farmacia del hospital (tanto por condición física como por turno de HD asignado).Como se ha comentado con anterioridad, los pacientes en HD tienen una gran carga farmacológica asociada su elevada patología concomitante, pudiendo originar un mal cumplimiento terapéutico. El promedio de las tasas de cumplimiento terapéutico en ensayos controlados aleatorizados en pacientes con ERC en programa de HD se sitúa en torno al 42-78% y va disminuyendo con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">26–30</a>. En nuestro estudio, la tasa de adherencia es similar a la previamente publicada y como era previsible, con la administración controlada posdiálisis se consiguió mejorar el cumplimiento terapéutico a pesar de no haber asumido la misma forma de valoración del cumplimiento del tratamiento en las distintas fases del estudio. La utilización del test de Morisky-Green en la fase inicial, ampliamente usado en diversos estudios poblacionales de inercia y cumplimiento terapéutico fundamentalmente en el ámbito de la población hipertensa, fue considerado el más neutral de cara a evitar factores de confusión e interpretación posterior (como podría ser por ejemplo el incitar a la toma del medicamento en aquellos pacientes supuestamente incumplidores). Por el contrario, en la fase 2, de cara a ser más objetivos, se decidió utilizar el recuento final de comprimidos C, al disponer de toda la cantidad y número de comprimidos del medicamento utilizado. No obstante, a pesar del control por parte de enfermería se evidenció un 11% de incumplimiento terapéutico. Este hecho podría ser atribuible tanto a descuidos en la administración del medicamento por parte del personal de enfermería en los momentos finales de la desconexión del paciente, en las que existen otras tareas asistenciales; como a posibles errores en el número de comprimidos a administrar (por ejemplo, 2 comprimidos en vez de 3) tras la sesión de HD. Tal vez utilizar una única pauta de administración o la toma del medicamento en otro momento de la sesión de HD podría minimizar este leve incumplimiento, si bien se eligió el final de la sesión de HD para asegurar el mismo momento en la toma del medicamento en la fase 2 por todos los pacientes y evitar errores en la valoración de la sintomatología gastrointestinal (fundamentalmente con la comida intradiálisis), así como para no coincidir con la administración de otros medicamentos habituales en las sesiones de HD por parte de enfermería.Un punto a destacar en nuestro trabajo es que se realizó siguiendo la práctica clínica habitual. En este sentido, a pesar de la indicación médica, no resulta infrecuente a día de hoy administrar pautas a días alternos y dosis bajas de calcimiméticos, hechos derivados del mejor control del hiperparatiroidismo secundario en los últimos tiempos. Por otro lado, dentro de las múltiples limitaciones de nuestro estudio, algunas ya mencionadas previamente, destacar el escaso número de pacientes que condiciona la utilización de test estadísticos no paramétricos y el corto tiempo de seguimiento de nuestros pacientes; si bien se eligió un período de 12 sem para evitar los posibles cambios en los medicamentos asociados al metabolismo mineral habituales tras la determinación analítica trimestral habitual. Lamentablemente tampoco se pudo realizar un análisis coste-económico. Estudios con mayor número de pacientes y tiempo de duración serían necesarios para confirmar la efectividad y tolerancia gastrointestinal de los calcimiméticos para el control de hiperparatiroidismo secundario administrados de forma controlada post-HD.Como conclusiones podemos decir que en nuestro estudio la administración controlada de calcimiméticos posdiálisis resultó efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario, con menos efectos gastrointestinales y mayor grado de satisfacción. Con estos resultados consideramos que la administración de calcimiméticos posdiálisis resultó efectiva y sobre todo puede ser beneficiosa en determinados pacientes con escasa adherencia terapéutica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Algunos estudios han reportado un buen control del hiperparatiroidismo secundario y un mejor cumplimiento terapéutico tras la administración de calcimiméticos intradiálisis. ObjetivosAnalizar el efecto de la administración de calcimiméticos posdiálisis sobre el metabolismo óseo mineral y la tolerancia gastrointestinal en nuestra unidad de HD. Material y métodosEstudio prospectivo unicéntrico de 12 semanas de duración en pacientes en HD tratados con cinacalcet (>2 meses). Dos períodos de estudio (6 semanas): Administración habitual ambulatoria (fase 1) y posthemodiálisis (fase 2). Datos analizados: 1.- Datos bioquímicos metabolismo óseo mineral. 2.-Test síntomas gastrointestinales (Gastrointestinal Symptom Rating Scale [GSRS]) y grado de satisfacción (escala visual analógica [EVA]). 3.-Adherencia: Test de Morisky-Green (MG) y recuento final comprimidos (RC). ResultadosSesenta y dos pacientes en HD. Catorce recibían cinacalcet (22,5%). Diez pacientes incluidos, edad media 60,9 años y 80,9 meses en HD. Charlson medio: 9. Datos bioquímicos: fase 1 (inicio vs. fin): Ca 8,8±0,5 vs. 9,1±0,7mg/dl (p<0,05); fósforo 5,2±0,8 vs. 4,5±1,6mg/dl, PTHi 353±129 vs. 360±232pg/ml. Adherencia (MG): 70%. Fase 2 (inicio vs. fin): Ca 9,1±0,7 vs. 8,8±0,6mg/dl; fósforo 4,5±1,6 vs. 4,6±1,3mg/dl; PTHi 360,3±232,7 vs. 349±122pg/ml. Adherencia (RC): 89%. Con relación al GSRS y el grado de satisfacción, fueron mejores en la fase 2 (GSRS 7,5±5,2 vs. 4,3±1,9; EVA 4,8±2,3 vs. 6,9±2,8). No se objetivaron cambios significativos en la dosis de calcimiméticos (201 vs. 207mg/sem), número captores fósforo (9 vs. 8,2pac/día), vitamina D nativa (70 vs. 60%) o activadores selectivos receptor vitD (30%), ni en los parámetros de adecuación dialítica. ConclusionesLa administración de calcimiméticos post diálisis permitió controlar el hiperparatiroidismo secundario de forma eficaz, mejorando la sintomatología gastrointestinal y el grado de satisfacción. Se debe considerar la administración de calcimiméticos post diálisis en aquellos pacientes con escaso cumplimiento terapéutico." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCinacalcet has proved effective to control secondary hyperparathyroidism in patients on haemodialysis (HD). Some studies have reported an appropriate secondary hyperparathyroidism control and a better compliance after intradialytic use of calcimimetics. ObjectivesTo assess the effect of post-dialysis calcimimetics use on mineral bone disorders and calcimimetics gastrointestinal tolerability in our HD unit. Material and methodsA 12-week single-centre prospective study in HD patients treated with cinacalcet (>2 months). Two study periods: Usual outpatient use (Stage 1) and use after HD session (Stage 2). Endpoints: 1) Biochemical MBD data; 2) Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) for gastrointestinal tolerability, and visual analogic scale (VAS) for satisfaction; 3) Adherence: Morisky-Green test (MG) and final tablet count (TC). ResultsSixty-two HD patients. Fourteen received cinacalcet (22.5%). TEN patients were included, mean age was 60.9 years; patients had received HD for 80.9 months. Mean Charlson index: 9. Biochemical data: Stage 1 (initial vs. final): Ca 8.8±0.5 vs. 9.1±0.7mg/dl (p<0.05); P 5.2±0.8 vs. 4.5±1.6mg/dl, iPTH 360.3±232.7 vs. 349±122 pg/ml. MG: 70%. 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Original breve

Administration of calcimimetics after dialysis: same effectiveness, better gastrointestinal tolerability

Vicent Esteve Simoa,

Autor para correspondencia

vesteve@cst.cat

Autor para correspondencia.

, Fátima Moreno-Guzmána, Gemma Martínez Calvob, Miquel Fulquet Nicolasa, Monica Pou Potaua, Javier Macias-Toroa, Verónica Duarte-Gallegoa, Anna Saurina Solea, Manel Ramírez-de Arellano Sernaa

a Servicio de Nefrología, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

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como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario&#59; ya que se ha demostrado una fuerte asociaci&#243;n de estas alteraciones con un incremento de eventos cardiovasculares y fracturas patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipocalcemia&#44; el d&#233;ficit de vitamina D &#40;calcitriol&#41; y el ac&#250;mulo de los niveles de f&#243;sforo en los pacientes con ERC son algunos de los m&#250;ltiples factores que estimulan la s&#237;ntesis de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; que conduce a la proliferaci&#243;n de las gl&#225;ndulas paratiroideas as&#237; como a las diversas anomal&#237;as &#243;seas y sist&#233;micas&#46; Actualmente existe una amplia gama de f&#225;rmacos para su control&#44; entre los cuales destacan los captores del f&#243;sforo&#44; la vitamina D nativa&#44; los an&#225;logos selectivos de los receptores de la vitamina D y los calcimim&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de los calcimim&#233;ticos consiste en aumentar la sensibilidad del receptor sensible al calcio situado en la superficie de la c&#233;lula principal de la gl&#225;ndula paratiroides&#44; reduciendo as&#237; las concentraciones s&#233;ricas de PTH&#44; as&#237; como las de calcio y f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos est&#225; indicada en aquellos casos de hiperparatiroidismo secundario de dif&#237;cil control en el cual no se consiguen los niveles &#243;ptimos de PTH a pesar de la administraci&#243;n de captores de f&#243;sforo o vitamina D&#46; Es un f&#225;rmaco con un coste elevado&#44; de administraci&#243;n v&#237;a oral y de dispensaci&#243;n hospitalaria por lo que los pacientes deben acudir peri&#243;dicamente a recoger el f&#225;rmaco a su centro hospitalario de referencia&#46; Sus principales efectos adversos se evidencian a nivel gastrointestinal&#44; fundamentalmente en forma de n&#225;useas y v&#243;mitos asociados a dosis elevadas para el control del hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas de los pacientes con ERC en HD y todas las particularidades relacionadas con la administraci&#243;n de los calcimim&#233;ticos&#44; no es dif&#237;cil entender que exista un pobre cumplimiento terap&#233;utico y un dif&#237;cil control del hiperparatiroidismo&#44; con las implicaciones que ello conlleva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasos y muy limitados los trabajos previos disponibles en la literatura que han analizado la efectividad de la administraci&#243;n controlada de calcimim&#233;ticos intradi&#225;lisis&#44; consiguiendo como resultados&#44; por una parte&#44; un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y&#44; por otra&#44; un mejor cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este estudio se pretende analizar el efecto sobre el control de las alteraciones del metabolismo &#243;seo mineral as&#237; como evaluar la tolerancia gastrointestinal tras la administraci&#243;n controlada de los calcimim&#233;ticos posdi&#225;lisis en nuestra unidad de HD con la finalidad de conseguir un mejor cumplimiento terap&#233;utico y una menor aparici&#243;n de efectos secundarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los meses de noviembre 2012 a febrero 2013 se realiz&#243; un estudio prospectivo unic&#233;ntrico observacional de 12 semanas de duraci&#243;n en los pacientes en programa de HD peri&#243;dica de nuestro centro&#44; aprobado por el comit&#233; de &#233;tica y realizado de acuerdo con las normas de la declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron estar en programa de HD al menos durante 2 meses previos en nuestra unidad&#44; recibir tratamiento con calcimim&#233;ticos al menos 2 meses previos a la inclusi&#243;n y otorgar el consentimiento informado&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron hipocalcemia mantenida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; tras ser corregida por alb&#250;mina s&#233;rica y no otorgar el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron 2 fases de estudio de 6 semanas de duraci&#243;n cada una&#46; En una primera fase &#40;fase 1&#41; los pacientes incluidos recib&#237;an el tratamiento con calcimim&#233;tico prescrito seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;toma diaria y ambulatoria&#41; previa recogida en el servicio de Farmacia de nuestro centro por parte del paciente&#46; En la segunda fase &#40;fase 2&#41;&#44; el calcimim&#233;tico fue administrado al final de cada sesi&#243;n de HD &#40;3 veces a la semana&#41; bajo supervisi&#243;n de enfermer&#237;a&#44; sin modificaciones en la dosis prescrita en la fase 1 ni necesidad de acudir a la farmacia hospitalaria&#46; Se utilizaron comprimidos de 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcimim&#233;tico&#46; La totalidad de comprimidos prescritos fueron custodiados y almacenados por el personal de enfermer&#237;a de HD&#46; Se realiz&#243; la suma de la dosis diaria de una semana&#44; obteniendo la dosis semanal &#40;mg&#47;sem&#41; que se dividi&#243; en 3 para su administraci&#243;n al finalizar la sesi&#243;n de HD&#44; intentando dar el menor n&#250;mero de comprimidos posible&#46; Por ejemplo&#58; si la dosis a administrar era de 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#59; se repart&#237;a de la siguiente manera&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;un comprimido&#41;&#44; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;un comprimido&#41; y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;un comprimido de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y un comprimido de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; dejando siempre la mayor dosis para el &#250;ltimo d&#237;a de HD&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las principales variables demogr&#225;ficas y bioqu&#237;micas relacionadas con el metabolismo &#243;seo mineral as&#237; como las variables relacionadas con la adecuaci&#243;n y caracter&#237;sticas de HD al inicio y final de cada fase de estudio&#44; coincidiendo con los controles anal&#237;ticos programados de forma habitual de los pacientes en HD&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; se recogi&#243; la dosis semanal &#40;mg&#47;sem&#41;&#44; la hora habitual de administraci&#243;n y el tiempo previo bajo tratamiento &#40;meses&#41;&#46; Asimismo se recogi&#243; el n&#250;mero de comprimidos y tipo de captores del f&#243;sforo &#40;captores c&#225;lcicos&#44; no c&#225;lcicos&#44; hidr&#243;xido aluminio&#41;&#44; an&#225;logos selectivos de los receptores de la vitamina D y vitamina D nativa&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la tercera semana de cada fase se valor&#243; la tolerancia gastrointestinal y grado de satisfacci&#243;n&#46; Para la tolerancia gastrointestinal se utiliz&#243; como instrumento de evaluaci&#243;n el test de enfermedad gastrointestinal&#44; Gastrointestinal Symptom Rating Scale &#40;GSRS&#41;&#44; que incluye 15 &#237;tems agrupados en 5 bloques con diferentes s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; Los 5 grupos de s&#237;ntomas representan&#58; reflujo&#44; dolor abdominal&#44; diarrea&#44; indigesti&#243;n y estre&#241;imiento&#46; Contiene una escala tipo Likert de 7 grados&#44; donde 1 representa la opci&#243;n m&#225;s positiva y 7 la opci&#243;n m&#225;s negativa&#46; Para la evaluaci&#243;n del grado de satisfacci&#243;n se utiliz&#243; como instrumento de medida una escala visual anal&#243;gica&#44; con puntuaciones y representaci&#243;n visual entre 0 &#40;peor grado&#41; y 10 &#40;mayor grado de satisfacci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia terap&#233;utica se valor&#243; al inicio de la fase 1 a trav&#233;s del test de Morinsky-Green que consiste en un m&#233;todo indirecto para evaluar la adherencia terap&#233;utica mediante un autocuestionario de 4 preguntas&#46; Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relaci&#243;n con la terap&#233;utica&#46; Para considerar una buena adherencia&#44; la respuesta a todas las preguntas debe ser adecuada&#46; Al finalizar&#44; la fase 2 se valor&#243; a trav&#233;s del recuento de comprimidos administrados&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 18&#46;0 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables cualitativas mediante porcentaje&#46; La comparaci&#243;n de los datos cuantitativos se realiz&#243; mediante el test de Wilcoxon para variables relacionadas no param&#233;tricas y los datos cualitativos mediante el test de McNemar&#59; considerando significaci&#243;n estad&#237;stica aquellas relaciones con un valor de p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 62 pacientes en programa de HD prevalentes en nuestra unidad de HD&#44; de los cuales 14 &#40;22&#44;5&#37;&#41; recib&#237;an tratamiento con calcimim&#233;ticos &#40;cinacalcet&#41;&#44; 10 pacientes fueron incluidos y 4 excluidos &#40;uno por alteraci&#243;n psiqui&#225;trica y 3 por tiempo con tratamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses&#41;&#46; Un 40&#37; eran hombres&#44; con una edad media de 60&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;1 a&#241;os y un tiempo medio en HD de 80&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114&#44;9 meses&#46; La principal etiolog&#237;a de la ERC de nuestros pacientes fue la diabetes mellitus en un 40&#37;&#46; El resto de las etiolog&#237;as se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; El &#237;ndice de Charlson medio fue de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;2&#46; La dosis media de cinacalcet fue de 201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y el tiempo medio de uso previo fue de 23&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Ninguno de nuestros pacientes presentaba enfermedad digestiva previamente conocida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metabolismo &#243;seo mineral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales datos bioqu&#237;micos del metabolismo &#243;seo mineral quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase 1 se objetiv&#243; un incremento significativo del calcio s&#233;rico &#40;inicio vs&#46; fin&#58; Ca 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 vs&#46; 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;045&#41;&#46; No se observaron modificaciones relevantes en los valores de f&#243;sforo &#40;P 5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8 vs&#46; 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;270&#41; y hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi 353<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>129 vs&#46; 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>232 pg&#47;ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;929&#41;&#46; Durante la fase 2&#44; se vio una disminuci&#243;n significativa del calcio s&#233;rico &#40;inicio vs&#46; fin&#58; Ca 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 vs&#46; 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;049&#41; y al igual que en la primera fase no se observaron modificaciones relevantes en los valores de f&#243;sforo &#40;P&#58; 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 vs&#46; 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;766&#41; ni hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi 360&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>232&#44;7 vs&#46; 349<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122 pg&#47;ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;880&#41;&#46; Del mismo modo&#44; no evidenciamos modificaciones relevantes en los valores de alb&#250;mina s&#233;rica &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9 vs&#46; 38&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;678&#41;&#44; fosfatasa alcalina s&#233;rica &#40;FA 151&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>148&#44;8 vs&#46; 155&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;515&#41;&#44; magnesio &#40;Mg 2&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52 vs&#46; 2&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;472&#41; o vitamina D nativa &#40;36&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;26 vs&#46; 37&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;861&#41; a lo largo del estudio&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas fases no hubo cambios significativos en relaci&#243;n con la dosis media de cinacalcet &#40;201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana vs&#46; 207<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>151<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;816&#41;&#44; ni en cuanto al n&#250;mero &#40;9 vs&#46; 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana captores&#47;paciente&#47;d&#237;a&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;678&#41; y tipo de captores de f&#243;sforo &#40;85&#37; captores c&#225;lcicos&#44; 40&#37; no c&#225;lcicos&#44; 15&#37; alum&#237;nicos&#59; en ambas fases respectivamente&#41;&#44; ni en el porcentaje de utilizaci&#243;n de vitamina D nativa &#40;70 vs&#46; 60&#37;&#41; o an&#225;logos selectivos de la vitamina D &#40;30&#37; en ambas fases&#41;&#46; No se observaron diferencias en los par&#225;metros de adecuaci&#243;n dial&#237;tica &#40;Kt&#47;V Daugirdas segunda gen&#58; 1&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26 vs&#46; 1&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;649&#41; ni en las caracter&#237;sticas de HD &#40;ba&#241;o calcio 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#58; 20&#37;&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#58; 50&#37; y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#58; 30&#37;&#59; en ambas fases&#41;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tolerancia gastrointestinal y grado de satisfacci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una mejor&#237;a significativa de la gravedad de los s&#237;ntomas gastrointestinales en aquellos pacientes en tratamiento con cinacalcet de forma controlada al finalizar la sesi&#243;n de HD &#40;fase 1 vs&#46; fase 2 GSRS&#58; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2 vs&#46; 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41;&#46; En el an&#225;lisis en las diferentes dimensiones del GSRS&#44; observamos una menor puntuaci&#243;n en todas ellas&#44; fundamentalmente a expensas de la presencia de diarrea e indigesti&#243;n&#44; si bien no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No observamos cambios en la toma de medicamentos anti&#225;cidos ni protectores g&#225;stricos a lo largo del estudio &#40;90&#37; en ambas fases&#41;&#46; La totalidad de los pacientes completaron el estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se observ&#243; una mayor puntuaci&#243;n en el grado de satisfacci&#243;n mediante la escala visual &#40;4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 vs&#46; 6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#41; en los pacientes que recibieron tratamiento con cinacalcet de forma controlada al finalizar la sesi&#243;n de HD&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Adherencia terap&#233;utica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase 1&#44; a trav&#233;s del test de Morisky-Green se observ&#243; una adherencia terap&#233;utica del 70&#37;&#46; Durante la fase 2&#44; mediante el recuento de comprimidos&#44; obtuvimos una adherencia del 89&#37; &#40;245 comprimidos administrados&#47;276 comprimidos prescritos&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n controlada de calcimim&#233;ticos de forma intermitente despu&#233;s de las sesiones de di&#225;lisis result&#243; efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario de nuestros pacientes&#46; Existen en la literatura algunos estudios recientes que han analizado la efectividad de la administraci&#243;n controlada de calcimim&#233;ticos intradi&#225;lisis&#44; consiguiendo como resultados&#44; por una parte&#44; un buen control del hiperparatiroidismo secundario sin efectos adversos significativos y&#44; por otra&#44; un mejor cumplimiento terap&#233;utico&#46; Al Hilali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evidenciaron en un grupo de 27 pacientes en programa de HD&#44; un efecto similar en la supresi&#243;n de la PTH tras la administraci&#243;n de calcimim&#233;ticos 2 veces&#47;sem despu&#233;s de di&#225;lisis comparada con la pauta diaria&#46; Igualmente&#44; Haq y Chaaban<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> observaron que la administraci&#243;n de cinacalcet posdi&#225;lisis fue igual de efectiva que la pauta habitual domiciliaria diaria en un grupo de 11 pacientes tras 16 semanas de seguimiento&#46; A diferencia de los mencionados anteriormente&#44; en nuestro estudio no se dispon&#237;a de grupo comparativo&#44; no se realizaron modificaciones en los tratamientos involucrados en el control del hiperparatiroidismo ni las caracter&#237;sticas de la di&#225;lisis y adem&#225;s nuestros pacientes recib&#237;an tratamiento con calcimim&#233;ticos previamente&#46; Si bien es cierto que con un mayor cumplimiento terap&#233;utico se esperar&#237;a encontrar mejores valores en el control del metabolismo &#243;seo mineral &#40;sobre todo de calcemia y PTHi&#41;&#44; en nuestro estudio &#250;nicamente obtuvimos cambios estad&#237;sticos significativos en los valores de calcio s&#233;rico en las distintas fases&#44; sin evidenciar cambios en los valores de f&#243;sforo y PTHi&#46; En este sentido&#44; las variaciones del Ca s&#233;rico podr&#237;an traducir una toma incompleta de calcimim&#233;ticos en la fase 1&#44; as&#237; como un correcto cumplimiento terap&#233;utico de calcimim&#233;ticos en la fase 2&#46; La ausencia de cambios significativos en los valores de PTHi podr&#237;a atribuirse&#44; en parte&#44; al empleo de un &#250;nico valor aislado y no promedios de valores de PTHi&#44; as&#237; como a la gran variabilidad de los valores promedios en una muestra con tama&#241;o reducido y analizados con test no param&#233;tricos&#46; No obstante&#44; nuestros pacientes permanecieron dentro de los objetivos terap&#233;uticos de las gu&#237;as del metabolismo &#243;seo mineral de las distintas sociedades nefrol&#243;gicas en ambas fases del estudio sin cambios en las dosis administradas&#44; por lo que entendemos que las 2 pautas de administraci&#243;n son igual de eficaces en el control del hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de los diversos f&#225;rmacos pueden contribuir al consumo irregular de los mismos&#46; Son ampliamente conocidos los efectos secundarios de los calcimim&#233;ticos a nivel gastrointestinal siendo los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes las n&#225;useas &#40;21-43&#37;&#41; y los v&#243;mitos &#40;13-30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La toma nocturna y la toma asociada a ingesta alimentaria son algunas estrategias utilizadas para minimizar estos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; se observ&#243; una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a gastrointestinal tras la administraci&#243;n controlada de calcimim&#233;ticos posdi&#225;lisis&#44; fundamentalmente a expensas de la presencia de diarreas e indigesti&#243;n&#44; alcanzando reducciones del 50&#37; en la presencia de estos s&#237;ntomas&#46; Estos hallazgos fueron atribuidos a la toma intermitente del mismo y se suprimi&#243; su toma durante un total de 4 d&#237;as&#47;sem&#44; evitando as&#237; la aparici&#243;n de molestias gastrointestinales asociadas a su pauta diaria&#46; En este sentido&#44; la baja dosis prescrita en nuestros pacientes &#40;la mayor&#237;a de los pacientes recib&#237;a una dosis habitual no superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; as&#237; como la habitual ingesta alimenticia intradi&#225;lisis&#44; podr&#237;an minimizar la sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#46; De todos modos&#44; fue tras la administraci&#243;n controlada cuando nuestros pacientes recibieron dosis m&#225;s elevadas de las que ten&#237;an habitualmente prescritas y tampoco hubo ning&#250;n abandono por intolerancia gastrointestinal a lo largo del estudio&#46; Por otra parte&#44; durante la administraci&#243;n controlada posdi&#225;lisis se observ&#243; una mejor&#237;a significativa del grado de satisfacci&#243;n&#46; Este hallazgo se podr&#237;a explicar en primer lugar por la menor sintomatolog&#237;a gastrointestinal observada&#44; y en segundo lugar&#44; por el simple hecho de evitar las molestias derivadas de la recogida del mismo en la farmacia hospitalaria de nuestro centro&#44; alejada f&#237;sicamente de la Unidad de di&#225;lisis y con un horario establecido no siempre coincidente con las sesiones habituales de HD&#46; Tras los resultados obtenidos en nuestro estudio&#44; consideraremos la administraci&#243;n posdi&#225;lisis en aquellos pacientes con dificultades para acceder a la farmacia del hospital &#40;tanto por condici&#243;n f&#237;sica como por turno de HD asignado&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado con anterioridad&#44; los pacientes en HD tienen una gran carga farmacol&#243;gica asociada su elevada patolog&#237;a concomitante&#44; pudiendo originar un mal cumplimiento terap&#233;utico&#46; El promedio de las tasas de cumplimiento terap&#233;utico en ensayos controlados aleatorizados en pacientes con ERC en programa de HD se sit&#250;a en torno al 42-78&#37; y va disminuyendo con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;30</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la tasa de adherencia es similar a la previamente publicada y como era previsible&#44; con la administraci&#243;n controlada posdi&#225;lisis se consigui&#243; mejorar el cumplimiento terap&#233;utico a pesar de no haber asumido la misma forma de valoraci&#243;n del cumplimiento del tratamiento en las distintas fases del estudio&#46; La utilizaci&#243;n del test de Morisky-Green en la fase inicial&#44; ampliamente usado en diversos estudios poblacionales de inercia y cumplimiento terap&#233;utico fundamentalmente en el &#225;mbito de la poblaci&#243;n hipertensa&#44; fue considerado el m&#225;s neutral de cara a evitar factores de confusi&#243;n e interpretaci&#243;n posterior &#40;como podr&#237;a ser por ejemplo el incitar a la toma del medicamento en aquellos pacientes supuestamente incumplidores&#41;&#46; Por el contrario&#44; en la fase 2&#44; de cara a ser m&#225;s objetivos&#44; se decidi&#243; utilizar el recuento final de comprimidos C&#44; al disponer de toda la cantidad y n&#250;mero de comprimidos del medicamento utilizado&#46; No obstante&#44; a pesar del control por parte de enfermer&#237;a se evidenci&#243; un 11&#37; de incumplimiento terap&#233;utico&#46; Este hecho podr&#237;a ser atribuible tanto a descuidos en la administraci&#243;n del medicamento por parte del personal de enfermer&#237;a en los momentos finales de la desconexi&#243;n del paciente&#44; en las que existen otras tareas asistenciales&#59; como a posibles errores en el n&#250;mero de comprimidos a administrar &#40;por ejemplo&#44; 2 comprimidos en vez de 3&#41; tras la sesi&#243;n de HD&#46; Tal vez utilizar una &#250;nica pauta de administraci&#243;n o la toma del medicamento en otro momento de la sesi&#243;n de HD podr&#237;a minimizar este leve incumplimiento&#44; si bien se eligi&#243; el final de la sesi&#243;n de HD para asegurar el mismo momento en la toma del medicamento en la fase 2 por todos los pacientes y evitar errores en la valoraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a gastrointestinal &#40;fundamentalmente con la comida intradi&#225;lisis&#41;&#44; as&#237; como para no coincidir con la administraci&#243;n de otros medicamentos habituales en las sesiones de HD por parte de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto a destacar en nuestro trabajo es que se realiz&#243; siguiendo la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En este sentido&#44; a pesar de la indicaci&#243;n m&#233;dica&#44; no resulta infrecuente a d&#237;a de hoy administrar pautas a d&#237;as alternos y dosis bajas de calcimim&#233;ticos&#44; hechos derivados del mejor control del hiperparatiroidismo secundario en los &#250;ltimos tiempos&#46; Por otro lado&#44; dentro de las m&#250;ltiples limitaciones de nuestro estudio&#44; algunas ya mencionadas previamente&#44; destacar el escaso n&#250;mero de pacientes que condiciona la utilizaci&#243;n de test estad&#237;sticos no param&#233;tricos y el corto tiempo de seguimiento de nuestros pacientes&#59; si bien se eligi&#243; un per&#237;odo de 12 sem para evitar los posibles cambios en los medicamentos asociados al metabolismo mineral habituales tras la determinaci&#243;n anal&#237;tica trimestral habitual&#46; Lamentablemente tampoco se pudo realizar un an&#225;lisis coste-econ&#243;mico&#46; Estudios con mayor n&#250;mero de pacientes y tiempo de duraci&#243;n ser&#237;an necesarios para confirmar la efectividad y tolerancia gastrointestinal de los calcimim&#233;ticos para el control de hiperparatiroidismo secundario administrados de forma controlada post-HD&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones podemos decir que en nuestro estudio la administraci&#243;n controlada de calcimim&#233;ticos posdi&#225;lisis result&#243; efectiva en el control del hiperparatiroidismo secundario&#44; con menos efectos gastrointestinales y mayor grado de satisfacci&#243;n&#46; Con estos resultados consideramos que la administraci&#243;n de calcimim&#233;ticos posdi&#225;lisis result&#243; efectiva y sobre todo puede ser beneficiosa en determinados pacientes con escasa adherencia terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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89&#37;&#46; Con relaci&#243;n al GSRS y el grado de satisfacci&#243;n&#44; fueron mejores en la fase 2 &#40;GSRS 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2 vs&#46; 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#59; EVA 4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 vs&#46; 6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8&#41;&#46; No se objetivaron cambios significativos en la dosis de calcimim&#233;ticos &#40;201 vs&#46; 207<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&#44; n&#250;mero captores f&#243;sforo &#40;9 vs&#46; 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pac&#47;d&#237;a&#41;&#44; vitamina D nativa &#40;70 vs&#46; 60&#37;&#41; o activadores selectivos receptor vitD &#40;30&#37;&#41;&#44; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 1</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase 2</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;045<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;049<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;766&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca x P &#40;mg&#47;dl&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;652&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTHi &#40;pg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">353<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;929&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;880&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GSRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reflujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;487&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;335&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;085&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indigesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;074&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2015.06.013

Datos actualizados diariamente

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2019 Mayo	72	32	104
2019 Abril	126	41	167
2019 Marzo	65	26	91
2019 Febrero	57	17	74
2019 Enero	61	20	81
2018 Diciembre	145	45	190
2018 Noviembre	159	11	170
2018 Octubre	119	17	136
2018 Septiembre	134	15	149
2018 Agosto	129	13	142
2018 Julio	111	15	126
2018 Junio	126	12	138
2018 Mayo	124	12	136
2018 Abril	88	13	101
2018 Marzo	78	6	84
2018 Febrero	85	6	91
2018 Enero	80	8	88
2017 Diciembre	66	8	74
2017 Noviembre	123	13	136
2017 Octubre	125	9	134
2017 Septiembre	150	13	163
2017 Agosto	123	9	132
2017 Julio	104	15	119
2017 Junio	113	8	121
2017 Mayo	129	8	137
2017 Abril	101	5	106
2017 Marzo	94	11	105
2017 Febrero	90	6	96
2017 Enero	99	8	107
2016 Diciembre	147	13	160
2016 Noviembre	180	19	199
2016 Octubre	146	11	157
2016

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