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deterioro agudo de la funci&#243;n card&#237;aca que induce a fallo renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; SCR cr&#243;nico tipo II&#58; insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; cr&#243;nica que se asocia a enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; o genera su progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; SRC &#40;s&#237;ndrome renocard&#237;aco&#41; agudo tipo III&#58; deterioro brusco de la funci&#243;n renal que conduce a da&#241;o card&#237;aco agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; SRC cr&#243;nico tipo IV&#58; se define como la ERC que contribuye a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; cardiomegalia e incremento del riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; SCR secundario tipo V&#58; patolog&#237;a sist&#233;mica que causa da&#241;o renal y card&#237;aco en forma simult&#225;nea&#46; Por ejemplo&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; amiloidosis y diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centr&#225;ndonos en el SCR tipo II &#40;la IC cr&#243;nica&#41;&#44; &#233;ste causa importante de morbimortalidad&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; puede ser un precipitante de deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal hasta en el 36-50&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que&#44; por su parte&#44; puede ocasionar sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al efecto de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC resistente al tratamiento habitual&#59; pasa entonces a ser una IC terminal&#44; de modo que los pacientes que no son candidatos a trasplante card&#237;aco pueden someterse a tratamiento paliativo<span class="elsevierStyleSup">3</span> o a alternativas m&#225;s novedosas&#44; como el uso de antagonistas del receptor de vasopresina&#44; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; antagonistas del receptor de adenosina y t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;&#44; con un papel activo del nefr&#243;logo en estas &#250;ltimas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; En este sentido&#44; la UF mediante di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; podr&#237;a ofrecer algunas ventajas frente a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; para tratar a estos pacientes&#44; como una mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; mejor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; UF continua&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 51 a&#241;os de edad con los siguientes antecedentes personales&#58;</p><ul><li>Exfumador y exbebedor&#46; </li><li>Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica en fase dilatada &#40;de etiolog&#237;a idiop&#225;tica familiar&#41;&#44; con insuficiencia mitral e hipertensi&#243;n pulmonar moderada-severa&#46; Portador de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular completo&#46; Fibrilaci&#243;n auricular&#44; que ha precisado cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46; Insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; clase IV funcional NYHA &#40;grave limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; s&#237;ntomas en reposo&#41;&#46;</li><li>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica severa&#44; COR pulmonar&#46;</li><li>ERC en estadio III&#46;</li><li>Se contraindica para trasplante en bloque&#44; cardiopulmonar&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente es de ingresos continuados en el a&#241;o 2010&#44; por descompensaciones de su ICC severa clase IV NYHA&#44; con disnea basal&#44; en reposo y ante m&#237;nimos esfuerzos&#44; disnea parox&#237;stica nocturna y ortopnea&#46; Calidad de vida&#58; cama-sill&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el actual ingreso &#40;tercero en los &#250;ltimos dos meses&#41;&#44; y ante los s&#237;ntomas descritos&#44; se realiza consulta a la Unidad de Nefrolog&#237;a por deterioro progresivo de su ERC y resistencia al tratamiento habitual para su ICC&#44; progresando adem&#225;s el fallo renal&#44; con oligoanuria progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen f&#237;sico muestra un paciente con mal estado general&#44; disnea en reposo que se agrava con taquipnea ante m&#237;nimos esfuerzos&#46; Ausencia de cianosis&#46; Ingurgitaci&#243;n yugular severa&#46; Auscultaci&#243;n pulmonar&#58; abolici&#243;n del murmullo vesicular en mitad inferior de hemit&#243;rax derecho y base izquierda&#44; con crepitantes h&#250;medos en ambos campos pulmonares&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; tonos apagados&#46; R&#237;tmicos&#44; sin soplos&#46; Abdomen&#58; semiolog&#237;a asc&#237;tica&#44; con hepatomegalia dolorosa&#46; Edema de pared abdominal&#46; Extremidades&#58; edemas hasta ra&#237;z de miembros y trastornos tr&#243;ficos vasculares&#46; Sin datos de trombosis venosa&#46; Constantes&#58; tensi&#243;n arterial&#58; 145&#47;75&#59; pulso&#58; 76 lpm&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 89&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;tica&#58; hemoglobina&#58; 13&#44;5 g&#47;dl&#59; hematocrito&#58; 39&#44;9&#37;&#59; leucocitos&#58; 10&#46;340&#59; plaquetas&#58; 350&#46;000&#46; Glucosa&#58; 94 mg&#47;dl&#59; urea&#58; 161 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;3 mg&#47;dl&#59; TGO &#40;transaminasa glut&#225;mico-oxalac&#233;tica&#41;&#58; 43 U&#47;l&#59; TGP &#40;transaminasa glut&#225;mico-pir&#250;vica&#41;&#58; 8 U&#47;l&#59; LDH &#40;lactato-deshidrogenasa&#41;&#58; 378 U&#47;l&#59; Na&#58; 122 mEq&#47;l&#59; K&#58; 3&#44;1 mEq&#47;l&#59; Ca&#58; 8&#44;7 mg&#47;dl&#59;&#160; prote&#237;nas totales&#58; 6&#44;9 g&#47;l&#59; prote&#237;na C reactiva&#58; 2&#44;20&#59; pH&#58; 7&#44;45&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 44&#44;8&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 31&#44;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma&#58; ritmo de marcapasos de bajo voltaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#58; cardiomegalia importante&#44; derrame pleural bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espirometr&#237;a&#58; sever&#237;simo trastorno ventilatorio mixto de patr&#243;n obstructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominal&#58; abundante ascitis a nivel perihep&#225;tico&#44; periespl&#233;nico&#44; entre asas y en pelvis&#59; probablemente secundario a fallo card&#237;aco&#46; Engrosamiento difuso de pared vesicular por ascitis&#46; Resto del estudio&#44; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecocardiograf&#237;a&#58; dilataci&#243;n importante de ambas aur&#237;culas&#46; Ventr&#237;culo izquierdo moderadamente dilatado con afectaci&#243;n importante de la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;24&#37;&#41;&#46; Ventr&#237;culo derecho dilatado con HTP moderada severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos referidos anteriormente&#44; el paciente es diagnosticado de s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se intensifica su tratamiento m&#233;dico&#44; que incluye antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales &#40;de asa y tiaz&#237;dicos&#41;&#46; Este tratamiento no fue efectivo&#58; persisti&#243; la sintomatolog&#237;a descrita y se deterior&#243; su estado general&#44; adem&#225;s de empeorar el fallo renal&#44; por oligoanuria progresiva&#44; agreg&#225;ndose por tanto un componente agudo sobrea&#241;adido a su ERC&#44; por descompensaci&#243;n de la IC&#46; Ante esta situaci&#243;n de IC refractaria &#40;ICR&#41;&#44; se decide realizar t&#233;cnicas de UF&#46; La situaci&#243;n de urgencia nos obliga a la implantaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central temporal y a realizar UF extracorp&#243;rea para eliminar el exceso de fluidos&#46; Se realizan varias sesiones con regular tolerancia hemodin&#225;mica&#44; con hipotensiones frecuentes&#44; pero que permiten una disminuci&#243;n de peso y una estabilizaci&#243;n del paciente&#44; recuperando diuresis y mejorando adem&#225;s su funci&#243;n renal&#46; Aunque se ha conseguido una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; dada la inestabilidad hemodin&#225;mica durante las sesiones&#44; se decide la inclusi&#243;n programada del paciente en nuestro programa de DP &#40;UF peritoneal&#41; para pacientes con ICR &#40;Programa DP-SCR&#41;&#46; El paciente cumple los criterios de inclusi&#243;n de nuestro programa &#40;tabla 2&#41; y no presenta criterios de exclusi&#243;n&#46; Se implanta de forma programada&#44; con el paciente m&#225;s estabilizado&#44; cat&#233;ter peritoneal&#44; y se incluye&#44; tras esperar un tiempo suficiente para su maduraci&#243;n&#44; en el programa de DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al paciente se le prescribi&#243; un esquema de DP manual &#40;DPCA&#41; de un solo intercambio al d&#237;a&#44; con soluci&#243;n de icodextrina y permanencia de 10-12 horas &#40;nocturnas&#41;&#44; sin permanencia ni intercambios diurnos&#46; A su alta hospitalaria se encuentra estable cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente&#59; ha desaparecido su disnea de reposo y han disminuido los edemas&#44; con diuresis conservada&#46; Desde su alta ha pasado aproximadamente un a&#241;o continuando con el mismo esquema de DP y con la siguiente evoluci&#243;n&#58;</p><ul><li>Ha mejorado su clase funcional card&#237;aca &#40;actualmente clase I-II&#41;&#46; Ha desaparecido la disnea de reposo y deambula sin disnea&#44; e incluso realiza una actividad f&#237;sica moderada &#40;andar todos los d&#237;as aproximadamente media hora&#41;&#46; No presenta ortopnea ni disnea parox&#237;stica nocturna&#46; En consecuencia&#44; ha mejorado considerablemente su calidad de vida&#46;</li><li>El paciente no ha vuelto a ingresar&#46; </li><li>En la exploraci&#243;n cl&#237;nica no tiene edemas y la auscultaci&#243;n pulmonar es normal&#46; Ha ganado apetito y peso&#46; An&#237;micamente&#44; tanto el paciente como su familia han experimentado una espectacular mejor&#237;a&#44; con renovadas ilusiones por la vida y por realizar actividades cotidianas que hab&#237;a abandonado &#40;ocio&#44; aficiones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</li><li>En cuanto a los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos&#44; ha incrementado la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;35&#37;&#41; en la exploraci&#243;n de control&#46;</li><li>La funci&#243;n renal ha mejorado&#44; presentando en la &#250;ltima revisi&#243;n una creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;02 mg&#47;dl&#44; con un filtrado glomerular estimado por MDRD-4 de 68 ml&#47;min y una diuresis de 2000 cc&#47;24 horas &#40;restauraci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos&#41;&#46; A pesar de esta funci&#243;n renal&#44; y dados los beneficios logrados&#44; se mantiene en el programa de DP con un intercambio diario de icodextrina&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de una IC cr&#243;nica que induce un deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal se ha denominado SCR tipo II&#46; Son diversos los mecanismos por los que estas dos entidades se correlacionan entre s&#237; y contribuyen a un deterioro progresivo de ambas y a asociarse con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis&#44; alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n del volumen intravascular e inadecuada compensaci&#243;n de mecanismos regulatorios&#44; lo que finalmente lleva a un aumento global de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en esta entidad&#44; como bien describen Montejo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el factor precipitante es el bajo gasto card&#237;aco&#44; que induce una activaci&#243;n del SRAA y del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la alteraci&#243;n en el equilibrio de &#243;xido n&#237;trico y la liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Todo esto produce vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica y retenci&#243;n de sodio y agua&#44; que a su vez producir&#225; una sobrecarga progresiva de volumen y empeoramiento de los s&#237;ntomas&#44; hospitalizaciones y progresi&#243;n de la IC&#46; Por otra parte&#44; el bajo gasto card&#237;aco conlleva hipoperfusi&#243;n renal&#44; que puede deteriorar su funci&#243;n&#44; m&#225;xime si se a&#241;aden otros factores como el empleo de diur&#233;ticos e inhibidores del SRAA&#44; principalmente en los episodios de descompensaci&#243;n card&#237;aca o cuando existe disfunci&#243;n renal previa &#40;figura 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El resultado final&#44; al que contribuyen tambi&#233;n diversos factores inflamatorios&#44; es un da&#241;o progresivo al tejido renal y card&#237;aco&#44; el SCR&#44; como un c&#237;rculo vicioso &#40;figura 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> de empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal&#44; ocasionando sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al tratamiento de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC refractaria al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las estrategias habituales para el tratamiento de la IC se incluyen los antagonistas del SRAA&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales y digit&#225;licos&#46; La base fundamental de su tratamiento es el control del equilibrio de sodio y agua&#46; Sin embargo&#44; cuando se desarrolla ICR&#44; con estas medidas no es posible dicho control&#46; Entonces&#44; el nefr&#243;logo y las t&#233;cnicas de UF adquieren un papel prioritario y fundamental&#44; y se proponen como m&#233;todo alternativo de tratamiento que ha demostrado mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n de los reingresos&#44; disminuci&#243;n de los edemas pulmonar y perif&#233;rico&#44; mejor&#237;a en la clase funcional&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a diur&#233;ticos&#44; disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias circulantes e incluso mejor&#237;a del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas para realizar la UF en la ICR&#44; la DP puede aportar algunas ventajas sobre la HD&#58; mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; UF continua&#44; mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas de mediano tama&#241;o&#44; normalizaci&#243;n de la natremia&#44; aclaramiento de mol&#233;culas inflamatorias y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; La DP para la ICR se ha utilizado en sus distintas modalidades&#58; di&#225;lisis peritoneal intermitente&#44; DPCA&#44; DP autom&#225;tica&#46; Son diversos los autores que han mostrado esta mejor&#237;a en la funci&#243;n card&#237;aca&#44; en la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#44; en los s&#237;ntomas e incluso en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En cuanto al uso de icodextrina&#44; sabemos que&#44; comparativamente con las soluciones de glucosa&#44; ha mostrado estar libre de productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; una mayor preservaci&#243;n de la capacidad osm&#243;tica del l&#237;quido peritoneal&#44; con consecuentes mayores UF con largas permanencias y una menor absorci&#243;n de glucosa&#44; y por tanto disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y de las grasas&#46; Todo esto hace de la icodextrina una soluci&#243;n de preferencia para el tratamiento del SCR&#44; incluso utilizando&#44; si las circunstancias lo permiten&#44; un solo intercambio nocturno<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; como en el caso cl&#237;nico que hemos presentado&#44; donde la UF diaria ha oscilado entre 1000 y 1400 ml&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a de la clase funcional de la NHYA&#44; un aumento de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;del 24 al 35&#37;&#41;&#44; una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el per&#237;odo de seguimiento &#40;1 a&#241;o aproximadamente&#41;&#46; El paciente no ha presentado peritonitis durante este tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; es preciso destacar que&#44; a la vista de los beneficios&#44; e incluso con mejor&#237;a de la ERC&#44; hemos decidido mantener la terapia de UF con DP&#46; D&#237;ez et al&#46;13 tambi&#233;n han comunicado su experiencia con pacientes con ICR y ERC no terminal empleando icodextrina nocturna &#40;en algunos pacientes como &#250;nico intercambio&#41;&#44; y han observado igualmente mejor&#237;a de la clase funcional y disminuci&#243;n de la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46; Basile et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> tambi&#233;n han comunicado resultados similares&#44; con icodextrina nocturna con o sin un intercambio de glucosa diurno&#46; Los pacientes&#44; al igual que en nuestro caso&#44; no presentaron peritonitis durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final&#44; y como ha demostrado recientemente el grupo de S&#225;nchez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> en un estudio prospectivo&#44; no aleatorizado&#44; de 18 meses de seguimiento&#44; el empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con ICR provee de mejor&#237;a cl&#237;nica y funcional&#44; mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; disminuci&#243;n en tasas de hospitalizaci&#243;n y adem&#225;s es coste-eficiente&#46; Son necesarios&#44; sin embargo&#44; m&#225;s estudios para aseverar si tambi&#233;n conlleva una mejor&#237;a de la supervivencia global de los pacientes con respecto a los no tratados con esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160; La insuficienca cardiaca refractaria al tratamiento habitual es una entidad frecuente&#44; de alta morbimortalidad y con un coste sanitario muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; La insuficiencia renal es una complicaci&#243;n frecuente en estos pacientes y&#44; aunque sea de grado moderado&#44; empeora severamente el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; La DP como tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida&#44; la clase funcional de la IC y la tasa de hospitalizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; La DP puede ser un tratamiento &#171;coste-efectivo&#187; para estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; Las soluciones de DP con icodextrina que admiten largas permanencias permiten tratar a estos pacientes con un &#250;nico cambio&#44; con lo que facilitan el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n del s&#237;ndrome cardiorrenal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n en el Programa de Di&#225;lisis Peritoneal para Insuficiencia Card&#237;aca Refractaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Interacciones fisiopatol&#243;gicas entre coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n en el s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Factores participantes en el c&#237;rculo vicioso entre la disfunci&#243;n card&#237;aca y la disfunci&#243;n renal</p>"
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Vol. 3. Núm. 3.mayo 2012
CASOS CLÍNICOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Editoras: María A. Bajo Rubio y Maite Rivera Gorrín.
Páginas 1-52
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Tratamiento con diálisis peritoneal del síndrome cardiorrenal con insuficienca renal crónica leve
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Pedro L. Quirós-Gangaa, Pedro L. Quirós-Gangab, César Remón-Rodrígueza, César Remón-Rodríguezb
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INTRODUCCIÓN

 

El término síndrome cardiorrenal (SCR) ha sido utilizado en la literatura médica para describir la conexión hemodinámica y neurohormonal que existe entre el corazón y el riñón1. Se puede definir como aquella situación clínica en la que hay compromiso simultáneo de la función cardíaca y renal que perpetúa la progresión del daño en ambos órganos2. El SCR se ha clasificado en varios tipos1,2, de acuerdo con el órgano que se dañó primariamente y la presentación clínica aguda o crónica (tabla 1):

1.  SCR agudo tipo I: deterioro agudo de la función cardíaca que induce a fallo renal agudo.

2.  SCR crónico tipo II: insuficiencia cardíaca (IC) crónica que se asocia a enfermedad renal crónica (ERC) o genera su progresión.

3.  SRC (síndrome renocardíaco) agudo tipo III: deterioro brusco de la función renal que conduce a daño cardíaco agudo.

4.  SRC crónico tipo IV: se define como la ERC que contribuye a la disminución de la función cardíaca, cardiomegalia e incremento del riesgo cardiovascular.

5.  SCR secundario tipo V: patología sistémica que causa daño renal y cardíaco en forma simultánea. Por ejemplo: lupus eritematoso sistémico, amiloidosis y diabetes mellitus.

Centrándonos en el SCR tipo II (la IC crónica), éste causa importante de morbimortalidad, hospitalización, puede ser un precipitante de deterioro crónico de la función renal hasta en el 36-50% de los pacientes3, que, por su parte, puede ocasionar sobrecarga hídrica, resistencia al efecto de diuréticos y por último IC resistente al tratamiento habitual; pasa entonces a ser una IC terminal, de modo que los pacientes que no son candidatos a trasplante cardíaco pueden someterse a tratamiento paliativo3 o a alternativas más novedosas, como el uso de antagonistas del receptor de vasopresina, péptidos natriuréticos, antagonistas del receptor de adenosina y técnicas de ultrafiltración (UF), con un papel activo del nefrólogo en estas últimas3-5. En este sentido, la UF mediante diálisis peritoneal (DP) podría ofrecer algunas ventajas frente a la hemodiálisis (HD) para tratar a estos pacientes, como una mejor preservación de la función renal residual (FRR), mejor estabilidad hemodinámica, UF continua, etc.3,6.

 

CASO CLÍNICO

 

Varón de 51 años de edad con los siguientes antecedentes personales:

  • Exfumador y exbebedor.
  • Miocardiopatía hipertrófica en fase dilatada (de etiología idiopática familiar), con insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar moderada-severa. Portador de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular completo. Fibrilación auricular, que ha precisado cardioversión eléctrica. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) clase IV funcional NYHA (grave limitación de la actividad física, síntomas en reposo).
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, COR pulmonar.
  • ERC en estadio III.
  • Se contraindica para trasplante en bloque, cardiopulmonar.

La situación clínica del paciente es de ingresos continuados en el año 2010, por descompensaciones de su ICC severa clase IV NYHA, con disnea basal, en reposo y ante mínimos esfuerzos, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Calidad de vida: cama-sillón.

En el actual ingreso (tercero en los últimos dos meses), y ante los síntomas descritos, se realiza consulta a la Unidad de Nefrología por deterioro progresivo de su ERC y resistencia al tratamiento habitual para su ICC, progresando además el fallo renal, con oligoanuria progresiva.

El examen físico muestra un paciente con mal estado general, disnea en reposo que se agrava con taquipnea ante mínimos esfuerzos. Ausencia de cianosis. Ingurgitación yugular severa. Auscultación pulmonar: abolición del murmullo vesicular en mitad inferior de hemitórax derecho y base izquierda, con crepitantes húmedos en ambos campos pulmonares. Auscultación cardíaca: tonos apagados. Rítmicos, sin soplos. Abdomen: semiología ascítica, con hepatomegalia dolorosa. Edema de pared abdominal. Extremidades: edemas hasta raíz de miembros y trastornos tróficos vasculares. Sin datos de trombosis venosa. Constantes: tensión arterial: 145/75; pulso: 76 lpm; FiO2: 89%.

 

Pruebas complementarias

 

Analítica: hemoglobina: 13,5 g/dl; hematocrito: 39,9%; leucocitos: 10.340; plaquetas: 350.000. Glucosa: 94 mg/dl; urea: 161 mg/dl; creatinina: 2,3 mg/dl; TGO (transaminasa glutámico-oxalacética): 43 U/l; TGP (transaminasa glutámico-pirúvica): 8 U/l; LDH (lactato-deshidrogenasa): 378 U/l; Na: 122 mEq/l; K: 3,1 mEq/l; Ca: 8,7 mg/dl;  proteínas totales: 6,9 g/l; proteína C reactiva: 2,20; pH: 7,45, pCO2: 44,8, HCO3: 31,2.

Electrocardiograma: ritmo de marcapasos de bajo voltaje.

Radiografía simple de tórax: cardiomegalia importante, derrame pleural bilateral.

Espirometría: severísimo trastorno ventilatorio mixto de patrón obstructivo.

Ecografía abdominal: abundante ascitis a nivel perihepático, periesplénico, entre asas y en pelvis; probablemente secundario a fallo cardíaco. Engrosamiento difuso de pared vesicular por ascitis. Resto del estudio, normal.

Ecocardiografía: dilatación importante de ambas aurículas. Ventrículo izquierdo moderadamente dilatado con afectación importante de la función sistólica y diastólica. Fracción de eyección deprimida (24%). Ventrículo derecho dilatado con HTP moderada severa.

Con los datos referidos anteriormente, el paciente es diagnosticado de síndrome cardiorrenal tipo II.

 

Tratamiento

 

Inicialmente se intensifica su tratamiento médico, que incluye antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), betabloqueantes, diuréticos convencionales (de asa y tiazídicos). Este tratamiento no fue efectivo: persistió la sintomatología descrita y se deterioró su estado general, además de empeorar el fallo renal, por oligoanuria progresiva, agregándose por tanto un componente agudo sobreañadido a su ERC, por descompensación de la IC. Ante esta situación de IC refractaria (ICR), se decide realizar técnicas de UF. La situación de urgencia nos obliga a la implantación de catéter venoso central temporal y a realizar UF extracorpórea para eliminar el exceso de fluidos. Se realizan varias sesiones con regular tolerancia hemodinámica, con hipotensiones frecuentes, pero que permiten una disminución de peso y una estabilización del paciente, recuperando diuresis y mejorando además su función renal. Aunque se ha conseguido una mejoría clínica, dada la inestabilidad hemodinámica durante las sesiones, se decide la inclusión programada del paciente en nuestro programa de DP (UF peritoneal) para pacientes con ICR (Programa DP-SCR). El paciente cumple los criterios de inclusión de nuestro programa (tabla 2) y no presenta criterios de exclusión. Se implanta de forma programada, con el paciente más estabilizado, catéter peritoneal, y se incluye, tras esperar un tiempo suficiente para su maduración, en el programa de DP.

 

Evolución

 

Al paciente se le prescribió un esquema de DP manual (DPCA) de un solo intercambio al día, con solución de icodextrina y permanencia de 10-12 horas (nocturnas), sin permanencia ni intercambios diurnos. A su alta hospitalaria se encuentra estable clínica y hemodinámicamente; ha desaparecido su disnea de reposo y han disminuido los edemas, con diuresis conservada. Desde su alta ha pasado aproximadamente un año continuando con el mismo esquema de DP y con la siguiente evolución:

  • Ha mejorado su clase funcional cardíaca (actualmente clase I-II). Ha desaparecido la disnea de reposo y deambula sin disnea, e incluso realiza una actividad física moderada (andar todos los días aproximadamente media hora). No presenta ortopnea ni disnea paroxística nocturna. En consecuencia, ha mejorado considerablemente su calidad de vida.
  • El paciente no ha vuelto a ingresar.
  • En la exploración clínica no tiene edemas y la auscultación pulmonar es normal. Ha ganado apetito y peso. Anímicamente, tanto el paciente como su familia han experimentado una espectacular mejoría, con renovadas ilusiones por la vida y por realizar actividades cotidianas que había abandonado (ocio, aficiones, etc.).
  • En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, ha incrementado la fracción de eyección (35%) en la exploración de control.
  • La función renal ha mejorado, presentando en la última revisión una creatinina plasmática de 1,02 mg/dl, con un filtrado glomerular estimado por MDRD-4 de 68 ml/min y una diuresis de 2000 cc/24 horas (restauración de la respuesta a los diuréticos). A pesar de esta función renal, y dados los beneficios logrados, se mantiene en el programa de DP con un intercambio diario de icodextrina.

 

DISCUSIÓN

 

La coexistencia de una IC crónica que induce un deterioro crónico de la función renal se ha denominado SCR tipo II. Son diversos los mecanismos por los que estas dos entidades se correlacionan entre sí y contribuyen a un deterioro progresivo de ambas y a asociarse con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis, alteración en la regulación del volumen intravascular e inadecuada compensación de mecanismos regulatorios, lo que finalmente lleva a un aumento global de la morbimortalidad3. Entre los mecanismos fisiopatológicos implicados en esta entidad, como bien describen Montejo et al.3, el factor precipitante es el bajo gasto cardíaco, que induce una activación del SRAA y del sistema nervioso simpático, la alteración en el equilibrio de óxido nítrico y la liberación de hormona antidiurética. Todo esto produce vasoconstricción sistémica y retención de sodio y agua, que a su vez producirá una sobrecarga progresiva de volumen y empeoramiento de los síntomas, hospitalizaciones y progresión de la IC. Por otra parte, el bajo gasto cardíaco conlleva hipoperfusión renal, que puede deteriorar su función, máxime si se añaden otros factores como el empleo de diuréticos e inhibidores del SRAA, principalmente en los episodios de descompensación cardíaca o cuando existe disfunción renal previa (figura 1)2. El resultado final, al que contribuyen también diversos factores inflamatorios, es un daño progresivo al tejido renal y cardíaco, el SCR, como un círculo vicioso (figura 2)7 de empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal, ocasionando sobrecarga hídrica, resistencia al tratamiento de diuréticos y por último IC refractaria al tratamiento.

Entre las estrategias habituales para el tratamiento de la IC se incluyen los antagonistas del SRAA, betabloqueantes, diuréticos convencionales y digitálicos. La base fundamental de su tratamiento es el control del equilibrio de sodio y agua. Sin embargo, cuando se desarrolla ICR, con estas medidas no es posible dicho control. Entonces, el nefrólogo y las técnicas de UF adquieren un papel prioritario y fundamental, y se proponen como método alternativo de tratamiento que ha demostrado mejoría de los síntomas, disminución de los reingresos, disminución de los edemas pulmonar y periférico, mejoría en la clase funcional, restauración de la respuesta a diuréticos, disminución de citoquinas proinflamatorias circulantes e incluso mejoría del filtrado glomerular3,6,8.

Entre las técnicas para realizar la UF en la ICR, la DP puede aportar algunas ventajas sobre la HD: mejor preservación de la FRR, UF continua, mayor estabilidad hemodinámica, mejor aclaramiento de moléculas de mediano tamaño, normalización de la natremia, aclaramiento de moléculas inflamatorias y menor inflamación sistémica3,9. La DP para la ICR se ha utilizado en sus distintas modalidades: diálisis peritoneal intermitente, DPCA, DP automática. Son diversos los autores que han mostrado esta mejoría en la función cardíaca, en la necesidad de hospitalización, en los síntomas e incluso en la mortalidad10,11. En cuanto al uso de icodextrina, sabemos que, comparativamente con las soluciones de glucosa, ha mostrado estar libre de productos de degradación de la glucosa, una mayor preservación de la capacidad osmótica del líquido peritoneal, con consecuentes mayores UF con largas permanencias y una menor absorción de glucosa, y por tanto disminución de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y de las grasas. Todo esto hace de la icodextrina una solución de preferencia para el tratamiento del SCR, incluso utilizando, si las circunstancias lo permiten, un solo intercambio nocturno12, como en el caso clínico que hemos presentado, donde la UF diaria ha oscilado entre 1000 y 1400 ml, observándose una mejoría de la clase funcional de la NHYA, un aumento de la fracción de eyección (del 24 al 35%), una mejoría de la función renal, sin necesidad de hospitalización durante el período de seguimiento (1 año aproximadamente). El paciente no ha presentado peritonitis durante este tiempo. Además, es preciso destacar que, a la vista de los beneficios, e incluso con mejoría de la ERC, hemos decidido mantener la terapia de UF con DP. Díez et al.13 también han comunicado su experiencia con pacientes con ICR y ERC no terminal empleando icodextrina nocturna (en algunos pacientes como único intercambio), y han observado igualmente mejoría de la clase funcional y disminución de la tasa de hospitalización. Basile et al.14 también han comunicado resultados similares, con icodextrina nocturna con o sin un intercambio de glucosa diurno. Los pacientes, al igual que en nuestro caso, no presentaron peritonitis durante el seguimiento.

Como conclusión final, y como ha demostrado recientemente el grupo de Sánchez et al.15 en un estudio prospectivo, no aleatorizado, de 18 meses de seguimiento, el empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con ICR provee de mejoría clínica y funcional, mejoría en la calidad de vida, disminución en tasas de hospitalización y además es coste-eficiente. Son necesarios, sin embargo, más estudios para aseverar si también conlleva una mejoría de la supervivencia global de los pacientes con respecto a los no tratados con esta técnica.

 

CONCEPTOS CLAVE

1.  La insuficienca cardiaca refractaria al tratamiento habitual es una entidad frecuente, de alta morbimortalidad y con un coste sanitario muy elevado.

2.  La insuficiencia renal es una complicación frecuente en estos pacientes y, aunque sea de grado moderado, empeora severamente el pronóstico.

3.  La DP como tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida, la clase funcional de la IC y la tasa de hospitalizaciones.

4.  La DP puede ser un tratamiento «coste-efectivo» para estos enfermos.

5.  Las soluciones de DP con icodextrina que admiten largas permanencias permiten tratar a estos pacientes con un único cambio, con lo que facilitan el tratamiento.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Tabla 1. Clasificación del síndrome cardiorrenal

11414_19115_27672_es_11414_tabla2_copy1.doc

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión en el Programa de Diálisis Peritoneal para Insuficiencia Cardíaca Refractaria

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Figura 1. Interacciones fisiopatológicas entre corazón y riñón en el síndrome cardiorrenal tipo II

11414_19115_27674_es_11414_figura2.doc

Figura 2. Factores participantes en el círculo vicioso entre la disfunción cardíaca y la disfunción renal

Bibliografía
[1]
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Se describe la conexión hemodinámica y neurohormonal que existe entre el corazón y riñón. Propone la clasificación de consenso de los distintos tipos del síndrome cardiorrenal.
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Amplia revisión del síndrome cardiorrenal.
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[6]
Los autores concluyen que la diálisis peritoneal es una opción terapéutica adecuada para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos, dado que produce una mejoría funcional, reduce las tasas de hospitalización y mortalidad, mejora la calidad de vida y todo ello a un coste reducido respecto a los tratamientos convencionales. Aporta además comodidad a los pacientes y resalta la utilidad de la icodextrina, sobre todo para intercambios únicos nocturnos.
[7]
De Goma E, Vagelos R, Fowler M, Ashley EA. Emerging therapies for the management of descompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;48:2397. [Pubmed]
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Se muestra la innovación farmacológica en la insuficiencia cardíaca severa. De ella se destacan: agentes que actúan en la contractilidad cardíaca, el bloqueo de los receptores de adenosina o los antagonistas de la vasopresina.
[9]
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[10]
El propósito de esta revisión es profundizar en la fisiopatología de la resistencia diurética en el fallo cardíaco refractario, en nuevos productos farmacéuticos para inducir natriuresis o acuaresis, así como en nuevas estrategias extracorpóreas, que pueden usarse incluso sin requerir personal de diálisis u otras instalaciones; sus características técnicas, de seguridad y riesgos potenciales.
[11]
Krisham A, Oreopulos D. Peritoneal dialysis in congestive heart failure. Adv Perit Dial 2007;23:82-9. [Pubmed]
[12]
En el presente trabajo, se discuten las posibles ventajas de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se revisa la literatura disponible y se sientan algunas bases para futuras investigaciones.
[13]
Ronco C, Cozzolino M. Mineral metabolism abnormalities and vitamin D receptor activation in cardiorenal syndromes. Heart Fail Rev  2012;17(2):211-20. [Pubmed]
[14]
En este reciente artículo, se realiza una actualización de la fisiopatología del síndrome cardiorrenal, así como de la interacción fisiopatológica entre la disfunción de ambos órganos, presentándose nuevos esquemas interesantes que explican estos conceptos, su relación y su fisiopatología.
[15]
Costanzo MR, Saltzberg M, O'Sullivan J, Sobotka P. Early ultrafiltration in patients with descompensated heart failure and diuretic resistance. J Am Coll Cardiol 2005;46:2047-51. [Pubmed]
[16]
Los autores realizan un estudio comparativo entre la eficacia de los diuréticos intravenosos o la ultrafiltración en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria. Los resultados confirman que la ultrafiltración (con respecto a diuréticos i.v.) es un tratamiento eficaz y seguro que disminuye el número de ingresos y la estancia de los mismos.
[17]
Mehrotra R, Kathuria P. Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure. Kidney Int Suppl 2006;103:S67-71. [Pubmed]
[18]
En este trabajo se revisan los fundamentos, la experiencia clínica y los desafíos en la utilización de la diálisis peritoneal para el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento.
[19]
Kagan A, Rapoport J. The role of peritoneal dialysis in the treatment of refractory heart failure. Nephrol Dial Transplant 2005;20 Suppl 7:vii28-31. [Pubmed]
[20]
Se presentan varios informes de la utilización con éxito de la diálisis peritoneal en la insuficiencia cardíaca refractaria, concluyéndose que es un modo muy eficaz de tratamiento y debería ser más ampliamente utilizado para esta indicación.
[21]
Khalifeh N, Vychytil A, Hörl WH. The role of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure: A European prospective. Kidney Int Suppl 2006;(103):S72-5. [Pubmed]
[22]
Estudio europeo prospectivo donde se destaca que la ultrafiltración extracorpórea parece ser la terapia de elección para la gestión a corto plazo para la insuficiencia cardíaca refractaria con sobrecarga de líquidos grave, mientras que la diálisis peritoneal puede ser la terapia de elección para el tratamiento a largo plazo.
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Los autores sugieren que un único intercambio nocturno con icodextrina puede ser un tratamiento eficaz en los pacientes afectados por insuficiencia cardíaca congestiva refractaria e insuficiencia renal crónica de moderada a severa.
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[26]
Los autores comunican su experiencia con pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria y enfermedad renal crónica no terminal, empleando icodextrina nocturna (en algunos pacientes como único intercambio); observan mejoría de la clase funcional y disminución de la tasa de hospitalización.
[27]
Basile C, Chimienti D, Bruno A, Cocola S, Libutti P, Teutonico A, et al. Efficacy of peritoneal dialysis with icodextrin in the long-term treatment of refractory congestive heart failure. Perit Dial Int 2009;29:116-8. [Pubmed]
[28]
Los autores comunican en este trabajo resultados positivos en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria e insuficiencia renal crónica con icodextrina nocturna con o sin un intercambio de glucosa diurno, y sin presentar peritonitis durante el seguimiento.
[29]
Sánchez JE, Ortega T, Rodríguez C, Díaz-Molina B, Martín M, Garcia-Cueto C, et al. Efficacy of peritoneal ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2010;25:605-10. [Pubmed]
[30]
Estudio prospectivo, no aleatorizado, de 18 meses de seguimiento, empleando la diálisis peritoneal para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria. Se observa que esta técnica provee de mejoría clínica y funcional, mejoría en la calidad de vida, disminución en tasas de hospitalización y además es coste-eficiente
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