INTRODUCCIÓN

El fallo de ultrafiltración (FUF) es una complicación importante de la diálisis peritoneal (DP), que conlleva entre un 4 y un 12% de transferencia a hemodiálisis (HD). Aunque el FUF puede ocurrir en cualquier momento de la DP, habitualmente se presenta tras un tiempo en la técnica, especialmente a largo plazo, y asociado a un descenso de la función renal residual (FRR). Clínicamente se caracteriza por la necesidad de utilizar mayor número de intercambios hipertónicos para mantener un adecuado estado hídrico1. Son varios los factores asociados al desarrollo de FUF, como por ejemplo el uso de soluciones bioincompatibles, episodios repetidos de peritonitis o abuso de soluciones de diálisis hipertónicas. Las causas que producen FUF no siempre se deben al fallo de la membrana peritoneal (MP). Existen otras múltiples causas, como causas mecánicas, incumplimiento terapéutico, pérdida de FRR y aumento de la absorción linfática, entre otras2 (figura 1). En cuanto al incumplimiento terapéutico, los pacientes con frecuencia son reacios a admitir la falta de adherencia al tratamiento, lo que hace que este diagnóstico sea de exclusión. La tasa estimada de incumplimiento terapéutico se sitúa entre un 26 y un 78%.

El FUF se ha definido como la incapacidad para mantener un adecuado equilibrio de volumen en un paciente tratado con DP con más de dos intercambios diarios con glucosa al 3,86/4,25% y en ausencia de una excesiva ingesta de líquidos. Una definición más adecuada sería la imposibilidad de alcanzar un objetivo mínimo de ultrafiltración (UF) de 1 litro/día, que permita el estado de euvolemia, obtenido exclusivamente a través de la vía peritoneal en los pacientes anúricos3.

El FUF de MP está definido como una UF inferior a 400 ml con un intercambio de glucosa al 3,86/4,25% y una permanencia de 4 horas4.

A diferencia de las membranas de HD, las características del transporte de solutos y líquido (superficie efectiva y permeabilidad) de la MP son desconocidas a priori en un paciente determinado. Existen varios métodos indirectos para evaluar las propiedades de transporte de la MP. El resultado de estos test permite determinar el tipo de transporte del paciente y la capacidad neta de UF. El test de equilibrio peritoneal (TEP) es la prueba más utilizada en la práctica clínica para la evaluación de las características de transporte de solutos a través de la MP; no sólo el volumen de UF, sino también para evaluar el sieving del Na+ en el dializado debido a la UF transcelular y el cociente dializado/plasma de creatinina (D/P Cr)1. Para la realización de éste, actualmente se utiliza glucosa al 3,86/4,25%, de forma que la obtención de una UF a las 4 horas mayor de 400 ml descarta alteraciones en la función peritoneal como responsables de una inadecuada pérdida de líquido para el paciente5. Recordemos que el TEP clásico (realizado con glucosa al 2,27%) no permite el cálculo del sieving del sodio.

CASO CLÍNICO

Varón de 56 años de edad que desarrolló insuficiencia renal crónica avanzada secundaria a nefropatía diabética. En marzo de 2006 inició DP automática como modalidad de inicio, por preferencia del paciente debido a su situación laboral. El esquema de tratamiento consistía inicialmente en seis ciclos nocturnos de 60 minutos de permanencia de 2000 ml cada uno de solución biocompatible con bajos productos de la degradación de la glucosa (PDG). Como antecedentes personales, destacaba historia de hipertensión arterial (HTA) de 15 años de evolución y diabetes mellitus tipo 1 de 20 años de evolución en tratamiento con insulina. No refería la realización de intervenciones quirúrgicas abdominales previas.

Durante su estancia en la técnica, presentó cuatro episodios de peritonitis: dos por Stafilococcus epidermidis, uno por Stafilococcus aureus y uno por Pseudomonas aeruginosa, a los 3, 5 y 24 meses de iniciar la técnica, respectivamente, y la última a los 6 meses antes de ser transferido a HD. El tratamiento antibiótico recibido fue vancomicina para las tres primeras peritonitis y ceftazidima asociada a gentamicina para la última. Todas las peritonitis se resolvieron con tratamiento antibiótico, sin necesidad de la retirada del catéter peritoneal.

La evolución de los parámetros de cinética y transporte peritoneal medidos mediante el TEP se refleja en la tabla 1.

La pérdida de la FRR ocurrió a los 11 meses de iniciar la DP, quedando el paciente prácticamente anúrico (diuresis residual: 250 ml/día), en parte favorecido por la administración de nefrotóxicos utilizados para el tratamiento de las peritonitis (vancomicina, gentamicina). La pauta de diálisis se fue modificando de acuerdo con la pérdida de FRR, momento en el que se planteó añadir un intercambio diurno con poliglucosa y el uso de intercambios hipertónicos para mantener la euvolemia. Al no presentar apenas diuresis residual, el uso de diuréticos de asa no fue efectivo. El volumen de UF medio se mantuvo en torno a 1200-1500 ml/día hasta que en los últimos 6 meses, tras el último episodio de peritonitis, el paciente presentó un descenso paulatino del volumen de UF a 700-800 ml/día, así como un aumento de peso y la aparición de edemas periféricos. En este momento, ante la persistencia de un estado de sobrecarga hídrica, evaluamos si la causa del FUF se debía a un elemento extrínseco a la MP: cumplimiento terapéutico o presencia de algún problema mecánico (descartado mediante la realización de una radiografía de abdomen, que mostró la correcta ubicación de la punta del catéter en saco de Douglas, y ausencia clínica de edema en tejido subcutáneo que justificara una fuga subcutánea). No se planteó la realización de otra prueba de imagen al comprobar la permeabilidad del catéter. El control glucémico se mantuvo en rango por debajo de 7,5% de HbA1c durante el seguimiento, pese al aumento del uso de cambios hipertónicos (importante para mantener el gradiente osmótico positivo hacia la cavidad peritoneal que favorece la UF).

Una vez descartadas posibles causas ajenas a la MP que justificaran el FUF, el siguiente paso fue la evaluación de la función de la MP mediante la realización del TEP modificado. Tras la realización de éste confirmamos la presencia de alteración en la función de la misma al obtener una UF a las 4 horas menor de 400 ml.

De acuerdo con los distintos tipos de FUF y basándonos en los resultados del TEP, en el que se obtuvo una UF por debajo de 400 ml y un D/P Cr = 0,89, pudimos clasificar a nuestro paciente como FUF tipo I, caracterizado por bajo volumen de drenaje y alto transporte de solutos. Este tipo es la causa más frecuente de FUF y se da en un 70-80% de los casos1. La etiología se ha relacionado con factores como las peritonitis y el uso frecuente de intercambios hipertónicos6 (ambos factores dados en el paciente), si bien no todos los estudios han encontrado una correlación significativa entre estos factores y el desarrollo de FUF. Independientemente de la causa, el riesgo de FUF aumenta con el tiempo en DP, lo que implica que este factor por sí solo contribuye a su desarrollo1, hecho que apoya más el diagnóstico (4 años en la técnica). Además, como podemos observar, la evolución del cociente D/P Cr fue aumentando progresivamente a lo largo del tiempo en diálisis (tabla 1).

DISCUSIÓN

El FUF tipo I se debe al desarrollo de una mayor superficie vascular y, por tanto, de la superficie funcional de la MP, lo que conduce a una rápida absorción de la glucosa y a la desaparición del gradiente osmótico. También puede observarse una menor disminución de la concentración peritoneal de Na+ que la habitual. Esta situación permite unos buenos aclaramientos de solutos de pequeño peso molecular y tendencia a la sobrehidratación (sobre todo en ausencia de FRR). Estos cambios en el transporte peritoneal suelen ser poco reversibles7.

También en este paciente se realizó un período de descanso peritoneal de 4 semanas de duración, período en el que se transfirió temporalmente a hemodiálisis. Asimismo, se programaron infusiones semanales de heparina intraperitoneal diluida en solución de diálisis, de acuerdo con el método descrito previamente en la literatura8. Tras dicho período de descanso, el paciente reinició DP con poco éxito. La realización más precoz del descanso peritoneal posiblemente habría obtenido mejores resultados, debido a que, en estadios tempranos, los cambios morfológicos de la MP (hipermeabilidad por la neoangiogénesis y vasodilatación) inducidos por la diálisis son reversibles. De hecho, aquellos pacientes que presentan previamente mayor transferencia peritoneal de creatinina tienen una peor respuesta al descanso peritoneal9.

Finalmente, ante una clínica persistente de hipervolemia y cambios funcionales adquiridos en la MP, y en ausencia de FRR, se decidió la transferencia definitiva a HD.

COMENTARIOS FINALES

Una de las funciones principales del tratamiento renal sustitutivo es el balance óptimo de líquidos. La sobrecarga de volumen es una complicación frecuente en pacientes en DP, principalmente después de la pérdida de la FRR, la cual está asociada con la patogénesis de la HTA y de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), que son factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, la determinación exacta del peso seco de los pacientes en DP sigue siendo una tarea difícil. Además de la disminución de la FRR en el desarrollo de la hiperhidratación, ésta también se observa en los pacientes con transporte peritoneal alto. Existen varios estudios que han asociado un transporte peritoneal alto con una mayor dificultad en el control de la volemia, disminución más rápida de la FRR y un mayor estado inflamatorio y, por tanto, una peor supervivencia de los pacientes en DP9.

Por ello, la detección precoz del FUF es primordial en los pacientes en DP. Es necesaria una evaluación periódica del estado hídrico a fin de identificar posibles causas que puedan producir FUF, especialmente en pacientes con tiempo prolongado en DP y/o con pérdida de FRR. La realización del TEP permitirá identificar alteraciones intrínsecas a la MP tanto a nivel de UF como del transporte de solutos de pequeño tamaño. Asimismo, la existencia de múltiples causas independientes del estado de la MP que originan FUF obliga a realizar una búsqueda exhaustiva de dichas causas ante una situación de hipervolemia. Actualmente existen soluciones de glucosa más biocompatibles que contienen una menor cantidad de PDG, tamponadas con bicarbonato o mezcla de lactato-bicarbonato. Aunque estas soluciones resultan muy prometedoras, son necesarios estudios con seguimiento a más largo plazo, que en la actualidad no están disponibles10. Las medidas más importantes para preservar la MP serán, por tanto, el uso de soluciones más biocompatibles y el desarrollo de estrategias que disminuyan el número de peritonitis, así como la reducción de la exposición de la MP a la glucosa.

CONCEPTOS CLAVE

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Tabla 1. Evolución de los parámetros cinéticos y transporte peritoneal

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Figura 1. Algoritmo de actuación ante fallo de ultrafiltración