INTRODUCCIÓN

 Está reconocido que existen factores no médicos relacionados con la proporción de uso de las distintas modalidades de Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR). De hecho, Nissenson1, hace más de 15 años, ya publicó un exhaustivo análisis constatando la existencia de dichos factores.

La distribución de las modalidades está influenciada por la estructura económica y el diseño sanitario. Históricamente, la Diálisis Peritoneal (DP) domiciliaria se ha utilizado más en aquellos países en los que la provisión del tratamiento es mayoritariamente pública, mientras que es muy escasa cuando se incorpora a los sistemas sanitarios la práctica privada.

En la Figura 1 se observa claramente dicha relación, según datos adaptados de M. E. Wiedemann2, evidenciando que los porcentajes de uso de la DP domiciliaria son muy superiores allí donde la provisión de tratamientos se ha mantenido pública. Dichos porcentajes son inferiores a la mitad en aquellos países en los que el diseño sanitario incorpora la provisión de tratamiento privado.

Algunas explicaciones pueden encontrarse en una referencia muy reciente3, en la que P. Blake relaciona la proliferación de las unidades de Hemodiálisis (HD) con el declinar de la DP domiciliaria.

En su análisis, Blake destaca la influencia de los costes fijos en los que incurren las unidades de HD, tanto si se utilizan al 100%, como en el caso de que su capacidad no esté explotada en su totalidad. También señala que este problema se acentúa con el crecimiento sin precedentes de centros de HD “for profit” en los Estados Unidos de América.

Por otro lado, cuando las unidades de HD, públicas o privadas, se abren o se amplían, no lo suelen hacer siguiendo un análisis poblacional y de tendencias demográficas, ni mediante un diseño o un plan preestablecido, sino que se realizan por simple imitación de modelos previos (se hace lo mismo que se ha hecho siempre) o cuando, aduciendo mejoras en la eficiencia, las unidades de HD se hacen grandes para aprovechar las lógicas economías de escala que la provisión de un tratamiento “en serie” produce, sin cuestionarse si realmente existe la necesidad de aumentar la disponibilidad de puestos de HD (un claro ejemplo de ello son los nuevos hospitales de la Comunidad de Madrid).

Así, es práctica común que en los centros se multiplique la capacidad en cualquier remodelación, siendo muy habitual observar como el número de puestos de HD se incrementa, de golpe, un 50% o incluso un 100%.

Cuando estas estructuras se establecen de modo universal en un diseño sanitario, la facilidad con la que un paciente puede iniciar su tratamiento crónico con HD no es comparable con las fatigas que los escasos recursos destinados a DP tienen que padecer para conseguir que unos pocos pacientes se beneficien de una modalidad que les facilitaría su estilo de vida al mantenerlos en su entorno natural, su domicilio. Estos factores, señala Blake1, se magnifican en un entorno en el que el número de centros de HD está aumentando continuamente.

Esto sucede a pesar de que el número de pacientes en DP domiciliaria que puede tratar un profesional de enfermería es muy superior al que trata en HD.

La realidad es que, en muchos casos se genera un círculo vicioso, situación que ha sido descrita también en distintas ocasiones y que hace que aquellos profesionales que no han dedicado unos recursos suficientes a la DP nunca “encuentren el momento” de hacerlo4, al haberse creado una “dependencia” de la HD de la que les resulta muy trabajoso salir. Este sería el círculo vicioso: si hay poca DP domiciliaria, se dedican pocos recursos, y si se dedican pocos recursos, nunca aumentará la DP domiciliaria.

Algo muy similar expresaba también Mehrotra en su artículo del AJKD de Agosto del 20095. Romper ese círculo vicioso produciría, sin embargo, considerables ahorros. Dicho artículo revisa con acierto histórico que la implantación de las Large Dialysis Organizations (LDOs) de USA , el sector privado, no ha contribuido al desarrollo de la DP domiciliaria en los últimos años. Al contrario.

Volviendo a nuestro país, en las unidades de HD, por norma, según la publicación de la Dirección General de Planificación Sanitaria del Ministerio de Sanidad de 1989, se debe disponer de un profesional de enfermería por cada 4 puestos de HD. La unidad de HD siempre está dotada de personal y demás recursos antes de que haya pacientes para tratar.

Sin embargo, los programas de DP domiciliaria, aunque también cuentan con recomendaciones, como la recogida en las guías de DP de la SEN6, mucho más recientemente, en el año 2006, que indica la necesidad de disponer de un profesional de enfermería cada 15 pacientes, mantienen, en la mayoría de los hospitales españoles, un único profesional de enfermería para atender a los pacientes en DP que haya en tratamiento de DP domiciliaria7.

Como consecuencia, los pocos pacientes que finalmente llegan a realizar DP domiciliaria tampoco disponen del mismo nivel de servicio en nuestros hospitales que los pacientes de HD o Trasplante.

En nuestro país, un paciente de HD puede acudir a cualquier hospital y, en todo momento, día y noche, 365 días al año, encontrará profesionales de guardia con las habilidades necesarias y con los medios suficientes para resolver una contingencia. Este nivel de servicio no es comparable con el que habitualmente se oferta a los pacientes de DP domiciliaria.

DP DOMICILIARIA Y TRASPLANTE EN EUROPA

 Para ayudar a comprender la enorme influencia que la estructura económica y el diseño sanitario tienen en la posibilidad de acceder a la modalidad de DP domiciliaria, podemos utilizar los datos del registro de la EDTA del 20069.

Si ordenamos los datos de dicho registro de 16 países de nuestro entorno, en función del total de pacientes prevalentes en Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS), medido en pacientes por millón de población (ppm), se obtiene la siguiente tabla (Tabla 1).

La figura 2 relaciona la prevalencia total de Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS), medido en ppm, frente al porcentaje de pacientes en diálisis que utilizan la DP domiciliaria (% PD/Total Dialysis). La relación entre ambas variables es muy significativa (coeficiente de correlación de Pearson= - 0,895 y significación p<0,0001).

Se puede observar que hay más porcentaje de uso de la DP domiciliaria en los países con menor tasa ppm de pacientes en TRS.

Cuando estos mismos datos se ordenan según el porcentaje de pacientes trasplantados (respecto al total de pacientes prevalentes), se obtiene la tabla 2.

La figura 3 muestra la relación entre dicho porcentaje (% Tx/Total Prevalentes) frente al porcentaje de pacientes en diálisis que utilizan la DP domiciliaria (% PD/ Total Diálisis). Existe una relación significativa entre ambas variables con un coeficiente de correlación de Pearson=0,672 y una significación p=0,004.

EL CASO ESPAÑOL. RESULTADO DEL ANÁLISIS DATOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

 Es de sobra conocido que el uso de la DP domiciliaria varía mucho de una comunidad autónoma a otra. Esto se puede comprobar en la tabla 3, que muestra los datos de las diferentes comunidades autónomas disponibles por la Fundación Renal Alcer España (FRAE), y obtenidos de distintas fuentes.

Vamos a analizar si existen diferencias en el porcentaje de pacientes que realizan diálisis en ambas modalidades (HD y DP domiciliaria) entre las diferentes comunidades autónomas consideradas, o si, por el contrario, las comunidades autónomas son homogéneas en cuanto a la distribución de pacientes en cada una de las modalidades.

La tabla 4 muestra el porcentaje de pacientes en HD y en DP domiciliaria en cada una de las comunidades. Podemos observar que en el total del estado el 90,2% de los pacientes reciben tratamiento de hemodiálisis y el 9,8% restante están en tratamiento con DP en su domicilio. Aplicando una prueba chi-cuadrado de homogeneidad en la distribución de las comunidades autónomas consideradas, obtenemos un p-valor < 0,001, por lo que podemos rechazarla, su distribución no es homogénea.

El mapa que se incluye a continuación ofrece otra forma de representar la situación por Comunidad Autónoma. En la figura 4 se muestran los residuos estandarizados de DP respecto del total, en donde se observa una fuerte dependencia espacial.

Y veamos qué ocurre, como muestra la tabla 5, cuando se tiene en cuenta la proporción de uso de la HD pública y la HD extra-hospitalaria. Aplicando una prueba chi-cuadrado de homogeneidad en la distribución de las comunidades autónomas consideradas, obtenemos un p-valor < 0,001, por lo que podemos rechazarla, su distribución no es homogénea. Por ejemplo, en Aragón la presencia de la HD pública es significativamente mayor a las otras dos modalidades.

A continuación procedemos a comprobar si el decrecimiento de la utilización de la DP domiciliaria produce un crecimiento en la HD pública o si, por el contrario, no se observa ninguna relación entre ambas medidas. En la Figura 5 podemos ver que no existe una relación significativa entre ambas medidas (y que incluso la relación existente es contraria a lo que cabría esperar, al ser positiva), cuestión que queda corroborada con el coeficiente de correlación asociado de r = 0,066 (p-valor = 0,802).

También se presenta la relación entre el porcentaje de pacientes en DP y el porcentaje de pacientes en HD extra-hospitalaria, que sí es decreciente como cabe esperar entre estas dos características, con un coeficiente de correlación estimado r = –0,386 (p-valor = 0,126)- Figura 6. Sin embargo esta relación no llega a alcanzar la significación.

Pero si repetimos ambos análisis eliminando de la comunidad de Aragón, un atípico caso que tradicionalmente no ha dispuesto prácticamente de la opción de DP para la mayor parte de su población, sigue sin existir relación entre el porcentaje de pacientes en DP y el porcentaje de pacientes en HD pública (con un coeficiente de correlación estimado r = 0,280 y un p-valor = 0,294), figura 7, mientras que sí existe una relación significativa entre el porcentaje de pacientes en DP y el porcentaje de pacientes en HD extra-hospitalaria (con un coeficiente de correlación estimado r = –0,565 y un p-valor = 0,023), figura 8.

Aunque el análisis presentado incluye en la HD extra-hospitalaria tanto los centros concertados privados, con ánimo de lucro, y también los centros satélites u otros centros sin ánimo de lucro, cuando se realiza el mismo análisis comparando el resto de centros de HD frente a los centros de HD privados, los resultados son totalmente superponibles.

En la Tabla 6 se compara el porcentaje de pacientes en trasplante según las diecisiete Comunidades Autónomas de referencia. Existen diferencias significativas en la distribución de trasplantados según Comunidad Autónoma (p-valor < 0,001), siendo esta distribución no homogénea.

También habíamos comprobado anteriormente que, en países de nuestro entorno y según datos de la EDTA, la proporción de uso de la DP domiciliaria (% DP / total de pacientes diálisis) se relacionaba significativamente con la tasa de pacientes trasplantados. Veamos ahora si dicha relación se produce también aquí, en nuestro país.

En la Figura 9 podemos ver la relación entre el porcentaje de pacientes en trasplante y el porcentaje de pacientes en diálisis que son tratados en DP domiciliaria. El coeficiente de correlación de esta relación (r = 0,688) es muy significativo (p-valor = 0,002). En aquellas comunidades en las que el trasplante está más implantado también tenemos una mayor presencia de DP en domicilio.

Comprobamos que, también en España, se reproduce el resultado que ya se obtenía en los países del análisis del registro de la EDTA.

DISCUSIÓN

Parece que no se haya reparado todavía en que los costes fijos derivados de una instalación de HD a “medio llenar” ejercen una influencia, consciente o inconsciente, que tiende a completar los turnos a media explotación.

Pero sucede también que, una vez completados los turnos, sea razonable pensar en ampliar la capacidad de puestos de HD y a crear nuevos centros para así dar cabida a una futura expansión del tratamiento “debido a la saturación demostrable, el imparable crecimiento y la evidente demanda de puestos de HD”.

Como se comentaba al inicio, es habitual encontrar ampliaciones de unidades de HD del 50% y del 100%. Cifras de incremento que, en otros órdenes estructurales o económicos, serían impensables, incluso inadmisibles (no olvidemos que el número de pacientes en TSR se incrementa un 3% aproximadamente cada año).

Además, se asignan recursos a HD siguiendo, a rajatabla, una norma: en cada turno debe haber un profesional de enfermería cada cuatro puestos de HD y un auxiliar cada ocho. Se asume, y no se discute, que la unidad de HD debe estar dotada de personal antes de poder echar a andar la “maquinaria”. Para poder manejar esas máquinas y conectar a los futuros pacientes de los sillones de HD, hay que tener las instalaciones de agua, máquinas y personal a punto, con anticipación, naturalmente.

Esta facilidad con la que consiguen nuevos recursos o se amplían los ya existentes para HD, y no hay más que ver la evolución de los últimos años, contrasta con la práctica imposibilidad de conseguir un recurso adicional en los programas de DP domiciliaria, aspecto que contribuye, y mucho, a la infrautilización de la DP domiciliaria en nuestro país.

El 60% de los hospitales de España solo dispone de un profesional de enfermería dedicado a DP domiciliaria7, frente a los quince profesionales que, se estima, están dedicados a HD en un hospital tipo. Este tremendo desajuste indica que ha habido, y hay, una evidente falta de planificación integral para el TSR, del que la DP domiciliaria debería formar parte.

Esto sigue sucediendo, año tras año, a pesar de que el número de pacientes en DP domiciliaria que puede tratar un profesional de enfermería es muy superior al que trata en HD. Lo que demuestra que no se ha planificado teniendo en cuenta aspectos tan importantes como los recursos humanos necesarios.

Por otro lado, el análisis de los datos del registro de la EDTA para dieciséis países de nuestro entorno ha mostrado resultados paradójicos.

En principio, parece lógico pensar que, sin tener en cuenta otras variables, la DP domiciliaria disponga de más oportunidad de utilizarse, de crecer, en países en los que la prevalencia sea mayor. No es así. La DP domiciliaria se usa más en los países con menor tasa de enfermos tratados.

Igualmente, y teniendo en cuenta también solo esa variable, sería lógico que la DP tuviera más posibilidades de expandirse, de utilizarse más, en aquellos países en los que la tasa de trasplante sea menor, dado que supondría más hueco para la diálisis. Pues resulta que tampoco se cumple esta hipótesis. Justo al contrario. Curiosamente también, hay más proporción de uso de la DP domiciliaria en los países en los que el ratio de pacientes trasplantados es mayor.

Estas dos “paradojas” presentadas anteriormente tienen otra explicación, que ya se mencionaba al principio de este documento.

Los países que han diseñado su provisión de tratamientos para la insuficiencia renal con la intención maximizar la utilización de los recursos públicos y de preservar la voluntad del paciente a la hora de elegir modalidad de tratamiento, tienen, en general, una tasa mayor de trasplante y también una mayor utilización de la DP domiciliaria.

Aunque es posible que los países, las regiones, con mayor actividad en trasplantes hayan también desarrollado más la DP domiciliaria porque, como se comenta en el trabajo de M. Pérez Fontán incluido en este mismo número, la DP domiciliaria es una modalidad idónea para comenzar diálisis, especialmente en pacientes candidatos a trasplante.

Por el contrario, aquellos diseños sanitarios en los que se ha potenciado la “externalización” de la diálisis fuera del ámbito público, tienen un escaso índice de uso de la DP, y trasplantan menos también.

El caso español es una curiosa mezcla que dispone, por un lado, como otros países de su entorno (por ejemplo Italia, Francia, Alemania, Bélgica), de muchísimos puestos de HD, públicos y privados, a la vez que muy poca infraestructura y escasísimos recursos dedicados a la DP domiciliaria, poca tradición de que sean los pacientes los que elijan la modalidad de tratamiento que mejor se adapte a su estilo de vida y una formación en DP domiciliaria de los profesionales de la nefrología que puede mejorarse.

Pero a su vez, España también desarrolló un modelo exclusivamente público de trasplantes que ha conseguido tasas muy elevadas, encabezando incluso la lista mundial. En nuestro país, por tanto, sucede que, teniendo una alta tasa de trasplante, el uso de la DP domiciliaria es muy bajo.

La explicación es sencilla. Dado que el trasplante es un tratamiento muy eficiente, España puso en marcha un modelo al que se destinan muchos recursos, que garantiza siempre unos servicios mínimos en los hospitales públicos, incentiva la consecución de objetivos por parte de los profesionales implicados y promociona de todas las formas posibles (medios de comunicación incluidos), la donación y el trasplante. Últimamente incluso de vivo, y cruzado, a pesar de disponer ya del programa más exitoso de donante cadáver del mundo.

Pero en la planificación se olvidaron de la DP domiciliaria. Cuando revisamos la situación por Comunidades Autónomas, se reproduce el mismo efecto observado en los países de nuestro entorno. No existe un acceso equitativo a los tratamientos de sustitución renal. El acceso a la DP domiciliaria está desfavorecido.

Como se acaba de publicar respecto a la situación de USA1,2, la proliferación en España de centros concertados de HD sí está relacionada significativamente con el porcentaje de uso de la DP domiciliaria en los hospitales públicos. Y, a la vez, las Comunidades Autónomas que han desarrollado más la HD pública son también las que más proporción de DP domiciliaria ponen a disposición de los pacientes.

Habría que añadir que, si hacemos caso de la opinión de los profesionales de la nefrología, aumentar la utilización de la DP domiciliaria estaría plenamente justificado. Una reciente encuesta internacional indicaba que la mayoría de los profesionales opina que, para el paciente tipo, de 65 años de edad y con un factor de comorbilidad asociado, la DP domiciliaria es la mejor opción para iniciar diálisis8.

A la vista de estos datos parece obvio que es necesario realizar acciones que contribuyan a equilibrar la evidente inferioridad en que se encuentra la DP domiciliaria.

Así pues, dichas acciones deberían ir dirigidas a garantizar a los pacientes la equidad en el acceso a la DP domiciliaria en todas la Comunidades Autónomas, poniendo a disposición de los programas de DP domiciliaria de los hospitales públicos aquellos recursos necesarios que contribuyan a superar el desequilibrio estructural que favorece a la HD.

Es necesario que se dote a los hospitales de un profesional de enfermería para DP domiciliaria por cada quince pacientes prevalentes, y que este recurso esté disponible con anticipación, como sucede en HD. También se debe disponer de personal adiestrado para atender posibles contingencias en todo momento, 24 horas al día, 365 días al año, como sucede en las otras modalidades de tratamiento.

Se debe revisar la planificación de los puestos disponibles para HD en relación a la población atendida y a las expectativas de crecimiento del total de los tratamientos, desde un punto de vista integral, teniendo en consideración que existen otras modalidades de diálisis a las que los pacientes pueden optar. Porque tienen derecho a elegir.

Hay que diseñar, y construir, los escenarios futuros que se desean. Planificando la adecuada proporción de pacientes de HD que se mantendrá en los hospitales y aquellos que se tratarán fuera de él. No se deberían ampliar los puestos de HD, ni el número de turnos, ni abrir nuevos centros de tratamiento sin que antes se haya evaluado y previsto el impacto de la nueva oferta de HD.

Por otro lado, al revisar los resultados obtenidos en las distintas Comunidades Autónomas, comprobamos que aquellas que han obtenido mejores tasas de trasplante son también las que ofrecen una mayor utilización de la DP en domicilio.

Teniendo el ejemplo del trasplante tan cerca de nosotros, un modelo público que ha demostrado su éxito, no habría que ir muy lejos. Se podrían utilizar sus enseñanzas y tratar de reproducirlo.

Dado que también la DP domiciliaria es una modalidad de TSR más eficiente que la HD, parte de los ahorros que produce su utilización podrían dedicarse a la promoción de su desarrollo, siempre en el ámbito de la sanidad pública, garantizando que nuestros hospitales disponen de unos recursos y unos servicios comparables a los que ya disfrutan los pacientes de las otras modalidades.

Figura 1. Porcentajes de uso de la DP domiciliaria en función del diseño sanitario realizado para la provisión de diálisis

Tabla 1. Datos EDTA 2006 ordenados según el total de pacientes prevalentes (columna de la izquierda) en pacientes por millón (ppm)

Figura 2. Relación entre el total de pacientes en Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS), medido en pacientes por millón (ppm), frente al porcentaje de DP domiciliaria calculado como (% DP/ Total Diálisis

Tabla 2. Datos EDTA 2006 ordenados según la proporción de pacientes trasplantados (columna de la derecha)

Figura 3. Relación entre el porcentaje de pacientes trasplantados (% Tx /Total Prevalentes) frente al porcentaje de DP domiciliaria calculado como (% DP/ Total Diálisis)

Tabla 3. Pacientes por modalidad de tratamiento y por Comunidad Autónoma. Datos actualizados y recopilados de distintas fuentes por la Fundación Renal Alcer España (FRAE)

Tabla 4. Proporción de uso de la HD y DP domiciliaria por Comunidad Autónoma

Figura 4. Representación geográfica de la utilización de la DP domiciliaria en función de los residuos estandarizados de DP respecto del total

Tabla 5. Proporción de uso de la HD pública, HD extra-hospitalaria y la DP domiciliaria

Figura 5. Porcentaje de HD Pública frente al de DP

Figura 6. Porcentaje de HD Extra-Hospitalaria frente al de DP

Figura 7. Porcentaje de HD Pública frente al de DP

Figura 8. Porcentaje de HD Extra-Hospitalaria frente al de DP

Tabla 6. Proporción de uso de diálisis y trasplante por Comunidad Autónoma

Figura 9. Relación entre la proporción de pacientes trasplantados y la proporción de uso de la DP respecto del total de diálisis