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Vol. 42. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2022
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Un caso de nefritis tubulointersticial aguda después de la vacunación con Pfizer-BioNTech COVID-19
A case of acute interstitial nephritis following the Pfizer–BioNTech COVID-19 vaccine
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José Carlos de la Flor Merinoa,
Autor para correspondencia
josedelaflor81@yahoo.com
jflomer@mde.es

Autor para correspondencia.
, Tania Linares Gravalosa, Marina Alonso-Riañob, Pilar Segura Cebolladac, Cristina Albarracin Serraa, Elisa Ruiz Ciceroa, Gioconda Gallegos Bayasa, Miguel Rodeles del Pozoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital 12 de octubre, Madrid, España
c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España
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Sr. Director:

Los mecanismos de afectación renal de la infección por SARS-CoV-2 aún son inciertos: daño directo del virus o secundarios a depleción y/o liberación de citocinas como complicación severa del cuadro respiratorio1,2. Desde el inicio de la vacunación se vislumbra una luz de esperanza en la población mundial. Sin embargo, esta se ha visto oscurecida por las comunicaciones de efectos adversos, creando una barrera potencial para los esfuerzos de la vacunación a gran escala. Presentamos el caso de un paciente con nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) sobre una nefropatía diabética, en el cual ningún agente relacionado fue identificado, a excepción de la vacuna COVID-19 mRNA Pfizer-BioNTech Comirnaty© (BNT162b2).

Varón 78 años con hipertensión arterial, hiperuricemia, dislipidemia, diabetes mellitus con buen control metabólico, enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3a-b/A3. En noviembre 2018, creatinina (Cr) de 1,7 mg/dL, filtrado glomerular estimado por CKD-EPI de 39 mL/min/1,73 m2 y cociente albumina/creatinina (CAC) de 1.400 mg/g, sin control ni seguimiento nefrológico posterior. Sin antecedentes de infección por COVID-19. Toma crónicamente estatinas, IECA, alopurinol, vildagliptina y metformina. Acude a urgencias por hallazgo en analítica de Cr de 5,38 mg/dL, urea de 156 mg/dL, anemia con eosinofilia, y CAC de 3.397 mg/g sin síndrome nefrótico. Sedimento urinario con micro-hematuria y leucocituria sin eosinofiluria (tabla 1). Paciente refiere mantener leve hiporexia y astenia desde que recibió la primera dosis de la vacuna del COVID-19-BNT162b2 hace tres semanas, niega fiebre y erupción cutánea; 48 horas antes del ingreso recibió la segunda dosis de la vacuna sin reportar sintomatología alguna adicional. Leves signos de deshidratación en la exploración física. Radiografía de tórax sin alteraciones y PCR para SARS-CoV-2 negativa. Ecografía: riñones de pequeño tamaño (RI 9,4 cm y RD 10 cm) con parénquima discretamente hiperecogénico sin apreciar dilatación del sistema colector. La biopsia renal (fig. 1) mostró un total de 40 glomérulos, 21 estaban globalmente esclerosados (52%), los restantes presentaban lesiones de glomeruloesclerosis nodular. El intersticio mostraba focos de grave infiltrado inflamatorio mononuclear con abundantes eosinófilos, con presencia de daño tubular, fibrosis y atrofia tubular. Las arteriolas no presentaban lesiones destacables y no existían depósitos inmunes en la inmunofluorescencia. Los hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico patológico de NTIA inmunoalérgica3,4. Este hecho, junto con las características clínicas y la administración reciente de la vacuna del COVID-19, nos llevó a definir este caso como una NTIA potencialmente inducida por la vacuna BNT162b2. Se inició tratamiento con tres bolos de metilprednisolona de 125 mg/día seguida de prednisona 0,8 mg/kg/día, que se disminuyó progresivamente y se interrumpió después de seis semanas5. Ante la ausencia de recuperación de la función renal y oliguria inicio hemodiálisis, actualmente sin cambios.

Tabla 1.

Evolución de parámetros analíticos del paciente con nefropatía tubulointersticial aguda

Parámetros  Basalnov/2018  Al ingreso  A las 2 semanas*  A las 6 semanas  Valores normales 
Leucocitos  8,83  7,05  11,39  7,76  4 – 10 x103/uL 
Hemoglobina  15,3  11,2  11,1  10,8  12 – 16 g/dL 
Plaquetas  256  254  165  140  130 – 450 x103/uL 
Neutrófilos  5.67 (64)  4,98 (70)  9,9 (87)  6,2(80)  2 – 7 x103/uL (40-80%) 
Linfocitos  2.16 (24)  0,94(13,3)  0,64(5,6)  0,74(9,5)  0.6–3,4 x103/uL (14-48%) 
Eosinófilos  0,44 (5)  0,72(8,9)  0,13(1,1)  0,21(2,7)  0-0,6 x103/uL (0-7%) 
LDH  215  318  289  242  135 - 214 IU/L 
Bilirrubina total  0,5  0,3  0,5  0,3  0,1 – 1 mg/dL 
Proteínas totales  5,4  6,4  6,5  5,6  6,4 – 8,7 g/dL 
Albúmina sérica  3,9  4,2  3,39  3 – 5,5 g/dL 
GOT  22  25  27  5- 32 IU/L 
GPT  23  23  22  17  5 – 33 IU/L 
Colesterol total  146  119  120  128  mg/dL 
Colesterol LDL  98  55  49  mg/dL 
Triglicéridos  279  178  128  130  mg/dL 
Urea  65  156  179  205  17 – 60 mg/dL 
Creatinina  1,7  5,38  4,9  0,6 – 1,2 mg/dL 
Ácido úrico  6,2  4,5  7,6  3,4 – 7 mg/dl 
Na+  143  145  140  137  135 – 145 mmol/L 
K+  4,7  5,6  3,6  3,6  3,5 – 5,5 mmol/L 
Cl-  105  117  101  95  95 – 110 mmol/L 
Ca+2  9,6  9,4  8,5  8,2  8,5 – 10,5 mg/dl 
P+2    4,7  4,2  4,4  3,5 – 5,5 mg/dl 
Magnesio+2  2,3  1,69  1,9  1,7 – 2,2 mg/dl 
Bicarbonato  23  19,9  27  26  22 – 28 mEq/L 
PCR  0,5  0,23  1,52  1,72  0.1 – 0.5 mg/dL 
Ferritina  139  150  196   
Procalcitonina  0,19  0,2  0,21  < 0,5 ng/mL 
Hepatitis B, C y VIH  Negativos  NA 
ANA, Anti-MBG, Anti-DNAds, ANCA, FR y crioglobulinas  Negativos  NA 
C3  123   
C4  25,5   
Ac. Anti-PLA2R (ELISA)  Negativo  NA 
IgG  1070  800 – 1600 mg/dL 
IgA  179  70 – 400 mg/dL 
IgM  107  90 – 180 mg/dL 
Electroforesis sérica  Distribución policlonal Igs  Negativo g/L 
Inmunofijación sérica/orina  Negativo  NA 
Diuresis  1,9  1,2  0,4  0,35  Lt/24 hrs. 
Cociente albumina/creatinina (CAC)  1,4  3,3  2,8  < 0.03 g/gCr 
Micro-hematuria  1-5  35-50  20-25  /CAP 
Proteinuria  1,2  3,1  g/24 hrs. 
Na urinario  82  20 – 200 mEq/L 
Cl urinario  78  NA 
K urinario  34,9  25 – 125 mEq/L 
*

: control tras inicio de hemodiálisis aguda; NA: no aplicable; Na+: sodio; Cl-: cloro; K+: potasio; Mg+2: magnesio; Ca+2: calcio; PCR: proteína C-reactiva; Ac: anticuerpos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; ANA: anticuerpos antinucleares; anti-DNAds: anticuerpo anti DNA doble cadena; ANCA: auto anticuerpo citoplasmático antineutrófilo; anti-MBG: anti-membrana basal glomerular; FR: factor reumatoideo; anti-PLA2R-Ab: anticuerpo antirreceptor de fosfolipasa A2; Ig: inmunoglobulinas; ELISA: ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas; C3: factor del complemento C3; C4: factor del complemento C4; CAP: campo de alto potencia.

Figura 1.

Histología de la biopsia renal.

Hematoxilina-eosina. Se evidencia esclerosis global en 21/40 glomérulos. Ampliación mesangial difusa con imágenes de transformación nodular. Focos graves de edema parcheados con infiltrado inflamatorio mononuclear con abundantes eosinófilos. Fibrosis y atrofia tubular moderada con aplanamiento del epitelio sin tubulitis. Las arterias muestran arterioesclerosis moderada-intensa, y las arteriolas presentan lesiones hialinas intensas.

(0,48MB).

La vacuna BNT162b2 basada en partículas de ARN modificado con nucleósidos y nanopartículas lipídicas, entra en las células del huésped, y producen la proteína S del SARS-CoV-2 estimulando al sistema inmune a producir anticuerpos contra esta6. Polack et al7 estudiaron la seguridad y eficacia de esta vacuna en 43,548 participantes, concluyendo que un régimen de dos dosis confirió una protección del 95%, durante una mediana de dos meses. Sin embargo, solo el 0,7% (n = 256) tenían ERC. Perpetuando la escasez de datos sobre la inmunogenicidad, eficacia, seguridad y posibles reacciones inmunoalérgicas en pacientes renales8. Menni et al.9, en un estudio observacional prospectivo evaluaron la proporción y probabilidad de efectos secundarios sistémicos, locales y reacciones alérgicas auto informados dentro de los ocho días posteriores a la vacunación entre individuos que recibieron una o dos dosis de la vacuna BNT162b2 y una dosis de la vacuna ChAdOx1-nCoV-19. 282103 recibieron una dosis de BNT162b2, de los cuales 28.207 recibieron una segunda dosis; 71,9 y 68,5% informaron efectos secundarios locales, mientras que solo un 13,5 y 22% informaron efectos secundarios sistémicos después de la primera y segunda dosis, respectivamente. En comparación con aquellos sin infección previa conocida, los efectos secundarios sistémicos fueron 1,6 veces más común después de las primeras dosis en individuos con infección previa por COVID-19.

A pesar del éxito inobjetable de la vacunación, la farmacovigilancia es un tema de interés público que adquiere cada vez mayor importancia. Es por ello que los hallazgos anatomopatológicos de nuestro caso son relevantes, aunque siempre es difícil postular la causalidad en casos de NTIA inducida por fármacos. Se han comunicado casos de diferentes glomerulopatías asociadas al COVID-1910-12. Recientemente se han descrito casos sobre una posible asociación entre las vacunas del COVID-19 y cuadros glomerulares: cinco casos de hematuria macroscópica post-vacunación, tres de ellos con nefropatía IgA (NIgA) conocida13,14 y los dos individuos sanos restantes quienes fueron diagnosticados de NIgA y glomerulonefritis proliferativa extracapilar con semilunas, respectivamente15, y por último dos casos asociados a enfermedad por cambios mínimos16,17. Mientras que solo se ha reportado un caso de NTIA coincidiendo con la vacunación BNT162b218.

En consecuencia, la vigilancia e identificación de efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación debe ser una de las prioridades en salud pública en todos los países.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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Case Series Drug Analysis Print Name: COVID-19 mRNA Pfizer-BioNTech vaccine analysis print. Report Run Date: 16-Mar-2021. Data Lock Date: 07-Mar-2021 19:00:03.
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