Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son altamente prevalentes en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), encontrándose entre ellos la dislipidemia1. El tratamiento con estatinas ha demostrado disminuir los eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con ERC estadios G3a-G5, por lo que se aconseja su prescripción2. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes no alcanza objetivos terapéuticos o presentan efectos indeseables2–4. Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) pueden suponer una alternativa en el manejo en estos pacientes.
Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes con ERC que iniciaron tratamiento con iPCSK9 en nuestro centro entre 2016 y 2020. Comparamos las cifras de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), triglicéridos y filtrado glomerular estimado (FGe) al inicio del tratamiento y a los 6, 12 y 24 meses. Se evaluó la evolución y aparición de eventos adversos relacionados con el fármaco.
Durante el periodo de estudio se incluyeron 41 pacientes. De ellos, 21 fueron tratados con alirocumab y 20 con evolocumab. Las características basales se recogen en la tabla 1. Un 51,2% eran hombres con una mediana de edad de 73 años y una mediana de FGe de 46mL/min/1,73m2. Cuatro pacientes tenían un FGe<30mL/min/1,73m2 y uno se encontraba en diálisis peritoneal. El 87,8% habían presentado eventos coronarios. Todos habían recibido previamente estatinas y el 75,1% ezetimiba. El 53,7% de los pacientes iniciaron iPCSK9 por no alcanzar objetivos de c-LDL, mientras que el resto fue por intolerancia a dosis máximas de estatinas. El seguimiento medio tras el inicio del fármaco fue de 28 meses.
Características basales de todos los pacientes incluidos en el estudio
| Hombre, n (%) | 21 (51,2) |
| Edad (años), mediana (RIQ) | 73 (77,5-65) |
| HTA, n (%) | 32 (78) |
| DM, n (%) | 23 (56,1) |
| Hipercolesterolemia familiar, n (%) | 7 (17,1) |
| IC, n (%) | 7 (17,1) |
| Enfermedad coronaria, n (%) | 36 (87,8) |
| Arteriopatía periférica, n (%) | 9 (22) |
| Fumador, n (%) | 24 (58,5) |
| Etiología ERC, n (%) | |
| DM | 6 (14,6) |
| NAE | 29 (70,7) |
| GN | 1 (2,4) |
| Otras | 1 (2,4) |
| Crp (mg/dL), mediana (RIQ) | 1,3 (1,5-1,1) |
| FGe (mL/min/1,73m2) mediana (RIQ) | 46 (58,5-40) |
| Estadio ERC, n (%) | |
| G3 | 36 (87,8) |
| G4 | 4 (9,8) |
| G5 (diálisis peritoneal) | 1 (2,4) |
| Tratamiento hipolipidemiante previo, n (%) | |
| Estatinas | 41 (100) |
| Ezetimiba | 31 (75,6) |
| Resinas de intercambio | 1 (2,4) |
| Alirocumab, n (%) | 21 (51,2) |
| Evolocumab, n (%) | 20 (48,8) |
| Motivo inicio iPCSK9, n (%) | |
| No objetivo | 22 (53,7) |
| No tolerancia estatina | 19 (46,3) |
| Colesterol inicio (mg/dL), mediana (RIQ) | 214 (263-180) |
| c-LDL inicio (mg/dL), mediana (RIQ) | 139 (180-104) |
| Triglicéridos inicio (mg/dL), mediana (RIQ) | 190 (273-137) |
c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; Crp: creatinina plasmática; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; NAE: nefroangioesclerosis; RIQ: rango intercuartílico.
Tras 6 meses objetivamos una mejoría significativa del perfil lipídico, con una reducción del colesterol total de un 35,3% (p<0,001) y de las cifras de c-LDL de un 54,9% (p<0,001), permitiendo que el 48,8% de los pacientes alcanzaran objetivos de c-LDL por debajo de 55mg/dL y el 65% por debajo de 70mg/dL. Dichas diferencias se mantuvieron a lo largo de todo el seguimiento. Los triglicéridos también se redujeron en un 15,8% a los 6 meses (p=0,019). La función renal se mantuvo estable durante el periodo de estudio (p=0,720) (fig. 1). No se documentaron eventos adversos relacionados con su prescripción ni abandonos en el tratamiento, y no se reportó ningún evento cardiovascular.
Reducción porcentual del c-LDL, el colesterol total y los triglicéridos a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento (A, B, C); mediana de c-LDL, colesterol total y filtrado glomerular estimado a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento (D, E, F). c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; FGe: filtrado glomerular estimado; TG: triglicéridos.
†Comparación entre el valor de inicio y a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento. El resto de las comparaciones no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
*Valor de la mediana.
Presentamos una de las series más numerosas que evalúa la efectividad y seguridad de los iPCSK9 en pacientes con ERC en la vida real. Además, el seguimiento analizado es el de más largo plazo descrito hasta ahora. En nuestra experiencia, el c-LDL se redujo más del 50% en los primeros 6 meses de tratamiento, permitiendo que la mitad de los pacientes alcanzasen objetivos terapéuticos rápidamente5. Este dato guarda relevancia ya que, en pacientes en tratamiento con estatinas, un descenso insuficiente de los niveles de c-LDL se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular4,5. Un reciente estudio prospectivo que incluye 1.886 pacientes con ERC objetiva una relación lineal entre el c-LDL y la aparición de eventos cardiovasculares, de modo que el riesgo se reduce con niveles de c-LDL<70mg/dL6. Estos pacientes que no logran objetivos terapéuticos podrían beneficiarse del uso de iPCSK9. Hasta la fecha disponemos de 2 series retrospectivas en nuestro país que reportan resultados similares7,8. En nuestra cohorte de pacientes, la severidad de la ERC era superior sin que esto afectara la seguridad del tratamiento y sus resultados. Uno de nuestros pacientes se encontraba en diálisis peritoneal, siendo el segundo caso comunicado hasta la fecha9.
Asimismo, reportamos una excelente tolerancia al fármaco. La función renal se mantuvo estable y no se registraron eventos adversos ni abandonos del tratamiento durante el periodo del estudio, evidenciando un perfil de seguridad similar al de la población general10. El desarrollo de nuevos tratamientos efectivos y bien tolerados podría ofrecer beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad en nuestros pacientes. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que evalúen el uso de los iPCSK9 en pacientes con FGe≤30mL/min/1,73m2 y la evidencia es limitada, por lo que su prescripción debe hacerse con cautela.
Nuestro trabajo presenta limitaciones, ya que se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, con las limitaciones inherentes a su diseño. Asimismo, es una cohorte pequeña y no disponemos de grupo control. Sin embargo, el tiempo de seguimiento es superior al reportado en series previas7–9.
Como conclusión, los iPCSK9 son seguros y eficaces en los pacientes con ERC, incluso con FGe≤30mL/min/1,73m2. Permiten una mejoría en el control lipídico, manteniendo la función renal estable y con un buen perfil de seguridad. Debido a los aparentes beneficios de estos fármacos en pacientes con ERC, consideramos que se deben diseñar ensayos clínicos que incluyan esta población.
