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deterioro agudo de la funci&#243;n card&#237;aca que induce a fallo renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; SCR cr&#243;nico tipo II&#58; insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; cr&#243;nica que se asocia a enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; o genera su progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; SRC &#40;s&#237;ndrome renocard&#237;aco&#41; agudo tipo III&#58; deterioro brusco de la funci&#243;n renal que conduce a da&#241;o card&#237;aco agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; SRC cr&#243;nico tipo IV&#58; se define como la ERC que contribuye a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; cardiomegalia e incremento del riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; SCR secundario tipo V&#58; patolog&#237;a sist&#233;mica que causa da&#241;o renal y card&#237;aco en forma simult&#225;nea&#46; Por ejemplo&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; amiloidosis y diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centr&#225;ndonos en el SCR tipo II &#40;la IC cr&#243;nica&#41;&#44; &#233;ste causa importante de morbimortalidad&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; puede ser un precipitante de deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal hasta en el 36-50&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que&#44; por su parte&#44; puede ocasionar sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al efecto de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC resistente al tratamiento habitual&#59; pasa entonces a ser una IC terminal&#44; de modo que los pacientes que no son candidatos a trasplante card&#237;aco pueden someterse a tratamiento paliativo<span class="elsevierStyleSup">3</span> o a alternativas m&#225;s novedosas&#44; como el uso de antagonistas del receptor de vasopresina&#44; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; antagonistas del receptor de adenosina y t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;&#44; con un papel activo del nefr&#243;logo en estas &#250;ltimas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; En este sentido&#44; la UF mediante di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; podr&#237;a ofrecer algunas ventajas frente a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; para tratar a estos pacientes&#44; como una mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; mejor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; UF continua&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 51 a&#241;os de edad con los siguientes antecedentes personales&#58;</p><ul><li>Exfumador y exbebedor&#46; </li><li>Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica en fase dilatada &#40;de etiolog&#237;a idiop&#225;tica familiar&#41;&#44; con insuficiencia mitral e hipertensi&#243;n pulmonar moderada-severa&#46; Portador de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular completo&#46; Fibrilaci&#243;n auricular&#44; que ha precisado cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46; Insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; clase IV funcional NYHA &#40;grave limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; s&#237;ntomas en reposo&#41;&#46;</li><li>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica severa&#44; COR pulmonar&#46;</li><li>ERC en estadio III&#46;</li><li>Se contraindica para trasplante en bloque&#44; cardiopulmonar&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente es de ingresos continuados en el a&#241;o 2010&#44; por descompensaciones de su ICC severa clase IV NYHA&#44; con disnea basal&#44; en reposo y ante m&#237;nimos esfuerzos&#44; disnea parox&#237;stica nocturna y ortopnea&#46; Calidad de vida&#58; cama-sill&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el actual ingreso &#40;tercero en los &#250;ltimos dos meses&#41;&#44; y ante los s&#237;ntomas descritos&#44; se realiza consulta a la Unidad de Nefrolog&#237;a por deterioro progresivo de su ERC y resistencia al tratamiento habitual para su ICC&#44; progresando adem&#225;s el fallo renal&#44; con oligoanuria progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen f&#237;sico muestra un paciente con mal estado general&#44; disnea en reposo que se agrava con taquipnea ante m&#237;nimos esfuerzos&#46; Ausencia de cianosis&#46; Ingurgitaci&#243;n yugular severa&#46; Auscultaci&#243;n pulmonar&#58; abolici&#243;n del murmullo vesicular en mitad inferior de hemit&#243;rax derecho y base izquierda&#44; con crepitantes h&#250;medos en ambos campos pulmonares&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; tonos apagados&#46; R&#237;tmicos&#44; sin soplos&#46; Abdomen&#58; semiolog&#237;a asc&#237;tica&#44; con hepatomegalia dolorosa&#46; Edema de pared abdominal&#46; Extremidades&#58; edemas hasta ra&#237;z de miembros y trastornos tr&#243;ficos vasculares&#46; Sin datos de trombosis venosa&#46; Constantes&#58; tensi&#243;n arterial&#58; 145&#47;75&#59; pulso&#58; 76 lpm&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 89&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;tica&#58; hemoglobina&#58; 13&#44;5 g&#47;dl&#59; hematocrito&#58; 39&#44;9&#37;&#59; leucocitos&#58; 10&#46;340&#59; plaquetas&#58; 350&#46;000&#46; Glucosa&#58; 94 mg&#47;dl&#59; urea&#58; 161 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;3 mg&#47;dl&#59; TGO &#40;transaminasa glut&#225;mico-oxalac&#233;tica&#41;&#58; 43 U&#47;l&#59; TGP &#40;transaminasa glut&#225;mico-pir&#250;vica&#41;&#58; 8 U&#47;l&#59; LDH &#40;lactato-deshidrogenasa&#41;&#58; 378 U&#47;l&#59; Na&#58; 122 mEq&#47;l&#59; K&#58; 3&#44;1 mEq&#47;l&#59; Ca&#58; 8&#44;7 mg&#47;dl&#59;&#160; prote&#237;nas totales&#58; 6&#44;9 g&#47;l&#59; prote&#237;na C reactiva&#58; 2&#44;20&#59; pH&#58; 7&#44;45&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 44&#44;8&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 31&#44;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma&#58; ritmo de marcapasos de bajo voltaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#58; cardiomegalia importante&#44; derrame pleural bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espirometr&#237;a&#58; sever&#237;simo trastorno ventilatorio mixto de patr&#243;n obstructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominal&#58; abundante ascitis a nivel perihep&#225;tico&#44; periespl&#233;nico&#44; entre asas y en pelvis&#59; probablemente secundario a fallo card&#237;aco&#46; Engrosamiento difuso de pared vesicular por ascitis&#46; Resto del estudio&#44; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecocardiograf&#237;a&#58; dilataci&#243;n importante de ambas aur&#237;culas&#46; Ventr&#237;culo izquierdo moderadamente dilatado con afectaci&#243;n importante de la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;24&#37;&#41;&#46; Ventr&#237;culo derecho dilatado con HTP moderada severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos referidos anteriormente&#44; el paciente es diagnosticado de s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se intensifica su tratamiento m&#233;dico&#44; que incluye antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales &#40;de asa y tiaz&#237;dicos&#41;&#46; Este tratamiento no fue efectivo&#58; persisti&#243; la sintomatolog&#237;a descrita y se deterior&#243; su estado general&#44; adem&#225;s de empeorar el fallo renal&#44; por oligoanuria progresiva&#44; agreg&#225;ndose por tanto un componente agudo sobrea&#241;adido a su ERC&#44; por descompensaci&#243;n de la IC&#46; Ante esta situaci&#243;n de IC refractaria &#40;ICR&#41;&#44; se decide realizar t&#233;cnicas de UF&#46; La situaci&#243;n de urgencia nos obliga a la implantaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central temporal y a realizar UF extracorp&#243;rea para eliminar el exceso de fluidos&#46; Se realizan varias sesiones con regular tolerancia hemodin&#225;mica&#44; con hipotensiones frecuentes&#44; pero que permiten una disminuci&#243;n de peso y una estabilizaci&#243;n del paciente&#44; recuperando diuresis y mejorando adem&#225;s su funci&#243;n renal&#46; Aunque se ha conseguido una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; dada la inestabilidad hemodin&#225;mica durante las sesiones&#44; se decide la inclusi&#243;n programada del paciente en nuestro programa de DP &#40;UF peritoneal&#41; para pacientes con ICR &#40;Programa DP-SCR&#41;&#46; El paciente cumple los criterios de inclusi&#243;n de nuestro programa &#40;tabla 2&#41; y no presenta criterios de exclusi&#243;n&#46; Se implanta de forma programada&#44; con el paciente m&#225;s estabilizado&#44; cat&#233;ter peritoneal&#44; y se incluye&#44; tras esperar un tiempo suficiente para su maduraci&#243;n&#44; en el programa de DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al paciente se le prescribi&#243; un esquema de DP manual &#40;DPCA&#41; de un solo intercambio al d&#237;a&#44; con soluci&#243;n de icodextrina y permanencia de 10-12 horas &#40;nocturnas&#41;&#44; sin permanencia ni intercambios diurnos&#46; A su alta hospitalaria se encuentra estable cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente&#59; ha desaparecido su disnea de reposo y han disminuido los edemas&#44; con diuresis conservada&#46; Desde su alta ha pasado aproximadamente un a&#241;o continuando con el mismo esquema de DP y con la siguiente evoluci&#243;n&#58;</p><ul><li>Ha mejorado su clase funcional card&#237;aca &#40;actualmente clase I-II&#41;&#46; Ha desaparecido la disnea de reposo y deambula sin disnea&#44; e incluso realiza una actividad f&#237;sica moderada &#40;andar todos los d&#237;as aproximadamente media hora&#41;&#46; No presenta ortopnea ni disnea parox&#237;stica nocturna&#46; En consecuencia&#44; ha mejorado considerablemente su calidad de vida&#46;</li><li>El paciente no ha vuelto a ingresar&#46; </li><li>En la exploraci&#243;n cl&#237;nica no tiene edemas y la auscultaci&#243;n pulmonar es normal&#46; Ha ganado apetito y peso&#46; An&#237;micamente&#44; tanto el paciente como su familia han experimentado una espectacular mejor&#237;a&#44; con renovadas ilusiones por la vida y por realizar actividades cotidianas que hab&#237;a abandonado &#40;ocio&#44; aficiones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</li><li>En cuanto a los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos&#44; ha incrementado la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;35&#37;&#41; en la exploraci&#243;n de control&#46;</li><li>La funci&#243;n renal ha mejorado&#44; presentando en la &#250;ltima revisi&#243;n una creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;02 mg&#47;dl&#44; con un filtrado glomerular estimado por MDRD-4 de 68 ml&#47;min y una diuresis de 2000 cc&#47;24 horas &#40;restauraci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos&#41;&#46; A pesar de esta funci&#243;n renal&#44; y dados los beneficios logrados&#44; se mantiene en el programa de DP con un intercambio diario de icodextrina&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de una IC cr&#243;nica que induce un deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal se ha denominado SCR tipo II&#46; Son diversos los mecanismos por los que estas dos entidades se correlacionan entre s&#237; y contribuyen a un deterioro progresivo de ambas y a asociarse con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis&#44; alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n del volumen intravascular e inadecuada compensaci&#243;n de mecanismos regulatorios&#44; lo que finalmente lleva a un aumento global de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en esta entidad&#44; como bien describen Montejo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el factor precipitante es el bajo gasto card&#237;aco&#44; que induce una activaci&#243;n del SRAA y del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la alteraci&#243;n en el equilibrio de &#243;xido n&#237;trico y la liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Todo esto produce vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica y retenci&#243;n de sodio y agua&#44; que a su vez producir&#225; una sobrecarga progresiva de volumen y empeoramiento de los s&#237;ntomas&#44; hospitalizaciones y progresi&#243;n de la IC&#46; Por otra parte&#44; el bajo gasto card&#237;aco conlleva hipoperfusi&#243;n renal&#44; que puede deteriorar su funci&#243;n&#44; m&#225;xime si se a&#241;aden otros factores como el empleo de diur&#233;ticos e inhibidores del SRAA&#44; principalmente en los episodios de descompensaci&#243;n card&#237;aca o cuando existe disfunci&#243;n renal previa &#40;figura 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El resultado final&#44; al que contribuyen tambi&#233;n diversos factores inflamatorios&#44; es un da&#241;o progresivo al tejido renal y card&#237;aco&#44; el SCR&#44; como un c&#237;rculo vicioso &#40;figura 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> de empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal&#44; ocasionando sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al tratamiento de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC refractaria al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las estrategias habituales para el tratamiento de la IC se incluyen los antagonistas del SRAA&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales y digit&#225;licos&#46; La base fundamental de su tratamiento es el control del equilibrio de sodio y agua&#46; Sin embargo&#44; cuando se desarrolla ICR&#44; con estas medidas no es posible dicho control&#46; Entonces&#44; el nefr&#243;logo y las t&#233;cnicas de UF adquieren un papel prioritario y fundamental&#44; y se proponen como m&#233;todo alternativo de tratamiento que ha demostrado mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n de los reingresos&#44; disminuci&#243;n de los edemas pulmonar y perif&#233;rico&#44; mejor&#237;a en la clase funcional&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a diur&#233;ticos&#44; disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias circulantes e incluso mejor&#237;a del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas para realizar la UF en la ICR&#44; la DP puede aportar algunas ventajas sobre la HD&#58; mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; UF continua&#44; mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas de mediano tama&#241;o&#44; normalizaci&#243;n de la natremia&#44; aclaramiento de mol&#233;culas inflamatorias y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; La DP para la ICR se ha utilizado en sus distintas modalidades&#58; di&#225;lisis peritoneal intermitente&#44; DPCA&#44; DP autom&#225;tica&#46; Son diversos los autores que han mostrado esta mejor&#237;a en la funci&#243;n card&#237;aca&#44; en la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#44; en los s&#237;ntomas e incluso en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En cuanto al uso de icodextrina&#44; sabemos que&#44; comparativamente con las soluciones de glucosa&#44; ha mostrado estar libre de productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; una mayor preservaci&#243;n de la capacidad osm&#243;tica del l&#237;quido peritoneal&#44; con consecuentes mayores UF con largas permanencias y una menor absorci&#243;n de glucosa&#44; y por tanto disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y de las grasas&#46; Todo esto hace de la icodextrina una soluci&#243;n de preferencia para el tratamiento del SCR&#44; incluso utilizando&#44; si las circunstancias lo permiten&#44; un solo intercambio nocturno<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; como en el caso cl&#237;nico que hemos presentado&#44; donde la UF diaria ha oscilado entre 1000 y 1400 ml&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a de la clase funcional de la NHYA&#44; un aumento de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;del 24 al 35&#37;&#41;&#44; una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el per&#237;odo de seguimiento &#40;1 a&#241;o aproximadamente&#41;&#46; El paciente no ha presentado peritonitis durante este tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; es preciso destacar que&#44; a la vista de los beneficios&#44; e incluso con mejor&#237;a de la ERC&#44; hemos decidido mantener la terapia de UF con DP&#46; D&#237;ez et al&#46;13 tambi&#233;n han comunicado su experiencia con pacientes con ICR y ERC no terminal empleando icodextrina nocturna &#40;en algunos pacientes como &#250;nico intercambio&#41;&#44; y han observado igualmente mejor&#237;a de la clase funcional y disminuci&#243;n de la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46; Basile et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> tambi&#233;n han comunicado resultados similares&#44; con icodextrina nocturna con o sin un intercambio de glucosa diurno&#46; Los pacientes&#44; al igual que en nuestro caso&#44; no presentaron peritonitis durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final&#44; y como ha demostrado recientemente el grupo de S&#225;nchez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> en un estudio prospectivo&#44; no aleatorizado&#44; de 18 meses de seguimiento&#44; el empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con ICR provee de mejor&#237;a cl&#237;nica y funcional&#44; mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; disminuci&#243;n en tasas de hospitalizaci&#243;n y adem&#225;s es coste-eficiente&#46; Son necesarios&#44; sin embargo&#44; m&#225;s estudios para aseverar si tambi&#233;n conlleva una mejor&#237;a de la supervivencia global de los pacientes con respecto a los no tratados con esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160; La insuficienca cardiaca refractaria al tratamiento habitual es una entidad frecuente&#44; de alta morbimortalidad y con un coste sanitario muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; La insuficiencia renal es una complicaci&#243;n frecuente en estos pacientes y&#44; aunque sea de grado moderado&#44; empeora severamente el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; La DP como tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida&#44; la clase funcional de la IC y la tasa de hospitalizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; La DP puede ser un tratamiento &#171;coste-efectivo&#187; para estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; Las soluciones de DP con icodextrina que admiten largas permanencias permiten tratar a estos pacientes con un &#250;nico cambio&#44; con lo que facilitan el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n del s&#237;ndrome cardiorrenal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n en el Programa de Di&#225;lisis Peritoneal para Insuficiencia Card&#237;aca Refractaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Interacciones fisiopatol&#243;gicas entre coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n en el s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Factores participantes en el c&#237;rculo vicioso entre la disfunci&#243;n card&#237;aca y la disfunci&#243;n renal</p>"
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Tratamiento con diálisis peritoneal del síndrome cardiorrenal con insuficienca renal crónica leve
Pedro L. Quirós-Gangaa, Pedro L. Quirós-Gangab, César Remón-Rodrígueza, César Remón-Rodríguezb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, , Spain,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, , ,
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deterioro agudo de la funci&#243;n card&#237;aca que induce a fallo renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; SCR cr&#243;nico tipo II&#58; insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; cr&#243;nica que se asocia a enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; o genera su progresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; SRC &#40;s&#237;ndrome renocard&#237;aco&#41; agudo tipo III&#58; deterioro brusco de la funci&#243;n renal que conduce a da&#241;o card&#237;aco agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; SRC cr&#243;nico tipo IV&#58; se define como la ERC que contribuye a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; cardiomegalia e incremento del riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; SCR secundario tipo V&#58; patolog&#237;a sist&#233;mica que causa da&#241;o renal y card&#237;aco en forma simult&#225;nea&#46; Por ejemplo&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; amiloidosis y diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centr&#225;ndonos en el SCR tipo II &#40;la IC cr&#243;nica&#41;&#44; &#233;ste causa importante de morbimortalidad&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; puede ser un precipitante de deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal hasta en el 36-50&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que&#44; por su parte&#44; puede ocasionar sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al efecto de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC resistente al tratamiento habitual&#59; pasa entonces a ser una IC terminal&#44; de modo que los pacientes que no son candidatos a trasplante card&#237;aco pueden someterse a tratamiento paliativo<span class="elsevierStyleSup">3</span> o a alternativas m&#225;s novedosas&#44; como el uso de antagonistas del receptor de vasopresina&#44; p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; antagonistas del receptor de adenosina y t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;&#44; con un papel activo del nefr&#243;logo en estas &#250;ltimas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; En este sentido&#44; la UF mediante di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; podr&#237;a ofrecer algunas ventajas frente a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; para tratar a estos pacientes&#44; como una mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; mejor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; UF continua&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 51 a&#241;os de edad con los siguientes antecedentes personales&#58;</p><ul><li>Exfumador y exbebedor&#46; </li><li>Miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica en fase dilatada &#40;de etiolog&#237;a idiop&#225;tica familiar&#41;&#44; con insuficiencia mitral e hipertensi&#243;n pulmonar moderada-severa&#46; Portador de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular completo&#46; Fibrilaci&#243;n auricular&#44; que ha precisado cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#46; Insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; clase IV funcional NYHA &#40;grave limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica&#44; s&#237;ntomas en reposo&#41;&#46;</li><li>Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica severa&#44; COR pulmonar&#46;</li><li>ERC en estadio III&#46;</li><li>Se contraindica para trasplante en bloque&#44; cardiopulmonar&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente es de ingresos continuados en el a&#241;o 2010&#44; por descompensaciones de su ICC severa clase IV NYHA&#44; con disnea basal&#44; en reposo y ante m&#237;nimos esfuerzos&#44; disnea parox&#237;stica nocturna y ortopnea&#46; Calidad de vida&#58; cama-sill&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el actual ingreso &#40;tercero en los &#250;ltimos dos meses&#41;&#44; y ante los s&#237;ntomas descritos&#44; se realiza consulta a la Unidad de Nefrolog&#237;a por deterioro progresivo de su ERC y resistencia al tratamiento habitual para su ICC&#44; progresando adem&#225;s el fallo renal&#44; con oligoanuria progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen f&#237;sico muestra un paciente con mal estado general&#44; disnea en reposo que se agrava con taquipnea ante m&#237;nimos esfuerzos&#46; Ausencia de cianosis&#46; Ingurgitaci&#243;n yugular severa&#46; Auscultaci&#243;n pulmonar&#58; abolici&#243;n del murmullo vesicular en mitad inferior de hemit&#243;rax derecho y base izquierda&#44; con crepitantes h&#250;medos en ambos campos pulmonares&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; tonos apagados&#46; R&#237;tmicos&#44; sin soplos&#46; Abdomen&#58; semiolog&#237;a asc&#237;tica&#44; con hepatomegalia dolorosa&#46; Edema de pared abdominal&#46; Extremidades&#58; edemas hasta ra&#237;z de miembros y trastornos tr&#243;ficos vasculares&#46; Sin datos de trombosis venosa&#46; Constantes&#58; tensi&#243;n arterial&#58; 145&#47;75&#59; pulso&#58; 76 lpm&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 89&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;tica&#58; hemoglobina&#58; 13&#44;5 g&#47;dl&#59; hematocrito&#58; 39&#44;9&#37;&#59; leucocitos&#58; 10&#46;340&#59; plaquetas&#58; 350&#46;000&#46; Glucosa&#58; 94 mg&#47;dl&#59; urea&#58; 161 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 2&#44;3 mg&#47;dl&#59; TGO &#40;transaminasa glut&#225;mico-oxalac&#233;tica&#41;&#58; 43 U&#47;l&#59; TGP &#40;transaminasa glut&#225;mico-pir&#250;vica&#41;&#58; 8 U&#47;l&#59; LDH &#40;lactato-deshidrogenasa&#41;&#58; 378 U&#47;l&#59; Na&#58; 122 mEq&#47;l&#59; K&#58; 3&#44;1 mEq&#47;l&#59; Ca&#58; 8&#44;7 mg&#47;dl&#59;&#160; prote&#237;nas totales&#58; 6&#44;9 g&#47;l&#59; prote&#237;na C reactiva&#58; 2&#44;20&#59; pH&#58; 7&#44;45&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 44&#44;8&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 31&#44;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Electrocardiograma&#58; ritmo de marcapasos de bajo voltaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#58; cardiomegalia importante&#44; derrame pleural bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Espirometr&#237;a&#58; sever&#237;simo trastorno ventilatorio mixto de patr&#243;n obstructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominal&#58; abundante ascitis a nivel perihep&#225;tico&#44; periespl&#233;nico&#44; entre asas y en pelvis&#59; probablemente secundario a fallo card&#237;aco&#46; Engrosamiento difuso de pared vesicular por ascitis&#46; Resto del estudio&#44; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecocardiograf&#237;a&#58; dilataci&#243;n importante de ambas aur&#237;culas&#46; Ventr&#237;culo izquierdo moderadamente dilatado con afectaci&#243;n importante de la funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica&#46; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n deprimida &#40;24&#37;&#41;&#46; Ventr&#237;culo derecho dilatado con HTP moderada severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los datos referidos anteriormente&#44; el paciente es diagnosticado de s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se intensifica su tratamiento m&#233;dico&#44; que incluye antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41;&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales &#40;de asa y tiaz&#237;dicos&#41;&#46; Este tratamiento no fue efectivo&#58; persisti&#243; la sintomatolog&#237;a descrita y se deterior&#243; su estado general&#44; adem&#225;s de empeorar el fallo renal&#44; por oligoanuria progresiva&#44; agreg&#225;ndose por tanto un componente agudo sobrea&#241;adido a su ERC&#44; por descompensaci&#243;n de la IC&#46; Ante esta situaci&#243;n de IC refractaria &#40;ICR&#41;&#44; se decide realizar t&#233;cnicas de UF&#46; La situaci&#243;n de urgencia nos obliga a la implantaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central temporal y a realizar UF extracorp&#243;rea para eliminar el exceso de fluidos&#46; Se realizan varias sesiones con regular tolerancia hemodin&#225;mica&#44; con hipotensiones frecuentes&#44; pero que permiten una disminuci&#243;n de peso y una estabilizaci&#243;n del paciente&#44; recuperando diuresis y mejorando adem&#225;s su funci&#243;n renal&#46; Aunque se ha conseguido una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; dada la inestabilidad hemodin&#225;mica durante las sesiones&#44; se decide la inclusi&#243;n programada del paciente en nuestro programa de DP &#40;UF peritoneal&#41; para pacientes con ICR &#40;Programa DP-SCR&#41;&#46; El paciente cumple los criterios de inclusi&#243;n de nuestro programa &#40;tabla 2&#41; y no presenta criterios de exclusi&#243;n&#46; Se implanta de forma programada&#44; con el paciente m&#225;s estabilizado&#44; cat&#233;ter peritoneal&#44; y se incluye&#44; tras esperar un tiempo suficiente para su maduraci&#243;n&#44; en el programa de DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al paciente se le prescribi&#243; un esquema de DP manual &#40;DPCA&#41; de un solo intercambio al d&#237;a&#44; con soluci&#243;n de icodextrina y permanencia de 10-12 horas &#40;nocturnas&#41;&#44; sin permanencia ni intercambios diurnos&#46; A su alta hospitalaria se encuentra estable cl&#237;nica y hemodin&#225;micamente&#59; ha desaparecido su disnea de reposo y han disminuido los edemas&#44; con diuresis conservada&#46; Desde su alta ha pasado aproximadamente un a&#241;o continuando con el mismo esquema de DP y con la siguiente evoluci&#243;n&#58;</p><ul><li>Ha mejorado su clase funcional card&#237;aca &#40;actualmente clase I-II&#41;&#46; Ha desaparecido la disnea de reposo y deambula sin disnea&#44; e incluso realiza una actividad f&#237;sica moderada &#40;andar todos los d&#237;as aproximadamente media hora&#41;&#46; No presenta ortopnea ni disnea parox&#237;stica nocturna&#46; En consecuencia&#44; ha mejorado considerablemente su calidad de vida&#46;</li><li>El paciente no ha vuelto a ingresar&#46; </li><li>En la exploraci&#243;n cl&#237;nica no tiene edemas y la auscultaci&#243;n pulmonar es normal&#46; Ha ganado apetito y peso&#46; An&#237;micamente&#44; tanto el paciente como su familia han experimentado una espectacular mejor&#237;a&#44; con renovadas ilusiones por la vida y por realizar actividades cotidianas que hab&#237;a abandonado &#40;ocio&#44; aficiones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</li><li>En cuanto a los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos&#44; ha incrementado la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;35&#37;&#41; en la exploraci&#243;n de control&#46;</li><li>La funci&#243;n renal ha mejorado&#44; presentando en la &#250;ltima revisi&#243;n una creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;02 mg&#47;dl&#44; con un filtrado glomerular estimado por MDRD-4 de 68 ml&#47;min y una diuresis de 2000 cc&#47;24 horas &#40;restauraci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos&#41;&#46; A pesar de esta funci&#243;n renal&#44; y dados los beneficios logrados&#44; se mantiene en el programa de DP con un intercambio diario de icodextrina&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de una IC cr&#243;nica que induce un deterioro cr&#243;nico de la funci&#243;n renal se ha denominado SCR tipo II&#46; Son diversos los mecanismos por los que estas dos entidades se correlacionan entre s&#237; y contribuyen a un deterioro progresivo de ambas y a asociarse con un aumento en la celeridad de la aterosclerosis&#44; alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n del volumen intravascular e inadecuada compensaci&#243;n de mecanismos regulatorios&#44; lo que finalmente lleva a un aumento global de la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en esta entidad&#44; como bien describen Montejo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el factor precipitante es el bajo gasto card&#237;aco&#44; que induce una activaci&#243;n del SRAA y del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la alteraci&#243;n en el equilibrio de &#243;xido n&#237;trico y la liberaci&#243;n de hormona antidiur&#233;tica&#46; Todo esto produce vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica y retenci&#243;n de sodio y agua&#44; que a su vez producir&#225; una sobrecarga progresiva de volumen y empeoramiento de los s&#237;ntomas&#44; hospitalizaciones y progresi&#243;n de la IC&#46; Por otra parte&#44; el bajo gasto card&#237;aco conlleva hipoperfusi&#243;n renal&#44; que puede deteriorar su funci&#243;n&#44; m&#225;xime si se a&#241;aden otros factores como el empleo de diur&#233;ticos e inhibidores del SRAA&#44; principalmente en los episodios de descompensaci&#243;n card&#237;aca o cuando existe disfunci&#243;n renal previa &#40;figura 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El resultado final&#44; al que contribuyen tambi&#233;n diversos factores inflamatorios&#44; es un da&#241;o progresivo al tejido renal y card&#237;aco&#44; el SCR&#44; como un c&#237;rculo vicioso &#40;figura 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> de empeoramiento en la IC que lleva a insuficiencia renal&#44; ocasionando sobrecarga h&#237;drica&#44; resistencia al tratamiento de diur&#233;ticos y por &#250;ltimo IC refractaria al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las estrategias habituales para el tratamiento de la IC se incluyen los antagonistas del SRAA&#44; betabloqueantes&#44; diur&#233;ticos convencionales y digit&#225;licos&#46; La base fundamental de su tratamiento es el control del equilibrio de sodio y agua&#46; Sin embargo&#44; cuando se desarrolla ICR&#44; con estas medidas no es posible dicho control&#46; Entonces&#44; el nefr&#243;logo y las t&#233;cnicas de UF adquieren un papel prioritario y fundamental&#44; y se proponen como m&#233;todo alternativo de tratamiento que ha demostrado mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n de los reingresos&#44; disminuci&#243;n de los edemas pulmonar y perif&#233;rico&#44; mejor&#237;a en la clase funcional&#44; restauraci&#243;n de la respuesta a diur&#233;ticos&#44; disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias circulantes e incluso mejor&#237;a del filtrado glomerular<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas para realizar la UF en la ICR&#44; la DP puede aportar algunas ventajas sobre la HD&#58; mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; UF continua&#44; mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor aclaramiento de mol&#233;culas de mediano tama&#241;o&#44; normalizaci&#243;n de la natremia&#44; aclaramiento de mol&#233;culas inflamatorias y menor inflamaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; La DP para la ICR se ha utilizado en sus distintas modalidades&#58; di&#225;lisis peritoneal intermitente&#44; DPCA&#44; DP autom&#225;tica&#46; Son diversos los autores que han mostrado esta mejor&#237;a en la funci&#243;n card&#237;aca&#44; en la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#44; en los s&#237;ntomas e incluso en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En cuanto al uso de icodextrina&#44; sabemos que&#44; comparativamente con las soluciones de glucosa&#44; ha mostrado estar libre de productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; una mayor preservaci&#243;n de la capacidad osm&#243;tica del l&#237;quido peritoneal&#44; con consecuentes mayores UF con largas permanencias y una menor absorci&#243;n de glucosa&#44; y por tanto disminuci&#243;n de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y de las grasas&#46; Todo esto hace de la icodextrina una soluci&#243;n de preferencia para el tratamiento del SCR&#44; incluso utilizando&#44; si las circunstancias lo permiten&#44; un solo intercambio nocturno<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; como en el caso cl&#237;nico que hemos presentado&#44; donde la UF diaria ha oscilado entre 1000 y 1400 ml&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a de la clase funcional de la NHYA&#44; un aumento de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;del 24 al 35&#37;&#41;&#44; una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; sin necesidad de hospitalizaci&#243;n durante el per&#237;odo de seguimiento &#40;1 a&#241;o aproximadamente&#41;&#46; El paciente no ha presentado peritonitis durante este tiempo&#46; Adem&#225;s&#44; es preciso destacar que&#44; a la vista de los beneficios&#44; e incluso con mejor&#237;a de la ERC&#44; hemos decidido mantener la terapia de UF con DP&#46; D&#237;ez et al&#46;13 tambi&#233;n han comunicado su experiencia con pacientes con ICR y ERC no terminal empleando icodextrina nocturna &#40;en algunos pacientes como &#250;nico intercambio&#41;&#44; y han observado igualmente mejor&#237;a de la clase funcional y disminuci&#243;n de la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46; Basile et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> tambi&#233;n han comunicado resultados similares&#44; con icodextrina nocturna con o sin un intercambio de glucosa diurno&#46; Los pacientes&#44; al igual que en nuestro caso&#44; no presentaron peritonitis durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final&#44; y como ha demostrado recientemente el grupo de S&#225;nchez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> en un estudio prospectivo&#44; no aleatorizado&#44; de 18 meses de seguimiento&#44; el empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con ICR provee de mejor&#237;a cl&#237;nica y funcional&#44; mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; disminuci&#243;n en tasas de hospitalizaci&#243;n y adem&#225;s es coste-eficiente&#46; Son necesarios&#44; sin embargo&#44; m&#225;s estudios para aseverar si tambi&#233;n conlleva una mejor&#237;a de la supervivencia global de los pacientes con respecto a los no tratados con esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160; La insuficienca cardiaca refractaria al tratamiento habitual es una entidad frecuente&#44; de alta morbimortalidad y con un coste sanitario muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; La insuficiencia renal es una complicaci&#243;n frecuente en estos pacientes y&#44; aunque sea de grado moderado&#44; empeora severamente el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; La DP como tratamiento ha demostrado mejorar la calidad de vida&#44; la clase funcional de la IC y la tasa de hospitalizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160; La DP puede ser un tratamiento &#171;coste-efectivo&#187; para estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160; Las soluciones de DP con icodextrina que admiten largas permanencias permiten tratar a estos pacientes con un &#250;nico cambio&#44; con lo que facilitan el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27671&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n del s&#237;ndrome cardiorrenal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27672&#95;es&#95;11414&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n en el Programa de Di&#225;lisis Peritoneal para Insuficiencia Card&#237;aca Refractaria</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27673&#95;es&#95;11414&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Interacciones fisiopatol&#243;gicas entre coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n en el s&#237;ndrome cardiorrenal tipo II</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11414&#95;19115&#95;27674&#95;es&#95;11414&#95;figura2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Factores participantes en el c&#237;rculo vicioso entre la disfunci&#243;n card&#237;aca y la disfunci&#243;n renal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Julio 124 0 124
2024 Junio 176 0 176
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2024 Febrero 128 11 139
2024 Enero 99 6 105
2023 Diciembre 128 5 133
2023 Noviembre 167 9 176
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2023 Mayo 138 10 148
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