Antecedentes: La falta de adherencia a la medicación inmunosupresora se asocia con la pérdida de injerto y con la muerte. El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) es un instrumento de evaluación de adherencia corto y fiable. Objetivo: Validación de una versión del cuestionario SMAQ, adaptado para evaluación de pacientes trasplantados, en una muestra de receptores de trasplante renal. Métodos: Estudio observacional, longitudinal prospectivo en 150 pacientes mayores de edad, con injerto renal de al menos un año de evolución, en terapia con tacrolimus. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos básicos. Los pacientes completaron el cuestionario SMAQ dos veces (administrado por médico/personal de enfermería) y la escala Morisky-Green. Se estudiaron los descriptivos de los parámetros recogidos y las características psicométricas del cuestionario (fiabilidad y validez). Resultados: La edad media de la muestra fue de 50,63 años (12,44), el 60,42% fueron hombres. El 20,14% de los pacientes presentaron concentraciones de tacrolimus subtarget (<5 ng/ml) y el 13,48% variaciones injustificadas en los niveles de inmunosupresor. Según el cuestionario SMAQ, el 39,01/41,84% de los pacientes eran no cumplidores (administración médico/personal de enfermería), el 22,38% según Morisky-Green. El coeficiente kappa para reproducibilidad interobservadores fue 0,821 (p <0,001). La V de Cramer para validez convergente fue 0,516 (p <0,001). La clasificación según SMAQ se asoció con las variaciones injustificadas en los niveles de tacrolimus. En la predicción de niveles de tacrolimus (target frente a subtarget), SMAQ comparado con Morisky-Green, clasificó mejor a los pacientes y presentó una mayor sensibilidad y una menor especificidad. Conclusiones: El cuestionario presenta buenas características psicométricas. Una mayor sensibilidad permite una mejor detección de pacientes no cumplidores para un mejor seguimiento.
Background: Non-adherence to immunosuppressive medication is associated with graft loss and death. The simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) is a short and reliable instrument for assessing adherence to medication. Objective: Validation of a version of the SMAQ instrument adapted for use in transplant patients in a sample of kidney graft recipients. Methods: Observational, longitudinal prospective study in 150 renal transplant patients on tacrolimus, over 18 years old, who had received a graft at least one year before. Basic sociodemographic and clinical data were recorded; patients completed the SMAQ twice (administered by doctor/nurse) and self-administered the Morisky-Green scale. The analysis database included 144 patients that met selection criteria and that provided the required data. Descriptive characteristics for all recorded parameters and psychometric characteristics of the questionnaire (reliability and validity) were studied. Results: Mean age in the sample was 50.63 (12.44) years, 60.42% were men. Some 20.14% of patients had sub-target tacrolimus levels (<5ng/ml), and unjustified variations in immunosuppressive drug levels were reported for 13.48%. Regarding SMAQ results, 39.01%/41.84% of patients were non-adherent (doctor/nurse administration); 22.38% according to the Morisky-Green scale. Interobserver agreement (kappa) was 0.821 (P<.001). The Cramer’s-V statistic for convergent validity was 0.516 (P<.001). SMAQ scores were associated with unjustified variations in tacrolimus levels. In the prediction of tacrolimus levels (target vs subtarget), SMAQ compared to Morisky-Green provided a better classification of patients, with greater sensitivity and lower specificity. Conclusion: The questionnaire provides good levels of validity and interobserver agreement. An enhanced sensitivity is advantageous to better detect non-adherent patients for a better follow-up.
INTRODUCCIÓN
La falta de adherencia en pacientes trasplantados es, en diferente medida, bien causa directa o bien factor asociado a la pérdida de injerto y muerte1-3. Por otra parte, la no adherencia repercute en la calidad de vida de los pacientes trasplantados y en los costes sanitarios asociados con la enfermedad, en su mayor parte por necesidad de retrasplante y diálisis4-6.
El porcentaje estimado de pacientes trasplantados que muestran falta de cumplimiento terapéutico se sitúa entre el 20 y el 54%1,7,8. En trasplante renal, la falta de cumplimiento se estima que contribuyó al 20% de rechazos agudos y al 16% de pérdida de injertos7.
Entre los factores asociados con la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor se han descrito la edad, la depresión, el estrés, el número de tomas diarias, los efectos secundarios de la terapia inmunosupresora, la falta de confianza en la medicación prescrita, la baja autonomía del paciente, haber recibido el injerto de un donante vivo, y la baja cultura sanitaria4,7,9.
Dada la importancia clínica de la adherencia, se recomienda la inclusión de su monitorización en los protocolos de rutina clínica de pacientes receptores de trasplante de órgano sólido10. La medida de la adherencia debería tenerse especialmente en consideración en pacientes receptores de trasplante renal, ya que se ha detectado que la tasa de pacientes trasplantados no cumplidores con la medicación inmunosupresora en estos pacientes es superior a la observada en receptores de otros injertos11.
La adherencia se puede determinar mediante medida objetiva (observación directa de la medicación consumida) o medidas indirectas como medida de niveles del medicamento en suero o sangre, marcadores biológicos o monitorización electrónica. Por otra parte, existen medidas subjetivas como la opinión médica o el testimonio del propio paciente. No existe un procedimiento consensuado para la medida de la adherencia en práctica clínica. Sin embargo, se ha demostrado que el uso combinado de medidas subjetivas y medidas indirectas es un método altamente sensible para estimar el cumplimiento12.
El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) es un instrumento breve y sencillo, basado en preguntas al propio paciente sobre su hábito en la toma de medicación, validado para la medida de adherencia en pacientes en tratamiento con antirretrovirales13. En el ámbito de la nefrología, este instrumento ha sido empleado en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con captores de fósforo en pacientes en hemodiálisis, si bien no ha sido formalmente validado para este tipo de pacientes14,15. En este trabajo se presenta la validación de una versión del cuestionario SMAQ adaptada para su uso en pacientes trasplantados, con el objetivo de obtener una herramienta aplicable en práctica clínica habitual, sola o en combinación con métodos indirectos, de detección de pacientes trasplantados en riesgo por no cumplir con la medicación inmusupresora pautada, para poder así intensificar su control y minimizar los posibles efectos adversos.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio realizado es un estudio epidemiológico observacional de evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) en pacientes portadores de un trasplante renal.
Se planificó el reclutamiento de un total de 150 pacientes portadores de un trasplante renal, que hubieran recibido el trasplante al menos un año antes de su entrada en el estudio. Con el objeto de conseguir la máxima homogeneidad en la muestra y evitar la excesiva variabilidad de pautas inmunosupresoras habitualmente empleadas en los pacientes portadores de un órgano sólido, se limitó el estudio a pacientes en tratamiento con tacrolimus, reduciéndose así las posibles pautas a las combinaciones de este fármaco con otros inmunosupresores con los que es práctica habitual combinarlo.
Los criterios de selección fueron los siguientes: paciente con edad igual o superior a 18 años; paciente portador de un injerto renal de más de 12 meses de evolución postrasplante, y paciente en terapia inmunosupresora con tacrolimus. Fue requisito imprescindible para la participación en el estudio y la recogida de los datos informar al paciente de los fines y métodos del estudio, así como la firma voluntaria del consentimiento informado pertinente.
Se llevó a cabo la cumplimentación, por parte del médico especialista investigador, de datos clínicos y sociodemográficos básicos del paciente. Los pacientes cumplimentaron la escala Morisky-Green16, y el cuestionario SMAQ, este último en dos entrevistas independientes realizadas el mismo día por el médico especialista y por personal de enfermería.
La escala de Morisky-Green es una sencilla escala que consta de tan sólo cuatro ítems que preguntan sobre cómo el paciente cumple con las tomas de la medicación pautada por el médico. La escala permite clasificar a los pacientes entre pacientes cumplidores y pacientes no cumplidores. Ha sido adecuadamente validada en nuestro país17.
El cuestionario SMAQ fue desarrollado, como una modificación del cuestionario Morisky-Green, para medir la adherencia a tratamientos antirretrovirales en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Consta de seis preguntas que evalúan diferentes facetas relacionadas con el cumplimiento del tratamiento: olvidos, rutina, efectos adversos y cuantificación de omisiones. Un paciente se clasifica como no cumlidor si contesta cualquier respuesta en el sentido de no adherencia, y en cuanto a las preguntas de cuantificación, si refiere haber perdido más de dos dosis en la última semana o refiere no haber tomado más de dos días completos la medicación en los últimos tres meses. Fue validado en una muestra de pacientes españoles en tratamiento con nelfinavir no potenciado entre 1998 y 199913. El cuestionario SMAQ sujeto a validación (figura 1) se trata de una versión en español adaptada para su uso en pacientes trasplantados. El proceso de adaptación se realizó mediante consulta a expertos y realización de un panel de expertos y pacientes.
Análisis estadístico
Los datos fueron codificados en una base de datos creada de forma específica utilizando el software estadístico STATA versión 10, sometida a reglas de coherencia interna y rangos para controlar las incoherencias y/o correcciones en la recogida y la tabulación de los datos. La base de datos preliminar incluyó 146 casos recibidos a fecha de cierre. Posteriormente, se realizaron controles de calidad sobre los datos procediendo a la revisión y corrección de datos incorrectos o incompletos. Por otra parte, se realizó una comprobación del cumplimiento del criterio de inclusión «paciente portador de un injerto renal de más de 12 meses de evolución postrasplante» a partir de la comparación de la fecha de la visita basal y la fecha de trasplante. En este proceso se eliminaron dos casos de la base de datos por tratarse de pacientes que llevaban menos de un año trasplantados. La base de datos de análisis constó así de 144 casos.
Con respecto al análisis, en todas las pruebas estadísticas exploratorias y analíticas se empleó un nivel de significación estadística (α) de 0,05. Se realizó una descripción de la muestra con respecto a las diferentes variables sociodemográficas y clínicas recogidas durante el estudio.
En cuanto al análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario SMAQ, se estudió la reproducibilidad interobservadores mediante el coeficiente kappa de Cohen, como medida de la fiabilidad. En el marco del análisis de la validez, se estudió la asociación de los resultados del cuestionario con diferentes variables clínicas relacionadas con la adherencia. Por otra parte se estudió la sensibilidad y especificidad del cuestionario (en comparación con la de la escala Morisky-Green) en la detección de pacientes no cumplidores utilizando como patrón oro (gold-standard) la concentración de tacrolimus en sangre, considerando como concentraciones sub-target las inferiores a 5 ng/ml. Se evaluó la validez convergente mediante un análisis de la asociación entre las puntuaciones del cuestionario y las de la escala Morisky-Green.
Los análisis fueron llevados a cabo utilizando el software estadístico STATA versión 10. Los análisis se realizaron para el número de entradas que dieron respuesta a cada ítem concreto, de modo que en ningún caso se asignaron valores a los ítems con valores perdidos. Las puntuaciones de los cuestionarios, y en consecuencia los análisis que implicaban el manejo de dichas puntuaciones, se calcularon únicamente para aquellos sujetos que habían dado respuesta a todos los ítems del cuestionario considerado.
RESULTADOS
Tal y como se ha descrito anteriormente, la base de datos de análisis estuvo conformada por datos de 144 pacientes mayores de edad, que habían recibido un trasplante renal al menos un año antes de su entrada en el estudio, y que estaban en terapia inmunosupresora con tacrolimus.
En la tabla 1 se presenta la descripción de la muestra en cuanto a datos sociodemográficos. La media de edad de la muestra fue de 50,63 años, y estuvo conformada mayoritariamente por hombres.
Como se puede observar en la tabla 2, el tiempo medio transcurrido desde el momento del trasplante a la visita basal del estudio fue de 5,30 años. El tiempo mínimo registrado fue de 0,99 años, ya que se consideró como válido un paciente al que le faltaban unos días para cumplir el criterio de inclusión del año. El 12,5% de los participantes habían sido retrasplantados. El 84,72% de los participantes habían recibido tacrolimus como terapia inmunosupresora inicial postrasplante, y el 99,31% habían recibido esteroides. En cuanto a los parámetros clínicos en el momento de la visita, la dosis diaria media de tacrolimus fue de 3,95 mg, y los niveles medios de 6,83 ng/ml. Un 20,14% de los pacientes presentaban valores sub-target de tacrolimus, considerando el valor límite 5 ng/ml. El 13,48% de los pacientes habían presentado, a criterio de su médico, variaciones no justificadas en los niveles de inmunosupresor durante el año anterior a la visita basal y el 94,62% seguían el tratamiento inmunosupresor adecuadamente.
En la tabla 3 se expone la clasificación de los pacientes de acuerdo con sus respuestas a los dos cuestionarios. Según el cuestionario SMAQ, el 39,01% de los pacientes se clasifican como no cumplidores en la administración por el médico, y el 41,84% en la administración por el personal de enfermería. El cuestionario Morisky-Green clasifica al 22,38% de los pacientes como no cumplidores.
Para el análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario SMAQ se estudió, en primer lugar, el grado de acuerdo entre la clasificación según el cuestionario SMAQ para las dos entrevistas realizadas. Como se muestra en la tabla 4, el grado de acuerdo entre la administración por el médico y por el personal de enfermería es elevado, indicativo de una muy buena reproducibilidad interbservadores.
Se estudió la validez de convergencia mediante la asociación de la clasificación resultante del cuestionario SMAQ, para ambas adminstraciones, con la obtenida a partir de la escala Morisky-Green. Como se puede observar en la tabla 5, existe un grado de correlación moderado entre ambas escalas. En cuanto a la validez de criterio, en la misma tabla se muestra la asociación negativa entre la adherencia medida por el cuestionario SMAQ y las variaciones no justificadas en los niveles de inmunosupresor. También existe una asociación cercana a la significatividad entre la clasificación del cuestionario SMAQ y la impresión del clínico sobre el adecuado seguimiento de la pauta inmunosupresora por parte del paciente.
Por otra parte, se estudiaron la sensibilidad y la especificidad del cuestionario en la detección de pacientes no cumplidores utilizando como patrón oro (gold-standard) la concentración de tacrolimus en sangre (tabla 6). Si se compara con la clasificación según la escala Morisky-Green, el cuestionario SMAQ proporciona una mayor sensibilidad y una menor especificidad, así como un mayor porcentaje de sujetos correctamente clasificados.
DISCUSIÓN
En este trabajo se ha buscado la validación de una versión del cuestionario SMAQ con el fin de obtener un instrumento sencillo para su uso en la detección de pacientes trasplantados no cumplidores con el tratamiento inmunosupresor en la práctica clínica habitual en España.
El cuestionario ha presentado adecuadas propiedades de validez y reproducibilidad interobservador.
Análisis de estudios anteriores han puesto de manifiesto que la media de no cumplimiento del tratamiento inmunosupresor para pacientes con trasplante renal según testimonio del paciente es del 28%7. El cuestionario SMAQ adaptado, según lo encontrado en el presente trabajo, clasificaría a un número de pacientes superior a la media como no cumplidores, mientras que la escala Morisky-Green clasificaría a un número inferior. El porcentaje de pacientes no cumplidores según la escala SMAQ en este trabajo es también superior al encontrado en la validación original para cumplimiento con el tratamiento con antirretrovirales en pacientes con sida13, si bien es similar al publicado para adherencia a medicación con captores de fósforo en pacientes en hemodiálisis14,15.
Tomando como patrón oro (gold-standard) los niveles de tacrolimus en sangre, el cuestionario SMAQ presenta una mayor sensibilidad y una menor especificidad que la escala Morisky-Green. Una mayor sensibilidad es ventajosa en el marco de una herramienta de este tipo, ya que propicia una mejor detección de los sujetos no cumplidores para un mejor seguimiento clínico de los mismos. Como limitación del estudio, cabe destacar que, aunque la tendencia obtenida es favorable, los valores de sensibilidad y especificidad obtenidos frente a la clasificación de concentración target o sub-target de tacrolimus están muy por debajo de lo deseable en un instrumento de este tipo, y de lo obtenido en la validación original utilizando como patrón oro (gold-standard) los resultados de un sistema de monitorización de toma de medicación13. Esto se debe, muy probablemente, a la propia naturaleza del patrón oro (gold-standard) empleado en nuestro estudio, ya que los valores obtenidos para la escala Morisky-Green están igualmente muy por debajo de lo esperado.
Cabe destacar que, aunque los resultados del cuestionario SMAQ se asocian con la opinión del médico sobre la adherencia de los pacientes, la tasa de pacientes no cumplidores según reporte médico no llegaría al 6%, mientras que la tasa según el cuestionario supera el 39% (el 22% según escala Morisky-Green). Por otra parte, más de un 20% de los pacientes presentaba valores sub-target de tacrolimus en sangre. Las diferencias entre la percepción del profesional y los resultados de los tests y medida analítica van en línea con la infradetección habitual de la mala adherencia en este tipo de pacientes18,y pone de manifiesto la necesidad de un instrumento de medida de cumplimiento aplicable en práctica clínica para una mejor detección y consecuente seguimiento de pacientes no cumplidores.
En cuanto al análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario, el grado de acuerdo interobservador es superior al obtenido en la validación original del cuestionario13. El cuestionario presenta, además, una adecuada validez convergente y de criterio, al correlacionarse con la escala Morisky-Green y con los parámetros clínicos considerados, de lo que se concluye que el cuestionario SMAQ adaptado presenta adecuadas propiedades psicométricas de fiabilidad y validez para su uso en la detección de pacientes trasplantados no cumplidores con la medicación inmunosupresora en práctica clínica habitual.
Tabla 1. Datos sociodemográficos
Tabla 2. Datos clínicos
Tabla 3. Clasificación de los pacientes según respuesta a los cuestionarios
Tabla 4. Reproducibilidad interobservadores
Tabla 5. Análisis de la validez
Tabla 6. Características de los cuestionarios en la predicción de valores sub-target de tacrolimus
Figura 1. Cuestionario SMAQ adaptado para su uso en pacientes trasplantados.
