INTRODUCCIÓN

Los pacientes anúricos son considerados en general malos candidatos para diálisis peritoneal (DP) porque en ellos es más difícil alcanzar los objetivos de adecuación, considerando como tales el Kt/V semanal de urea y el aclaramiento de creatinina (Clcr), el control adecuado del fósforo y la normohidratación1. La ausencia de función renal residual (FRR) hace que la dosis de diálisis necesaria para conseguir la adecuación sea elevada y, por ello, es más frecuente en estos pacientes el uso de la DP automatizada (DPA). Esta técnica tiene como posible problema que el balance negativo de sodio es menor que en la DP continua ambulatoria (DPCA)2, por lo que es especialmente necesario en este grupo de pacientes la restricción de la sal en la dieta para conseguir un adecuado control de volumen. Además, la utilización de mayor cantidad de líquido de diálisis podría comprometer más precozmente la función de la membrana peritoneal, la ultrafiltración y, con ello, la supervivencia de la técnica del paciente.

El presente caso nos muestra cómo es posible conseguir mantener a un paciente anúrico en DP.

CASO CLÍNICO

Varón de 47 años de edad, diagnosticado de glomerulonefritis membranosa con datos histológicos de mal pronóstico y escasa respuesta al tratamiento inmunosupresor. Presentó un deterioro brusco de función renal por un cuadro de gastroenteritis que precipitó su entrada en hemodiálisis (HD) a través de catéter yugular tunelizado. En ese ingreso se le explicaron las técnicas de diálisis y se decantó por la DP, por lo que se implantó un catéter peritoneal. Fue entrenado para DPCA, presentando como complicación un edema escrotal por conducto vaginal patente. Se mantuvo al paciente en HD dos meses, reiniciando DP. El funcionamiento del catéter de DP no era óptimo, por lo que se prescribió DPCA: 3 intercambios diurnos de 2 litros de líquido con bajo producto de degradación de la glucosa y mezcla de lactato y bicarbonato, además de un intercambio nocturno con 2 litros de icodextrina. La FRR era nula; talla: 181 cm; peso: 97 kg; índice de masa corporal: 29,8 kg/m². En el test de equilibrio peritoneal se comportaba como un difusor promedio-bajo. Con esta pauta, el paciente refería síntomas francos de neuropatía urémica y el Kt/V semanal de urea era de 1,55, por lo que se consideró que estaba infradializado. Se le propuso pasar a DPA, que inicialmente rechazó el paciente, por lo que se indicó un quinto cambio. Con ello, el Kt/V llegó a 1,74, y el Clcr semanal a 46 litros. Finalmente, se entrenó para DPA, realizando durante la noche 5 intercambios de 2300 cc con un volumen tidal del 80%, una última infusión de icodextrina de 2 litros y un intercambio extra diurno de 2 litros con glucosa al 2,27%. La ultrafiltración (UF) conseguida con esta pauta era de 1500 cc, el Kt/V semanal de urea de 1,84 y el Clcr semanal de 42 litros. A los dos años de seguimiento con este esquema de diálisis, el paciente está normotenso sin drogas hipotensoras, no presenta signos de sobrecarga hidrosalina, precisa una dosis semanal de eritropoyetina de 6000 UI, tiene un hiperparatiroidismo leve controlado con dosis mínimas de quelantes del fósforo, el PET continua mostrando un transporte promedio-bajo y está incluido en lista de espera de trasplante renal.

DISCUSIÓN

El presente caso ilustra, en primer lugar, la posibilidad de que un paciente pueda realizar DP a pesar de un inicio precipitado en diálisis, que puede obligar a la utilización temporal de un catéter de hemodiálisis tunelizado3. Debido a la pérdida rápida de FRR en HD, este caso precisó desde el comienzo una dosis elevada de diálisis: 3 intercambios diurnos de 2 litros con glucosa al 1,36% y al 2,27%, y uno nocturno de 2 litros de icodextrina. Los objetivos de adecuación conseguidos fueron insuficientes y el paciente presentaba clínica de neuropatía urémica. Por ello se indicó un quinto intercambio ante la negativa inicial del paciente a la DPA y finalmente fue transferido a DPA por la dificultad de conciliar una vida normal con la realización de cinco intercambios. Con la última pauta establecida, el paciente está normotenso, la UF diaria conseguida es suficiente para mantenerse sin signos de sobrecarga hidrosalina y clínicamente han desaparecido los síntomas de neuropatía urémica.

A pesar del escepticismo inicial, hoy existe evidencia de que los pacientes anúricos pueden ser tratados correctamente con DP, especialmente con DPA4. Los avances en el conocimiento de la técnica y del funcionamiento de la membrana peritoneal permiten una prescripción mejor y más individualizada de la dosis y la técnica de DP. En este grupo de pacientes la diálisis peritoneal intermitente debe ser excepcional. El día húmedo en DPA y la realización de un cambio extra diurno (PD-Plus) puede mejorar los parámetros de adecuación y, por el contrario, el aumento del número de ciclos nocturnos lo modifica poco, sobre todo en los pacientes con bajo transporte. Un posible esquema a seguir en los pacientes  anúricos se propone en la figura 1.

Clásicamente se ha pensado que, a medida que aumenta la superficie corporal de los sujetos anúricos, más difícil resulta alcanzar los objetivos actuales de adecuación. Sin embargo, los datos actuales indican que, una vez alcanzados un mínimo de Kt/V de urea y Clcr, es la UF diaria el objetivo más relevante de adecuación5. Grandes estudios multicéntricos en pacientes anúricos en DPA han demostrado que la supervivencia de los pacientes mejora cuando la UF mínima diaria supera los 750 ml6. Las guías europeas recomiendan una UF mínima diaria de un litro6, aunque la sociedad internacional de DP considera que, con los datos actuales, no es posible establecer un mínimo de UF necesaria y que ésta varía con las necesidades de cada paciente7. Datos recientemente publicados demuestran una supervivencia mejor con una UF diaria superior a un litro en China8 e India9.

En nuestra experiencia, al introducir el segundo intercambio diurno (PD-Plus), el control del fósforo es mejor10, los parámetros de adecuación alcanzan los mínimos establecidos y la ultrafiltración objetivo es más fácil de conseguir, principalmente si no se utiliza la icodextrina. Nuestro paciente precisa dosis muy pequeñas de quelantes del fósforo y con ello controla fácilmente su hiperparatiroidismo. Realiza el segundo intercambio diurno a media tarde en el horario que le permite su trabajo, lleva en la actualidad dos años en excelente situación clínica, con muy buena calidad de vida, y se mantiene laboralmente activo.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

CONCEPTOS CLAVE

1. La DP en pacientes anúricos es posible, siempre que se alcance un mínimo de UF, suficiente para mantener al paciente normohidratado. Ésta debería ser preferentemente superior a 1 litro.

2. La DP ampliada o PD-Plus permite en este grupo de pacientes alcanzar con más facilidad los objetivos de adecuación, mejor control del fósforo y mejor control del volumen extracelular.

3. El conocimiento del transporte peritoneal permite optimizar mejor el volumen de líquido a utilizar para conseguir los objetivos de adecuación, pero en los pacientes anúricos en DPA la utilización de dos cambios diurnos es aconsejable desde el inicio.

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Figura 1. Algoritmo de tratamiento del paciente anúrico