REVISIÓN CORTA

Sobre la elegibilidad de la técnica de diálisis por los nefrólogos para sus pacientes

Según un trabajo de Mendelsshon y cols1, si se preguntaba a los nefrólogos expertos qué estimación harían sobre cuál de los siguientes tratamientos de sustitución de la función renal (TSR) sería médicamente posible elegir para mantener a sus pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT), la respuesta era: mediante la hemodiálisis (HD) podían ser tratados hasta un 95 % de los casos , mediante la diálisis peritoneal (DP) hasta un 78 % y hasta en un 53 % se podían hacer mediante el trasplante renal (Tx).

En otro trabajo, en que se les preguntaba a un colectivo de 6595 profesionales asistentes a un congreso internacional (57% médicos y 28 % enfermeras) qué modalidad inicial de TSR es la más adecuada para los pacientes de 65 años con una sola comorbilidad, la respuesta era la diálisis  eritoneal continua ambulatoria/diálisis peritoneal automática (DPCA/DPA) para un 49 % de los enfermos (52 % para los nefrólogos-enfermeras de los paises de Europa Occidental), HD/HDF no domiciliaria para el 30 % y HD/HDF en casa/autocuidado para el 17 %2. Así es que la mayoría de los médicos y enfermeras que respondieron a la encuesta en este estudio sugerían que la DP era el tratamiento óptimo de inicio en TSR.

Opiniones sobre la tasa óptima de incidencia y prevalencia en DP

Según recogen de varios trabajos, Viglino y Neri en un editorial3, las opiniones de los nefrólogos son también bastante parecidas a pesar de pertenecer a paises con sistemas sanitarios diferentes, como los de EEUU4 que piensan que el porcentaje óptimo de prevalencia en DP según el coste-efectividad o simplemente la efectividad sería del 39,6 y 32,6 %, para los de Canadá5 del 42,8 y del 37,6 y para los del Reino Unido6 del 44 y 38%, respectivamente. En la Tabla I, se expresan las opiniones de los nefrólogos según el tipo de centro en el que desarrollan su labor sobre la incidencia y prevalencia óptimas de DP para pacientes de TSR7. Como se puede comprobar los porcentajes oscilan entre el 14 y el 31 % para la incidencia y entre el 15 y el 25 % para la prevalencia.

En ese mismo artículo de Bouvier y cols, se daba las siguientes respuestas para la prevalencia óptima según la procedencia geográfica de los nefrólogos: New England (EEUU) 29 %, Canadá 37 %, Reino Unido 38 % y Francia 20 %.

En España, entre los expertos, se consideran cifras ideales: un 40-50% para la incidencia y un 30-40% para la prevalencia. En efecto, se sabe que cuando la información a los pacientes que deben elegir la TSR de inicio, se presenta de manera ecuánime, sin sesgos, aproximadamente la mitad de ellos elige DP. Estos porcentajes coinciden aproximadamente con lo postulado recientemente como máximos apropiados: 35%-45%8.

Además existe un importante consenso sobre el concepto llamado ¿PD first¿, esto es, la DP es la mejor opción de inicio de diálisis9.

Variabilidad de la Prevalencia real de los pacientes en DP

Sin embargo la variabilidad de utilización de la DP es grande y ofrece porcentajes de elección muy dispersos3,10. Por ejemplo, en Hong Kong es del 80% y en Méjico del 79%11, mientras en Europa es del 15%. Dentro de la Unión Europea, tenemos paises como Bélgica, Grecia, España y Alemania con porcentajes inferiores al 15% y otros, como todos los escandinavos, Holanda o Reino Unido con más del 15%, oscilando entre Alemania con menos del 5% y Reino Unido con más del 30%. En España ocurre algo parecido: hay comunidades autónomas con tasas mínimas, como la de Aragón con 0% y otras, con porcentajes estimables, en especial Cantabria con el 31% de prevalencia10. También existe una muy diversa disponibilidad en los centros. Por ejemplo, en EEUU sólo un 45 % de los centros de diálisis ofrecen DP12.

Según es bien sabido en los temas sanitarios, una variabilidad asistencial tan grande entre paises, entre regiones, entre centros, etc, sólo puede ser explicada de manera principal por causas no médicas13, es decir, por causas estructurales y organizativas1,10.

Esto es aún más cierto cuando existe un consenso bastante extendido entre los expertos acerca de cuál debe de ser la utilización óptima de una técnica en comparación con otras y existe una evidente subutilización de la misma.

Causas estructurales y organizativas que justifican la variabilidad en la disponibilidad de la DP

La causas estructurales y organizativas son varias, pero la principal que ha quedado claramente establecida en los últimos años es la que se relaciona con la provisión mayoritaria de servicios asistenciales sanitarios. En efecto, los países con provisión pública mayoritaria y de características de servicio nacional de salud tienen mayor disponibilidad de acceso a la DP y, por tanto, mayor prevalencia de los pacientes en esta modalidad dialítica que los paises con modelos mutuales de reembolso por tasa de servicio o también que aquellos con provisión privada mayoritaria. Así, como se dijo previamente, los países escandinavos y el Reino Unido pertenecen a la primera categoría, mientras que los países centroeuropeos y EEUU les corresponde el segundo y último modelo, respectivamente10. De una manera simple, la explicación estaría en que el modelo de servicio nacional de salud es más planificado, en general más desprovisto de interés para incentivos y por ello poco inflacionista para los actos asistenciales, mientras que lo contrario es cierto en los modelos de tasa de prepago con reembolso por servicio. Sin embargo, hay excepciones a esta regla y España es una de ellas, ya que teniendo un sistema nacional de salud (conjunto de servicios nacionales de salud) tiene una baja proporción de pacientes en DP (5% para el total de los pacientes en TSR, 10% para el total de los dializados, según el último registro nacional de 200814). Es cierto que la tendencia al descenso de la DP está ocurriendo en muchos países, incluso con servicios nacionales de salud, como Canadá (del 32% en 1996 al 19% en 2005)15. Luego otras causas deben de estar también jugando papel.

Una segunda causa relacionada con la anterior es la expansión de los grandes proveedores de diálisis, que va ligada a la expansión de puestos de hemodiálisis. En un estudio reciente se observa una correlación positiva al comparar el impacto de la privatización del sector de TSR respecto a la utilización de la DP en Europa y también en el declive que está ocurriendo en EEUU. Esta relación se califica de ¿asociada¿, pero no ¿causal¿16. Sin embargo, en un reciente artículo de Mehrotra y cols17, se juzgaba sin ambages que, a pesar de unos incrementos del 47% en la población prevalente de diálisis y del 53% en el del número de unidades de diálisis, el descenso que viene produciéndose en la utilización de la DP desde 1996 en EEUU (del 14% al 8% de los dializados), ha corrido parejo al cambio dramático que se ha producido en la propiedad de las unidades de diálisis que han pasado mayoritariamente a las manos de las grandes organizaciones de diálisis (del 39% en 1996 al 63% en 2005). En efecto, en el análisis que se hace en este estudio, de 5 grandes organizaciones de diálisis, 3 de ellas tenían una clara menor utilización de la DP y en ellas había un mayor riesgo de mortalidad. En Italia, se ha demostrado una relación inversa entre el porcentaje de pacientes en DP y el nº de puestos de HD disponibles en el centro3. En Alemania, se ha incrementado el nº de centros de HD explosivamente con disminución de pacientes en DP10. Algo parecido se puede decir de la Comunidad Autónoma de Madrid, donde la apertura reciente de siete hospitales ha supuesto un gran incremento de puestos de HD, pero no de DP. Según estudios del Grupo para la evaluación económica de la terapia sustitutiva renal que se presentan en este suplemento18, en nuestro país, existe una correlación inversa entre el porcentaje de pacientes en DP respecto al total de diálisis y el porcentaje de pacientes en hemodiálisis extrahospitalaria respecto al total de los de diálisis. El estudio comprende los 75 centros españoles existentes con la característica de tener DP y HD hospitalaria y extrahospitalaria. En la Tabla II, tomada del mismo estudio, se puede ver el porcentaje de los pacientes en DP es del 20% en los centros que no tienen pacientes en HD extrahospitalaria frente al 10,5% en los centros que sí tienen. Lo cual no significa que no deba de haber pacientes en HD extrahospitalaria.

Aunque parece que los condicionantes macroeconómicos más que los microeconómicos determinan la distribución del coste de las diferentes modalidades de TSR en Europa, sin embargo, hay que analizar siempre a nivel local que no haya motivos financieros o de otro tipo que sesguen la presentación que se le hace al paciente de las diferentes opciones de TSR para que elija libremente.

Entonces es posible percibir otras causas organizativas y estructurales. Por ejemplo, aunque existen ventajas de la DP frente a la HD en lo que se refiere a la supervivencia y a los costes económicos, lo que es cierto es que unidades de 5 a 30 pacientes en DP tienen prácticamente los mismos costes laborales, así es que los centros pequeños o iniciales son mucho más caros, lo que unido a las dificultades de cualquier inicio (y es posible que mayores por el escaso apoyo que presta la administración sanitaria en general y el poco entusiasmo de un número no pequeño de nefrólogos) puede hacer desistir de la empresa de crearlos19. Por otra parte, los costes absolutos no reflejan los costes marginales, lo que quiere decir que, como el coste de una unidad de HD es fijo y el coste por paciente sube al tener puestos vacíos, se produce una incentivación de HD frente a la DP19. De esta manera el predominio de los centros pequeños produce más baja prevalencia de DP (12,7% vs 20,2%)19.

Por otra parte, Peter Blake señala en la editorial citada15 otra causa que guarda relación con la microeconomía y los incentivos: las oportunidades de facturación para investigaciones y administración de eritropoyetina, hierro y análogos de la vitamina D son mayores en los centros intrahospitalarios de HD comparados con los de DP.

Los recursos públicos dedicados a la DP son menores que los dedicados al resto de las modalidades de TSR: la mayoría de los centros españoles no disponen de un nefrólogo a tiempo completo dedicado a la DP. Además, según un estudio, el 59,2% de las unidades de DP existentes en nuestro país sólo tienen una enfermera dedicada a la enseñanza, el 27,6% tienen dos, un 13,2% tienen tres y un 3,9% en cuatro o más20. También en Europa se juzga el problema de enfermería como uno de los causantes del déficit de DP, pero en este caso por la falta de enfermeras cualificadas10.

Durante la hospitalización, juegan papel también las estructuras y los recursos disponibles:

Las sesiones de HD en hospitalización o urgentes se realizan por personal especializado en HD, siempre disponible.

¿ Sin embargo la DP durante los ingresos puede ser percibida como un trabajo extra por personal de enfermería no especializado en DP, cuyos recursos humanos son limitados y no siempre bien entrenados21.

La proporción de elección de DP en los pacientes que inician diálisis de manera urgente o no programada es mucho más bajo que en el grupo de los que la inician de modo programado. En una publicación de B. Marrón y cols, estos porcentajes eran del 6% frente al 27%22.

Existen también causas de experiencia y formación en DP: está ocurriendo al menos en Europa y en EEUU que, a menor contacto con la DP, más se desconoce y menos se utiliza tanto por los médicos senior como por los más jóvenes en formación5. Así, aunque en el último Programa Formativo de Nefrología23, se ha reflejado por primera vez que los MIR de la especialidad han de rotar obligatoriamente al menos dos meses, es claramente un periodo insuficiente según se ha reconocido oficialmente por la propia Comisión Nacional de Nefrología. También los propios nefrólogos lo reconocen así (ver Tabla III) 24.

Otro punto que Blake comenta en su editorial ya citada15 es el de la percepción entre muchos nefrólogos de EEUU que es más fácil iniciar la sustitución de la función renal con HD, ya que requiere menos esfuerzo que hacerlo en DP, lo que puede que tenga relación con el punto anterior.

Y el conocimiento de los pacientes sobre la técnica de DP. Según un estudio llevado a cabo por la SEDEN, a la pregunta ¿¿Conoce las siguientes modalidades de tratamiento de diálisis?¿ a una muestra de pacientes renales, la respuesta fue que más de un 65% conocían bien o muy bien la HD, pero sólo un 20% conocían bien o muy bien la DP25. La situación no estaría mejorando, porque en un estudio de ALCER que se publica en este mismo suplemento26, la respuesta a esta misma pregunta era el 82% de los pacientes consultados comunicó haber sido informados sobre la HD y un 21% indicó haberlo sido sobre la DP. La misma Sociedad Española de Nefrología en su Guía de práctica clínica en DP señalan que la información de la que dispone el paciente a la hora de elegir el tratamiento a recibir es determinante de su elección, aumentando el nº de pacientes en DP frente a HD27. Por ello, es totalmente necesaria la consulta específica para la enfermedad renal crónica avanzada libre de sesgos, según reconocen la SEN, la SEDEN y ALCER, así como la mayoría de los nefrólogos españoles, aunque no la mayoría de las administraciones sanitarias.

Recopilando y asignando niveles de causalidad, según un estudio europeo7

La ESCASEZ DE RECURSOS MATERIALES Y PERSONALES sería la responsable en

Ø Un 48% por FALTA DE ENFERMERAS

Ø Un 23% por FALTA DE INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA

· ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA LIMITADOS en un 23 y 18%, respectivamente

· LA INSUFICIENTE INFORMACIÓN RECIBIDA POR LOS PACIENTES SOBRE DP en el 23% y

· El BAJO REEMBOLSO DE LA DP en un 25 % 1716

Pero Biesen y cols10, afirman taxativamente que ¿Es imposible llevar a cabo un programa de expansión de DP, si no va acompañado de una estrategia de disminución de disponibilidad de puestos de HD¿.

Por último, es necesario hacerse la pregunta de si es factible revertir esta situación y hacer que la DP ocupe el lugar que merece. Sinceramente pensamos que sí y es posible, aunque no está probado, que la actual crisis económica favorezca poner las cosas en su sitio al hacer que no siga la proliferación descontrolada de puestos de hemodiálisis y así provocar el uso más eficiente de los recursos promocionando la DP.

De todas formas, será necesario hacer un gran esfuerzo entre todos, Administración, profesionales y enfermos, para revertir la situación actual, porque la desproporción de unidades y puestos de HD frente a la DP está ahí.

Un buen resumen de medidas de actuación para promover la DP es el que adelantan los objetivos del futuro Libro Blanco de la Diálisis:

a-Promover que las Administraciones Sanitarias evalúen de modo integral y a largo plazo la relación costo / beneficio de las distintas modalidades terapéuticas a lo largo de la evolución del paciente renal

b-Solicitar que se garanticen los fondos necesarios para proporcionar un tratamiento de calidad a todos los pacientes que necesiten TSR

c-Proponer a las Administraciones Sanitarias la puesta en marcha de un Proceso Asistencial Integrado para el TSR (ej: Servicio Andaluz de Salud), que involucre a la Atención Primaria

d-Apoyar la creación de consultas específicas para la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)

e-Apoyar a la SEDEN en la creación de consultas de enfermería nefrológica en ERCA

f-Solicitar a las Administraciones Sanitarias que garanticen la aplicación del consentimiento informado en la elección de la modalidad de inicio de TSR.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3. ¿Se consideran aceptablemente formados en DP?