Sr Director:
El Topiramato es un antiepiléptico, usado además en el trastorno bipolar, dolor neuropático y migrañas. Secundariamente puede producir, entre otros, acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato y acúmulo de CO2 a nivel cerebral, por su efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica (renal y la localizada en neuroglía, mielina y plexo coroideo).
Presentamos el caso de un varón de 58 años con historia de epilepsia tipo ausencias en tratamiento con Topiramato (150 mg/día) desde hacía 10 años. Presentaba también insuficiencia renal crónica (IRC) no estudiada con CrS basal de 2 mg/dl, hipersomnolencia en estudio y tromboembolismo pulmonar (TEP) secundario a trombosis venosa profunda (TVP) en MID por traumatismo, en 1981. Ingresó en Neumología diagnosticado de TEP bilateral asociado a TVP. Consultan con Nefrología por presencia mantenida de acidosis.
Las exploraciones complementarias mostraron:
Hemograma y coagulación basal normales. Urea 66 mg/dl, Creat 2.3 mg/dl, CCl 35 ml/min. Na 145 mEq/l, K 4.8 mEq/l, Cl 109 mEq/l. PTH 92 pg/ml. Estudio de hipercoagulabilidad y de autoinmunidad negativos. Orina de 24 h: pH 8, resto normal o negativo. CrO 38.1 mg/dl, Proteínas 0.5 g/d, NaO 76 mEq/l, KO 17.2 mEq/l, ClO 74 mEq/l. El sedimento urinario fue normal. Ecografía abdominal: riñón único izquierdo de 12.6 cm, con pérdida de la diferenciación córtico- medular. El Doppler de MMII era compatible con TVP y un AngioTAC mostró signos típicos de TEP bilateral. La Polisomnografía mostró hipopneas e hipoventilaciones, sin apneas. Patrón no sugestivo de SAOS. La evolución de las Gasometrías fue la siguiente:
- Al ingreso (arterial): pH 7.26, PCO2 32.4, PO2 68.4, HCO3 14.4, EB 11.2
- Tras anticoagulación (venosa): pH 7.11, PCO2 59.4, PO2 22.4, HCO3 21.9, EB 6.1
- Tras inicio de tratamiento con BiPAP y bicarbonato: pH 7.27, PCO2 44.8, PO2 14.9, HCO3 17.9, EB 3.9
- Tras instauración de BiPAP, tratamiento con bicarbonato y retirada de Topiramato: pH 7.33, PCO2 35.8, HCO3 19.3. El anión GAP fue siempre normal (entre 11- 14).
Con anticoagulación, el TEP tendió a resolverse. Se descartó biopsia renal, etiquetándose de IRC estadio III por disminución de masa nefronal y probable nefropatía intersticial crónica. Con la BiPAP se corrigió el componente respiratorio de la acidosis asociado a hipopnea central, a pesar de lo cual seguía manteniendo una acidosis metabólica hiperclorémica anión GAP normal. Al administrarse bicarbonato, mantuvo tendencia a la acidosis, aunque en menor grado, corrigiéndose el pH al suspender Topiramato.
Topiramato, al igual que la Acetazolamida, es un potente inhibidor de las isoenzimas II y VI de la Anhidrasa Carbónica (AC), siendo éste el mecanismo atribuido al desarrollo de acidosis metabólica con su uso. Sugerimos monitorizar el bicarbonato sérico durante el tratamiento con Topiramato, especialmente en pacientes con trastornos respiratorios o insuficiencia renal.
