Información de la revista
Vol. 4. Núm. 4.Diciembre 2013
PROMETEO
Páginas 1-45
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 4. Núm. 4.Diciembre 2013
PROMETEO
Páginas 1-45
DOI: 10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2013.Nov.12342
Acceso a texto completo
Tratamiento de la hiperlipemia postrasplante
Visitas
5867
Antonio Francoa, Carlos Gómez-Alamillob, Alberto Rodríguez-Benotc, Ángel Alonso-Hernándezd, Ana Fernándeze, Teresa García-Álvarezf, Gonzalo Gómez-Marquésg, Francisco M. Gonzálezh, Francisco Llamasi, Miguel A. Muñozj, Carmen de Graciak, Ana Ramosl, Enrique Lunam, Alicia Mendilucen
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Alicante, , , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, , ,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, , ,
d Servicio de Nefrología, Hospital Juan Canalejo, La Coruña, , ,
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, , ,
g Servicio de Nefrología, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, , ,
h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, , ,
i Servicio de Nefrología, Hospital General de Albacete, , , ,
j Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, , ,
k Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, , ,
l Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, , ,
m Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, , ,
n Servicio de Nefrología, Hospital Clínico de Valladolid, , , ,
Este artículo ha recibido
5867
Visitas
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Material adicional (4)
Texto completo
NOTICE Undefined variable: ruta (includes_ws_v2/librerias/utilidades.php[431])
NOTICE Undefined variable: ruta (includes_ws_v2/librerias/utilidades.php[431])
NOTICE Undefined variable: ruta (includes_ws_v2/librerias/utilidades.php[431])
NOTICE Undefined variable: ruta (includes_ws_v2/librerias/utilidades.php[431])

INTRODUCCIÓN

 

La enfermedad cardiovascular es en la actualidad la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente con enfermedad renal crónica y portador de un trasplante renal funcionante1,2.

En estos pacientes la dislipemia es un hallazgo frecuente, ya que aproximadamente el 44 % de los receptores presentan niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) superiores a 100 mg/dl seis meses después del trasplante y el 40 % reciben tratamiento con estatina3.

En la población general existe una importante correlación entre un nivel elevado de colesterol y el incremento del riesgo de enfermedades coronarias, estando bien establecido que la reducción del nivel de la fracción LDL condiciona una disminución significativa de la mortalidad y morbilidad cardiovascular4.

Estos datos se han extrapolado a la población trasplantada, pero el estudio ALERT, el único estudio prospectivo aleatorizado diseñado para evaluar la efectividad de una estatina, fluvastatina, en la reducción de eventos cardíacos en receptores de trasplante renal, no pudo demostrar dicha efectividad en la variable principal compuesta por muerte cardíaca, infarto de miocardio no mortal e intervención coronaria, aunque sí logró una reducción significativa en el nivel de colesterol y un descenso de la muerte por causa cardíaca sola o combinada con el infarto no mortal5.

Debemos añadir que la dislipemia puede asociarse además a un descenso de la función renal y al desarrollo de nefropatía crónica del injerto6,7.

La valoración conjunta de todos estos datos sugiere la necesidad de un control estricto de la dislipemia en el paciente trasplantado, de cara a mejorar la supervivencia de injerto y paciente, pero está en discusión la periodicidad en su monitorización y el objetivo terapéutico a alcanzar en esta población.

 

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

 

La guía Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de 2004 para el manejo de la dislipemia considera a la población de trasplante renal como de alto riesgo cardiovascular y recomienda unos objetivos terapéuticos exigentes8 que creemos adecuados y son mostrados con mínimas modificaciones en la figura 1.

En cuanto a la periodicidad de la monitorización, aconseja una valoración del perfil lipídico en los primeros seis meses postrasplante, al año, y posteriormente cada año o en caso de aparición de factores que pudieran condicionar su variación8.

 

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN EL TRASPLANTE RENAL

 

Estilo de vida

 

La adopción de medidas higiénico-dietéticas debe considerarse el pilar inicial en el control de la dislipemia en el receptor de trasplante renal y no deben ser sustituidas en ningún caso por tratamiento farmacológico9-11.

La incorporación a la dieta de proteínas de soja, fibra y nueces puede significar una disminución del nivel de la fracción LDL de más del 12 %9, mientras que un incremento del ejercicio físico se ha asociado a un descenso de la mortalidad cardiovascular en receptores de trasplante renal9. La tabla 1 muestra las principales recomendaciones higiénico-dietéticas a seguir.

 

Dislipemia e inmunosupresión

 

El uso de fármacos inmunosupresores en el trasplante renal representa un factor de riesgo sobreañadido para el desarrollo de dislipemia en estos pacientes.

Es siempre aconsejable una valoración individualizada del receptor, tomando en consideración su riesgo inmunológico, los efectos secundarios de diferentes inmunosupresores, el riesgo cardiovascular y la estimación de la supervivencia del paciente y el injerto prevista de cara a elegir el tratamiento inmunosupresor más apropiado12.

Como norma general, es aconsejable la minimización y en lo posible la eliminación de los esteroides, lo que condiciona una mejoría del perfil lipídico del receptor ya demostrada en los estudios con temprana retirada de los esteroides13.

La ciclosporina disminuye la síntesis de ácidos biliares procedentes del colesterol y su transporte al intestino14 es por lo que presenta una incidencia de dislipemia de reciente aparición superior a la condicionada por tacrolimus (FK)15, por lo que su cambio por este fármaco podría estar indicado en algunos pacientes, siendo siempre importante la minimización de las dosis de cualquiera de los dos fármacos15. Además, la ciclosporina compite en su metabolismo con algunas de las estatinas, siendo su uso con simvastatina motivo de advertencia por la Food and Drug Administration14.

Finalmente, los inhibidores de la mTOR condicionan un incremento del nivel de colesterol y triglicéridos dependiente de la dosis, por lo que es recomendable la reducción de sus niveles y valorar su cambio en caso de dislipemias severas teniendo siempre en cuenta la relación beneficio-riesgo16.

 

Grados de intervención

 

Las recomendaciones terapéuticas de los diferentes grados de dislipemia en el receptor de trasplante renal se muestran en la tabla 2.

 

Hipolipemiantes

 

Estatinas

 

Las estatinas son el fármaco más usado como tratamiento hipolipemiante, ya que reducen significativamente el nivel de la fracción LDL del colesterol con buena tolerancia4,5. Tienen como efecto colateral una moderada reducción del nivel de triglicéridos y una discreta elevación de la fracción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), con efectos pleiotrópicos que incluyen propiedades antiinflamatorias y modulan la función endotelial17.

La tabla 3 muestra las propiedades farmacocinéticas y las dosis recomendadas en el trasplante renal de las diferentes estatinas.

Los efectos secundarios principales de este grupo de fármacos son la elevación de las transaminasas en el 1-3 % de los pacientes dependiente de las dosis y casi generalmente reversible, siendo el fallo hepático extremadamente raro18. La miopatía tiene una presentación variable, pero no superior al 3 % de los receptores19. El uso de ciclosporina potencia los efectos secundarios de algunas estatinas al competir en vía metabólica y elevar su nivel sérico favoreciendo su toxicidad, como es el caso de simvastatina, atorvastatina y lovastatina, pero fluvastatina, pravastatina, pitavastatina y rosuvastatina tienen una vía metabólica distinta que no condiciona un riesgo similar de interacciones14.

 

Ezetimibe 

 

Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. La adición de este fármaco a las estatinas en receptores de trasplantes renal con dislipemia no controlada es sumamente eficaz reduciendo la fracción LDL significativamente20,21.

 

Omega 3 

 

Varios estudios en trasplante renal han sugerido los posibles beneficios del uso de omega 3 en trasplante renal22, pero Tatsioni, en un metaanálisis con un total de 812 receptores, no pudo demostrar beneficio alguno con su administración, aunque es eficaz en reducir el nivel de triglicéridos23.

La asociación de omega 3 con estatinas podría ser una buena combinación de cara a mejorar el perfil lipídico en los receptores de trasplante renal (tabla 2), ya que es eficaz en el descenso de triglicéridos22 (tabla 2).

 

Fibratos 

 

Los fibratos pueden reducir de manera eficaz el nivel de triglicéridos, la fracción LDL y además elevar la HDL, pero su uso está asociado a un riesgo aumentado de miotoxicidad, en particular si se usa en asociación con estatinas18, por lo que esta combinación debe ser evitada en lo posible (tabla 2).

 

Ácido nicotínico 

Este fármaco no es utilizado en nuestro medio debido a sus importantes efectos secundarios, como envejecimiento cutáneo, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea y prurito24, aunque su uso es contemplado en las guías americanas19.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

12342_19115_52526_es_12342_tabla1.doc

Tabla 1. Recomendaciones higiénico-dietéticas

12342_19115_52527_es_12342_tabla3.doc

Tabla 3. Estatinas: propiedades farmacocinéticas y dosis recomendadas en el trasplante renal

12342_19115_52528_es_12342_figura1.doc

Figura 1. Conocimiento, tratamiento farmacológico y control de la hipercolesterolemia en la población española de 18 y más años en 2008-2010.

12342_16025_53821_es_tabla_2._a_franco.doc

Tabla 2. Grados de Intervención

Bibliografía
[1]
Baigent C, Burbury K, Wheeler D. Premature cardiovascular disease in chronic renal failure. Lancet 2000;356:147-52. [Pubmed]
[2]
Lindholm A, Albrechtsen D, Fr??din L, Tufveson G, Persson NH, Lundgren G. Ischemia heart disease, a major cause of death and graft loss after renal tranplantation in Scandinavia. Transplantation 1995;60:451-7. [Pubmed]
[3]
Renal Data System USRDS. Database (database on the internet). Bethesda MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases; 2009.
[4]
Cholesterol Treatment Trialists?? (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomized trial. Lancet 2010;376:1670-81.
[5]
Holdaas H, Fellstr??m B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P, et al.; on behalf of the ALERT Study Investigator. Efect of fluvastatin on cardiac out comes in renal transplant recipients: A Multicentre randomised placebo controled Trial. Lancet 2003;361:2024-30.
[6]
Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int 2001;59:260-9. [Pubmed]
[7]
Dimeny E, Felsltrom B, Larsson E, Walhberg J, Lithell H. The role of lipoprotein abnormalities in chronic vascular rejection after kidney tranplantation. Transplant Proc 1995;27:2036-9. [Pubmed]
[8]
Kasiske B, Beto J, Bolton K, Chavers BM, Grimm R Jr, Levin A, et al. Clinical practice guidelines for managing dyslipemias in kidney transplant patients: A report from the Managing Dyslipemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Out comes Quality Initiative. Am J Transplant 2004;4:13-53. [Pubmed]
[9]
Jenkins DJ, Jones PJ, Lamarche B, Kendall CW, Faulkner D, Cermakova L, et al. Effect of a dietary portfolio of cholesterol-lowering food given at two levels of intensity of dietary advice serum lipids and hyperlipidemia. A randomized controled trial. JAMA 2011;306:831-9. [Pubmed]
[10]
Zelle DM, Corpeleyn E, Slok RP, de Greef MH, Gans RO, van der Heide JJ, et al. Low physical activity and risk of cardiovascular and all cause mortality in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:898-905. [Pubmed]
[11]
Sutton D, Davey T, Venkatraman G, Hart K. Can a functional food exert a cholesterol lowering effect in renal transplant patients? J Ren Care 2009;35(1):42-7. [Pubmed]
[12]
Wong W, Venetz JP, Tolkoff-Rubin N, Pascual M. 2005 immunosuppressive strategies in kidney transplantation: which role for the calcineurin inhibitors? Transplantation 2005;80(3):289-96. [Pubmed]
[13]
Woodle ES, First MR, Pirsch J, Shihab F, Gaber AO, Van Velhuisen P. A prospective randomised double-blind, placebo-controlled multicenter trial comparing early (7 day) corticosteroid cessation versus long-term, low dose corticosteroid therapy. Ann Surg 2008;248:564-77. [Pubmed]
[14]
de Groen PC. Cyclosphorine, low density lipoprotein and cholesterol. Mayo Clin Proc 1988;63:1012-21. [Pubmed]
[15]
Ekberg H, Benasconi C, Tedesco-Silva H, V??tko S, Hugo C, Demirbas A, et al. Calcineurin inhibitor minimization in the Symphony study: observational results 3 years after transplantation. Am J Transplant 2009;9:1876-85. [Pubmed]
[16]
Kasiske B, de Mattos A, Flechner SM, Gallon L, Meier-Kriesche HU, Weir MR, et al. Mammalian target of rapamycine inhibitors dislipemia in kidney transplant recipients. Am J Transplant 2008;8:1384-92. [Pubmed]
[17]
Blum A, Shanbrek R. The pleiotropic effects of statins on endothelian function, vascular inflammation, immunomodulation and thrombogenesis. Atherosclerosis 2009;203:325-30. [Pubmed]
[18]
Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech D, La Grenade L, et al. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid lowering drugs. JAMA 2004;292:2585-90. [Pubmed]
[19]
Riella LV, Gabardi S, Chandraker A. Dyslipidemia and its therapeutic challenges in renal transplantation. Am J Transplant 2012;12:1975-82. [Pubmed]
[20]
Chuang P, Langone AJ. Ezetimibe reduces low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in renal transplant patients resistant to HMG-CoA reductase inhibitor. Am J Ther 2007;14(5):438-41. [Pubmed]
[21]
Savvidaki E, Koukoulaki M, Benou A, Roumeliotou M, Fourtounas C, Kalliakmani P, et al. Ezetimibe is effective in the treatment of persistent hyperlipidemia of renal allograft recipients. Clin Nephrol 2011;75(2):107-12. [Pubmed]
[22]
Rodr??guez AP, Bonis E, Gonz??lez Posada JM, Torres A, P??rez L, Dom??nguez ML, et al. Tratamiento de la dislipemia postrasplante renal: efecto comparativo entre lovastatina y ??cidos grasos insaturados omega 3. Nefrologia 1997;17:49-54.
[23]
Tatsioni A, Chung M, Sun Y, Kupelnick B, Lichtenstein AH, Perrone R, et al. Effects of fish oil supplementation on kidney transplant. A systematic review and meta-analisis of randomized conducted trials. J Am Soc Nephrol 2005;16:2462-70. [Pubmed]
[24]
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Material suplementario
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.