INTRODUCCIÓN

El fallo de ultrafiltración (FUF) es una de las complicaciones más importantes de la diálisis peritoneal (DP) porque tiene repercusión en la supervivencia de la técnica y del paciente. La ultrafiltración (UF) peritoneal (mayor o menor de 1 litro/día) predice la supervivencia de la técnica1 y del paciente anúrico en DP1,2. Cuando se diagnostica un FUF, difícilmente se puede alcanzar este objetivo mínimo de UF.

El diagnóstico de FUF por alteración de la membrana peritoneal se define como un volumen de drenado < 2400 ml, tras permanencia de 4 horas de una solución de glucosa al 3,86%3; es decir, cuando la UF resultante sea menor de 400 ml.

La prevalencia del FUF aumenta con el tiempo de permanencia en DP. Se han diferenciado los FUF precoces (diagnosticados antes de los 2-3 años de DP) de los tardíos. Esta clasificación tiene sentido porque la incidencia de cada tipo de FUF es diferente según se trate de un FUF precoz o tardío4. Además, el tipo de FUF determina el pronóstico y el tratamiento. Si se realiza el diagnóstico en las fases iniciales, en muchos casos el tratamiento es efectivo y se consigue un aumento de la supervivencia del paciente en la técnica en buenas condiciones clínicas.

Exponemos un caso típico de FUF precoz en una paciente diabética con diagnóstico diferencial, evolución y análisis de las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagnóstico. 

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años de edad con antecedentes familiares de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). No fumadora. Antecedentes de obesidad grado I, HTA de larga evolución, dislipemia mixta y DM tipo 2 pluricomplicada: retinopatía diabética proliferativa, vasculopatía periférica con amputación del segundo dedo del pie izquierdo y nefropatía diabética en estadio 5, con inicio de DP hace siete años.

A las tres semanas de la colocación del catéter peritoneal se inicia DP continua ambulatoria (DPCA). Prescripción de diálisis: dos intercambios diurnos de 2 litros glucosa al 1,36% (Dianeal®) y un intercambio nocturno de 2 litros con icodextrina al 7,5% (Extraneal®).

Una semana después, la paciente está asintomática pero con aumento de 2 kilos de peso, tensión arterial: 152/94 mmHg y leves edemas maleolares. Se comprueba el mantenimiento de la función renal residual (FRR) (filtrado glomerular: 8,2 ml/min) con volumen de diuresis de 1460 ml/día. La UF peritoneal total media es de –485 ml/día con balance positivo en todos los recambios; el ritmo de drenaje es muy lento a partir de los 500 ml. Se descartan hernias abdominales y fuga de líquido peritoneal. La radiografía de abdomen muestra punta de catéter desplazada hacia hipocondrio izquierdo y abundantes heces. Con laxantes y deambulación, el catéter se desplaza hacia saco de Douglas y se obtienen adecuadas tasas de UF con corrección de la tensión arterial y de los edemas, por lo que se mantiene la prescripción inicial.

A los 14 meses se cambia la prescripción a cuatro intercambios: tres diurnos de 2 litros de glucosa al 1,36% y uno nocturno con icodextrina por disminución de la FRR y del volumen de diuresis.

A partir de los 20 meses de tratamiento en DPCA, la paciente está hiperhidratada, presenta edemas maleolares y tibiales y en algunas ocasiones crepitantes bibasales y signos de redistribución sin ortopnea. El número de antihipertensivos pasa de dos a cuatro fármacos. La sobrecarga de volumen se corrige incrementando la dosis de diuréticos y sustituyendo algún intercambio diurno de glucosa al 1,36% por glucosa al 2,27%. Se recomienda paso a diálisis peritoneal automática (DPA), que la paciente no acepta.

A los 23 meses la paciente precisa cuatro fármacos antihipertensivos, está sin FRR y con prescripción de tres intercambios diurnos, dos de glucosa al 2,27% y uno de glucosa al 1,36%, y un intercambio nocturno de icodextrina. No ha presentado ningún episodio de peritonitis. Finalmente, se diagnostica FUF tipo I.

La tabla 1 resume la evolución de la paciente en DP con los resultados de las pruebas funcionales peritoneales.

DISCUSIÓN

En la discusión revisamos el diagnóstico diferencial, la evolución y el tratamiento del caso clínico y del FUF precoz en general.

Diagnóstico diferencial 

Este caso presenta dos episodios de déficit de UF bien definidos y diferenciados: el inicial de la primera semana y el diagnosticado a los 23 meses de tratamiento con DP.

a) Diagnóstico diferencial: déficit de UF por problemas mecánicos 

Tras la primera semana de tratamiento, la paciente presenta signos leves de sobrecarga de volumen y una evidente falta de UF peritoneal.

En estas primeras etapas las causas más frecuentes de déficit de UF son: problemas mecánicos (hidrotórax, hernias de pared abdominal o fugas y mala posición del catéter peritoneal), disminución o pérdida de la FRR, mal cumplimiento en la ingesta de sal y líquido y/o incumplimiento con el tratamiento de DP e inadecuada prescripción de DP5.

La evaluación de un paciente con sobrecarga de volumen en las etapas iniciales del tratamiento con DP debe incluir la valoración de la FRR (pérdidas rápidas o súbitas), el perfil del drenaje (dificultad o no en el mismo), el volumen de UF (disminución según el tipo de solución o en todos los intercambios o sólo en los prolongados), presencia de hernias o fuga de líquido peritoneal y anamnesis de cumplimiento dietético y de tratamiento.

Algunos datos apoyan el diagnóstico de problemas mecánicos, como son el lento drenaje de la segunda mitad o dos terceras partes del volumen infundido y el balance positivo en todos los recambios (cortos y prolongados), incluso el de icodextrina. Nuestra paciente presentaba los dos signos y la radiografía de abdomen confirmó la sospecha diagnóstica de mala posición del catéter. La recolocación del catéter gracias a los laxantes y la deambulación solucionó el déficit de UF. Sin embargo, en ocasiones el diagnóstico y el tratamiento resultan más complicados, como en el caso del hidrotórax, el atrapamiento del catéter o las fugas retroperitoneales. Otras exploraciones complementarias pueden ayudar en el diagnóstico, como la peritoneografía, la tomografía axial computarizada con infusión de contraste en líquido peritoneal, la gammagrafía, etc. En todos los casos, un diagnóstico precoz y un tratamiento activo (según los casos: recambio de catéter, reparación quirúrgica, reeducación, etc.) permiten mantener al paciente en la técnica. No debemos olvidar que, aunque en muchas ocasiones se trate de situaciones corregibles, los problemas mecánicos suponen en algunos registros el 17 o el 24% de los casos de fallo de técnica y transferencia a hemodiálisis (HD).

b) Diagnóstico diferencial de FUF precoz 

El segundo déficit de UF es un verdadero FUF por alteración de la membrana peritoneal, en este caso diagnosticado de FUF tipo I a los 23 meses de tratamiento de DP. El diagnóstico se ha realizado con el test de equilibrio peritoneal (TEP) modificado. Analizaremos los signos de sospecha de FUF y las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagnóstico.

Signos de sospecha de FUF

Inicialmente la paciente cuenta con una considerable FRR y volumen de diuresis que permite la DP incremental con tres recambios peritoneales, que a los 14 meses deben aumentarse a cuatro recambios por disminución de la FRR. La pérdida de FRR en el segundo año ha sido rápida, pero no se puede considerar un signo de alarma. Habitualmente, en el segundo año hay un descenso considerable de la FRR y del volumen de diuresis. El 40% de los pacientes están anúricos a los 20 meses de iniciar la DP. Entre los factores de riesgo que se asocian a una rápida pérdida de FRR se describen la presencia de DM y un elevado índice de masa corporal6. Ambos factores están presentes en nuestra paciente. A pesar de no ser un signo evidente de FUF, la pérdida rápida de la FRR puede poner de manifiesto un FUF, dado que el paciente presenta más fácilmente signos clínicos de hiperhidratación por disminución del volumen de diuresis. Además, la disminución de la FRR obliga a una mayor exposición peritoneal a la glucosa que puede estar implicada en el inicio o empeoramiento de un FUF.

La sobrecarga de volumen mantenida que obliga a incrementar los recambios hipertónicos sí debe ser un signo de alarma, especialmente si se considera que en ningún momento –a pesar de los cambios de prescripción– se consigue en este caso una UF de 1000 ml/día, el mínimo recomendado por las guías clínicas7. Se descartaron las causas de déficit de UF no relacionadas con la membrana peritoneal. Ante la sospecha de FUF por alteración de la membrana peritoneal, las pruebas funcionales deben darnos el diagnóstico.

FUF tipo I: incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular

El TEP basal clasifica a nuestra paciente con un transporte de solutos medio-rápido (dializado/plasma [D/P] creatinina240’: 0,68) y UF media. En principio, es una paciente que puede elegir la modalidad de DP y que no debería tener problemas de transporte de solutos ni de UF. Sin embargo, el TEP diagnóstico realizado a los 23 meses confirma el FUF (UF < 400 ml) y un incremento del transporte de solutos respecto al basal; la clasificación del transporte ha pasado de medio-rápido a rápido (D/P creatinina240’: 0,85), junto con un D/D0 de glucosa bajo (D/D0 de 0,22). El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular se clasifica como FUF tipo I, el más frecuente en DP.

La causa del FUF tipo I es una gran superficie peritoneal efectiva. El aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo tiene como consecuencia una rápida absorción de la glucosa y pérdida del gradiente osmótico. Este hallazgo puede ser anatómico o funcional. En el caso de nuestra paciente, seguramente es anatómico con incremento del número de capilares por neoangiogénesis. El FUF tipo I se ha relacionado con el tiempo en DP, las peritonitis recurrentes o severas y el uso de altas concentraciones de glucosa. En el caso que discutimos, únicamente el tercero de los factores está presente.

Selgas et al. analizaron los casos de FUF precoces (antes del tercer año en DP) o tardíos y los compararon con un grupo control sin FUF8. Los pacientes que presentaron FUF precoz no se diferenciaron de los otros dos grupos ni en las condiciones iniciales ni en el estudio peritoneal basal, excepto por una mayor prevalencia de diabéticos. Tampoco hubo diferencia en el número de días de inflamación por peritonitis entre los tres grupos. Sin embargo, al año de la DP los pacientes que desarrollaron FUF precoz –a diferencia de los otros dos grupos– no mostraron el descenso habitual del transporte de solutos e incremento de la UF9. Según los resultados de este estudio, este comportamiento peritoneal podría considerarse un signo de riesgo para el desarrollo de FUF precoz. En estos pacientes, la utilización progresiva de mayores concentraciones de glucosa durante el segundo año cierra el círculo vicioso que conduce al FUF precoz.

Nuestra paciente, además de ser diabética, presenta un estudio peritoneal del primer año que coincide con lo observado en los pacientes que desarrollan FUF precoz. No se observa una disminución del D/P de creatinina (D/P creatinina240’: 0,69) ni un incremento de la UF (643 ml).

Se desconocen los mecanismos patogénicos que expliquen el porqué del requerimiento de altas concentraciones de glucosa que tienen estos pacientes para conseguir tasas de UF peritoneal aceptables. Sin embargo, se considera que los cambios diabetiformes en ambos lados de la membrana peritoneal causados por la diabetes y la sobrecarga de glucosa, respectivamente, pueden ser los factores iniciadores y perpetuadores de la neoangiogénesis, el sustrato anatómico del FUF tipo I.

Como ya hemos comentado previamente, el aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo del FUF tipo I puede ser funcional. En el FUF tipo I asociado a la peritonitis aguda, cuando la infección no es complicada, se corrige a las pocas semanas. En el caso que discutimos, esta alteración funcional se descarta, puesto que la paciente no ha presentado episodios de peritonitis.

c) Diagnóstico diferencial de otros tipos de FUF 

1) FUF tipo III por incremento de la reabsorción linfática. Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado

El diagnóstico diferencial de nuestra paciente también debe incluir otras causas de FUF, en concreto el FUF tipo III asociado a un incremento de la reabsorción linfática. En este FUF no se modifica el transporte de solutos de bajo peso molecular. Para su diagnóstico se precisan exploraciones funcionales con infusión de trazadores que no son habituales en la práctica clínica; por lo tanto, es frecuente que el diagnóstico se realice por exclusión. 

En los estudios específicos de los mecanismos implicados en el FUF, se observa que el incremento de la reabsorción linfática es más frecuente en el FUF precoz que en el tardío. Probablemente se debe a un efecto de selección, puesto que los pacientes que presentan FUF tipo III acostumbran a ser transferidos a HD4.

Por último, dos causas menos frecuentes de FUF precoz son el FUF tipo IV y el tipo II.

2) FUF tipo IV por alteración de las acuaporinas. Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado

El FUF tipo IV también se presenta con transporte de solutos conservado y consiste en una disminución del transporte de agua libre; en concreto, se trata de una alteración de las acuaporinas. En la DP el transporte de agua se realiza a través de dos mecanismos. El primero es por gradiente osmótico junto con los solutos, y el segundo es el transporte de agua libre a través de canales transcelulares impermeables a otros solutos, denominados acuaporina-1. La reducción en la concentración de sodio en el dializado, fenómeno denominado «cribado» o «sieving de sodio», se explica por el paso de agua libre a través de canales acuaporina-1. Este fenómeno es evidente en la primera hora de un intercambio hipertónico con glucosa al 3,86%. Cuando el transporte de agua libre está afectado, no se registra esta reducción de la concentración de sodio en el dializado. En el caso que discutimos, el TEP modificado permite ver que hay un correcto descenso del sodio en el dializado (> 5 mmol/l) en la primera hora del intercambio de 3,86% del TEP. Por consiguiente, en nuestra paciente se descarta una alteración del transporte de agua libre.

Aunque puede haber una alteración del transporte de agua libre asociado a otras alteraciones de la membrana peritoneal (FUF tipo I o III), en el FUF precoz no es frecuente un déficit selectivo de las acuaporinas.

3) FUF tipo II. Descenso del transporte de solutos de bajo peso molecular

El FUF tipo II se asocia a un descenso del transporte de solutos y a la presencia de adherencias y fibrosis. La prevalencia de FUF tipo II aumenta con el tiempo en DP, aunque es una complicación poco frecuente.

En resumen, la paciente presenta FUF a los 23 meses de DP con transporte peritoneal aumentado y cribado de sodio mantenido; por lo tanto, el diagnóstico final es FUF precoz tipo I.

Tratamiento 

Las recomendaciones generales del FUF tipo I incluyen evitar las peritonitis y las altas concentraciones de glucosa. En cuanto a la prescripción, es recomendable la modalidad de DPA, que permite intercambios cortos para aprovechar el efecto osmótico y el uso de icodextrina en el intercambio prolongado3. Aunque no hay estudios definitivos, también se recomienda el uso de soluciones biocompatibles. Algunos grupos cuentan con experiencias positivas en relación con el reposo peritoneal para regenerar la membrana peritoneal10.

En este caso, al diagnosticarse un FUF tipo I se realizó un reposo peritoneal de 4 semanas con transferencia temporal a HD. Dos veces por semana se infundió 200 ml de glucosa al 1,36% (Physioneal®) con 3500 IU de heparina sódica. Tras el reposo peritoneal, la paciente pasó a DPA con cinco intercambios nocturnos de glucosa al 1,36% con solución lactato-bicarbonato (Physioneal®), un intercambio diurno prolongado con icodextrina y un intercambio diurno adicional corto de aminoácidos (Nutrineal®). Con esta prescripción, se mantuvo sin signos de sobrecarga de volumen durante 7 meses y fue trasplantada de riñón de cadáver. El TEP realizado a los dos meses del reposo peritoneal mostraba recuperación de la UF (+640 ml) y disminución del transporte de solutos D/P creatinina240’: 0,72, D/D0 glucosa: 0,28.

COMENTARIOS FINALES

La evaluación rutinaria y periódica de la membrana peritoneal es fundamental para un correcto diagnóstico del FUF. El TEP basal nos permite discriminar entre un transporte rápido inherente o adquirido.

En el caso discutido, los resultados del TEP del primer año ya eran un aviso del riesgo de desarrollo del FUF. El grupo de trabajo de la European Renal Best Practice recomienda realizar la evaluación peritoneal al menos una vez por año o cuando hay un nuevo problema clínico. La frecuencia de las exploraciones depende de la disponibilidad del centro. Sin embargo, parece razonable aumentar la frecuencia de las evaluaciones peritoneales cuando el paciente no presenta el patrón habitual de evolución, tras un episodio de peritonitis o en pacientes con larga permanencia en DP.

En cuanto al tipo de exploración, se han desarrollado diferentes pruebas, pero la más utilizada es el TEP con solución de glucosa al 3,86%. El caso clínico presentado ilustra que podemos orientar el diagnóstico con esta simple exploración. Sin embargo, la utilización del TEP modificado, que incluye una muestra de dializado a los 60 minutos de permanencia para determinación del sodio, añade información sobre el transporte de agua libre. Por lo tanto, parece aconsejable realizar el TEP modificado en las evaluaciones rutinarias de la membrana peritoneal o, al menos, cuando la sospecha de FUF es alta.

CONCEPTOS CLAVE

1. No todos los episodios de sobrecarga de volumen y déficit de UF peritoneal son FUF por alteraciones de la membrana peritoneal. Siempre, y especialmente en las primeras etapas, se deben descartar problemas mecánicos relacionados con el catéter y la pared abdominal, reducción de la FRR o el incumplimiento dietético y/o del tratamiento por el paciente.

2. Los signos de sobrecarga de volumen en un paciente en DP, sobre todo con pérdida de FRR y UF inferior a 1000 ml/día, deben hacer sospechar un FUF.

3. El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular, FUF tipo I, es el más frecuente en DP.

4. El TEP permite una orientación diagnóstica del tipo de FUF, dado que confirma el FUF y proporciona la información del tipo de transporte de solutos de bajo peso molecular.

5. El TEP modificado es una prueba sencilla y fácil de aplicar en la práctica clínica. Proporciona la información adicional del estado del transporte de agua libre.

6. Ante un FUF precoz tipo I puede probarse un reposo peritoneal; si es efectivo se aumenta la supervivencia en la técnica.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Tabla 1. Evolución y pruebas funcionales peritoneales