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hipotiroidismo&#44; o tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 66 a&#241;os con valvulopat&#237;a mitral reum&#225;tica evolucionada &#40;ecocardiograma&#58; ventr&#237;culo izquierdo no dilatado&#44; ni hipertr&#243;fico con funci&#243;n sist&#243;lica conservada&#44; dilataci&#243;n moderada de aur&#237;cula izquierda&#44; dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de cavidades derechas y movimiento an&#243;malo del septo con aplanamiento tanto sist&#243;lico como diast&#243;lico indicativo de sobrecarga de presi&#243;n y volumen&#41;&#46; Insuficiencia mitral de grado 2&#47;4&#44; insuficiencia tricusp&#237;dea grave que permite estimar una hipertensi&#243;n pulmonar grave &#40;PSAP 82 mmHg&#41;&#46; Fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica anticoagulada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#250;ltimo a&#241;o presenta cinco ingresos por insuficiencia card&#237;aca de predominio derecho con distintos desencadentes&#58; infecci&#243;n respiratoria en dos ocasiones&#44; bradicardia por hiperpotasemia&#44; v&#243;mitos por intoxicaci&#243;n digit&#225;lica y descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos ellos presenta deterioro de funci&#243;n renal con recuperaci&#243;n parcial y en los tres &#250;ltimos&#44; hiponatremia&#46; La anal&#237;tica al alta del &#250;ltimo ingreso muestra urea&#47;cr 67&#47;1&#44;3 mg&#47;dl y Na 135 mEq&#47;l&#44; mientras que hace un a&#241;o ten&#237;a urea&#47;cr 36&#47;0&#44;7 mg&#47;dl y Na 142 mEq&#47;l&#46; La paciente ingresa de nuevo a las tres semanas del alta por cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca de predominio derecho&#46; En la anal&#237;tica de sangre destacan urea&#47;cr 143&#47;2&#44;7 mg&#47;dl&#44; Na&#47;K 128&#47;5 mEq&#47;l&#44; osmolalidad plasm&#225;tica 275 mOsm&#47;kg y en orina de micci&#243;n espont&#225;nea Na&#47;K 23&#47;33 mEq&#47;l&#44; cr 106 mg&#47;dl y osmolalidad urinaria 280 mOsm&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#205;NDROME CARDIORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; se ha redefinido en una conferencia de consenso la clasificaci&#243;n del s&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41; en cinco subtipos que reflejan la fisiopatolog&#237;a y el contexto temporal de la disfunci&#243;n card&#237;aca y renal concomitantes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En general se podr&#237;a definir el SCR como la repercusi&#243;n aguda y&#47;o cr&#243;nica de la disfunci&#243;n primaria de un &#243;rgano sobre el otro&#46; Existe una estrecha comunicaci&#243;n entre el coraz&#243;n y los ri&#241;ones a trav&#233;s de varias v&#237;as que incluyen la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal&#44; la presi&#243;n de llenado card&#237;aca y la actividad neurohormonal&#44; en particular del sistema nervioso simp&#225;tico &#40;SNS&#41;&#44; del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; y de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; Todos estos sistemas tienen receptores en el coraz&#243;n&#44; los ri&#241;ones y en la pared vascular&#44; y producen efectos que modulan el volumen efectivo circulante&#44; el tono vascular y el gasto card&#237;aco&#44; por lo que cualquier disfunci&#243;n de cualquiera de estos dos &#243;rganos&#44; coraz&#243;n o ri&#241;&#243;n&#44; que alteren de forma primaria o secundaria como mecanismo de compensaci&#243;n cualquiera de ellos&#44; tendr&#225; una importante repercusi&#243;n en el otro &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SCR tipo 1 se define como un deterioro brusco de funci&#243;n card&#237;aca &#40;p&#46; ej&#46;&#44; shock cardiog&#233;nico o insuficiencia card&#237;aca congestiva descompensada&#41; que produce un fracaso renal agudo&#46; En el tipo 2 de SCR&#44; trastornos cr&#243;nicos de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; como la insuficiencia card&#237;aca congestiva cr&#243;nica&#44; producen una insuficiencia renal cr&#243;nica progresiva&#46; El tipo 3 de SCR consiste en un deterioro brusco de funci&#243;n renal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; isquemia renal aguda o glomerulonefritis&#41; que causa una disfunci&#243;n card&#237;aca aguda&#44; como insuficiencia card&#237;aca&#44; arritmia o isquemia&#46; En el tipo 4&#44; un estado de fallo renal cr&#243;nico y progresivo condiciona el deterioro de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; la hipertrofia ventricular izquierda y&#47;o el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares&#46; El tipo 5 de SCR o secundario refleja la disfunci&#243;n concomitante renal y card&#237;aca que ocurre en el seno de una enfermedad sist&#233;mica como&#44; por ejemplo&#44; la sepsis o la amiloidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo se revisan los trastornos del agua y electrolitos que ocurren con frecuencia en la insuficiencia card&#237;aca congestiva aguda o cr&#243;nica que condicionan los SCR tipos 1 o 2&#44; sin entrar a describir en detalle las consideraciones fisiopatol&#243;gicas de la disfunci&#243;n renal secundaria&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FALLO RENAL Y TRASTORNOS DEL MANEJO DE AGUA Y ELECTROLITOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; es una de las enfermedades m&#225;s frecuentes en los diagn&#243;sticos de alta hospitalaria&#44; su incidencia aumenta con la edad&#44; sigue una curva creciente en las &#250;ltimas d&#233;cadas y se asocia con disminuci&#243;n de la supervivencia y con una importante limitaci&#243;n funcional&#44; adem&#225;s de representar una importante porci&#243;n de los costes sanitarios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Estas hospitalizaciones por IC se pueden complicar con fallo renal agudo hasta en un tercio de los casos&#44; lo que triplica la estancia media y aumenta de forma significativa la mortalidad&#46; La estratificaci&#243;n secuencial por tres sencillas variables como la urea al ingreso &#40;&#62; o &#60;43 mg&#47;dl&#41;&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;&#62; o &#60;115 mm Hg&#41; y la creatinina s&#233;rica &#40;&#62; o &#60;2&#44;75 mg&#47;dl&#41;&#44; aumenta de forma creciente el riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4</span> de los pacientes ingresados por IC desde un 2 hasta un 22&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; hasta un 25&#37; de los pacientes con IC cr&#243;nica presentan disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; independientemente de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; y esta disminuci&#243;n del FG se asocia de forma inversa y creciente con la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este aumento de riesgo de mortalidad asociado al deterioro de funci&#243;n renal es de magnitud comparable al asociado a otros importantes indicadores pron&#243;sticos en la IC como la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; y adem&#225;s tiene implicaciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; se ha mostrado en registros de pacientes ingresados&#44; as&#237; como en pacientes incluidos en ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n en IC&#44; que la presencia de hiponatremia&#44; definida como una concentraci&#243;n de Na s&#233;rico &#60;135 mmol&#47;l&#44; es el trastorno hidroelectrol&#237;tico m&#225;s frecuente en la IC&#44; con una incidencia entre el 20 y el 25&#37;&#46; Al igual que lo que ocurre con el FG&#44; es un marcador pron&#243;stico de gravedad&#44; ya que aquellos pacientes con hiponatremia tienen mayor necesidad durante el ingreso de tratamiento con f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; mayor necesidad de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; una mayor estancia media y el doble de riesgo de mortalidad si se comparan con los normonatr&#233;micos tanto en el episodio de ingreso &#40;6 frente al 3&#37;&#41; como en el seguimiento a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; En cerca de la mitad de los casos&#44; se asocia con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada&#44; lo que demuestra que la hiponatremia es un marcador pron&#243;stico de la IC tanto con disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica como diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta asociaci&#243;n entre Na s&#233;rico y mortalidad sigue un patr&#243;n lineal dosis-dependiente&#44; ya que los niveles m&#225;s importantes de hiponatremia se asocian con mayor mortalidad y esta relaci&#243;n es independiente&#44; ya que se mantiene aunque se ajuste el an&#225;lisis por otras covariables con impacto en el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los factores que deben controlarse en los pacientes ingresados con IC es el potasio s&#233;rico&#46; Aunque hace a&#241;os el trastorno m&#225;s frecuente del potasio en la IC era la hipopotasemia &#40;hasta el 15&#37;&#41; en relaci&#243;n con el tratamiento diur&#233;tico&#44; en la actualidad es la hiperpotasemia por el tratamiento generalizado en esta situaci&#243;n cl&#237;nica con betabloqueantes que limitan la traslocaci&#243;n intracelular del potasio&#44; junto con f&#225;rmacos inhibidores del SRAA o bloqueantes de receptores de aldosterona&#44; adem&#225;s de la disminuci&#243;n del aporte de Na al t&#250;bulo distal que limita la eliminaci&#243;n de K&#44; sobre todo en presencia de disminuci&#243;n del FG<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; especialmente si es inferior a 30 ml&#47;min&#46; En este sentido&#44; debe se&#241;alarse la utilidad del tratamiento diur&#233;tico con acetazolamida<span class="elsevierStyleSup">12</span> en casos de edema refractario asociado a alcalosis metab&#243;lica e hiperpotasemia por el bloqueo aldoster&#243;nico frecuente en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOGIA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARD&#205;ACA</span></p><p class="elsevierStylePara">Varios factores&#44; la mayor parte relacionados con la fisiopatologia de la propia IC y otros&#44; aunque s&#243;lo de forma marginal&#44; con las medidas terap&#233;uticas empleadas&#44; explican el desarrollo de la hiponatremia en el seno de la IC&#44; que es del tipo hipervol&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">13</span> con retenci&#243;n de agua y Na y aumento del volumen extracelular y descenso de la natremia por exceso de agua en relaci&#243;n con el contenido total de Na&#46; En estos pacientes&#44; la hipoosmolalidad resulta de una mayor retenci&#243;n de agua con respecto al Na por una disminuci&#243;n del volumen efectivo circulante que condiciona un aumento en la reabsorci&#243;n del FG no s&#243;lo en el t&#250;bulo proximal&#44; sino tambi&#233;n en el &#160;t&#250;bulo colector por el est&#237;mulo no osm&#243;tico en la secreci&#243;n de ADH&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en condiciones normales el aumento de presi&#243;n en la aur&#237;cula izquierda suprime la secreci&#243;n de ADH&#44; disminuye el tono adren&#233;rgico y aumenta la secreci&#243;n del p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular&#44; en la IC estos reflejos est&#225;n disminuidos y existe una resistencia renal al efecto de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos auriculares&#46; Los factores que contribuyen al aumento en la reabsorci&#243;n tubular proximal de Na resultan de una disminuci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n renal por el bajo gasto con activaci&#243;n del SNS y del SRAA&#46; La dificultad en la excreci&#243;n renal de agua libre se debe al aumento de su reabsorci&#243;n en el t&#250;bulo proximal y al trastorno en la capacidad de diluci&#243;n de los segmentos distales de la nefrona&#46; La activaci&#243;n del SNS en la IC contribuye al aumento de la reabsorci&#243;n de agua en el t&#250;bulo proximal&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de aporte de l&#237;quido tubular a los segmentos distales de la nefrona&#46; Adem&#225;s&#44; la liberaci&#243;n de ADH bajo est&#237;mulos no osm&#243;ticos desempe&#241;a un papel crucial en el trastorno de la capacidad de diluci&#243;n de los segmentos distales de la nefrona&#46; En efecto&#44; se ha demostrado de forma repetida la existencia de niveles desproporcionadamente elevados de ADH en relaci&#243;n con la osmolalidad plasm&#225;tica en la IC&#46; Adem&#225;s&#44; en estas circunstancias&#44; una sobrecarga acuosa no es capaz de suprimir los niveles de ADH&#44; lo que pone de manifiesto la discordancia entre los niveles de ADH y la osmolalidad plasm&#225;tica&#46; Aunque la sensibilidad del control osm&#243;tico se mantenga&#44; cambia el umbral&#44; lo que produce una elevaci&#243;n persistente de ADH en presencia de hiponatremia e hipoosmolalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la disminuci&#243;n del FG y del flujo tubular distal contribuye a limitar la excreci&#243;n de agua libre&#44; es realmente el efecto mediado por la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de la ADH el factor dominante en la patogenia de la retenci&#243;n de agua libre e hiponatremia secundaria en la IC&#44; ya que en condiciones normales la capacidad de excreci&#243;n renal de agua libre supera los 20 l<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Otro factor que contribuye al desarrollo de la hiponatremia es la inducci&#243;n de sed por los niveles elevados de angiotensina II&#44; con el consiguiente aumento de ingesta h&#237;drica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el diagn&#243;stico de la hiponatremia hipervol&#233;mica en este contexto es evidente por la historia y exploraci&#243;n f&#237;sica con s&#237;ntomas y&#47;o signos de sobrecarga de volumen extracelular como edema perif&#233;rico&#44; ascitis&#44; derrame pleural o edema pulmonar e hiponatremia por retenci&#243;n de exceso de agua&#46; Los niveles de p&#233;ptido natriur&#233;tico aurocular elevados proporcionan una confirmaci&#243;n del laboratorio a la situaci&#243;n de expansi&#243;n del volumen extracelular&#46; La eliminaci&#243;n urinaria de Na suele ser baja &#40;&#60;30 mmol&#47;l&#41; como reflejo de la activaci&#243;n de los sistemas de compensaci&#243;n &#40;SRAA y SNS&#41; por el bajo volumen circulante efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no hay que olvidar que existen otros factores que pueden contribuir o incluso ser los responsables de la hiponatremia asociada a la IC&#44; como comorbilidades entre las que cabr&#237;a destacar una descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica en la diabetes mellitus &#40;en cuyo caso se tratar&#237;a de una hiponatremia no hipoosmolar&#41; o la presencia de un hipotiroidismo inducido por el tratamiento con amiodarona&#44; as&#237; como el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; especialmente en mujeres de edad avanzada y con bajo &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos bloquean el transporte de Na y Cl en el t&#250;bulo contorneado distal en la corteza renal&#44; sin interferir con la funci&#243;n medular y la reabsorci&#243;n de agua mediada por la ADH&#46; Adem&#225;s&#44; algunos datos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> sugieren que las tiazidas aumentan la permeabilidad y la reabsorci&#243;n de agua en el t&#250;bulo colector medular por un efecto independiente de la ADH<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La combinaci&#243;n de un aumento en la excreci&#243;n urinaria de Na y K &#40;por el efecto diur&#233;tico&#41; m&#225;s una reabsorci&#243;n aumentada de agua &#40;por efecto de ADH&#41;&#44; resulta en la excreci&#243;n de orina con concentraci&#243;n de Na y K m&#225;s alta que la del plasma&#44; lo que promueve directamente el desarrollo de hiponatremia independientemente del grado de ingesta de agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO CONVENCIONAL </span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la hiponatremia en el SCR basado en la restricci&#243;n h&#237;drica y el uso de diur&#233;ticos&#44; a pesar de sus importantes limitaciones&#44; sigue siendo el tratamiento habitual de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha comentado&#44; la depleci&#243;n de volumen es un potente activador del SRAA&#44; y la angiotensina es un potente est&#237;mulo para la sed y mediador para la secreci&#243;n de vasopresina&#46; Por ello&#44; la restricci&#243;n de la ingesta de agua&#44; aunque fisiopatol&#243;gicamente es un buen acercamiento&#44; es una medida poco confortable y con resultados dudosos a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; los diur&#233;ticos de asa interfieren en la capacidad de concentraci&#243;n medular&#44; aumentan el aclaramiento de agua libre&#44; producen orina hipot&#243;nica &#40;Nao hasta de 60 mEq&#47;l&#41; y por tanto mejoran la hiponatremia&#46; Sin embargo&#44; a corto plazo estimulan la secreci&#243;n del SRAA y a largo plazo por su efecto natriur&#233;tico producen disminuci&#243;n del contenido corporal de sodio&#46; Adem&#225;s&#44; parad&#243;jicamente&#44; en determinadas circunstancias los diur&#233;ticos de asa pueden inducir hiponatremia&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el bloqueo del SRAA forma parte del tratamiento habitual de la IC puesto que mejora el gasto card&#237;aco&#44; deber&#237;a ser obligada su indicaci&#243;n en caso de hiponatremia asociada&#46; Adem&#225;s de antagonizar en cierta medida el est&#237;mulo por depleci&#243;n de volumen de los diur&#233;ticos&#44; parece que antagoniza el efecto de la ADH en los t&#250;bulos colectores&#44; disminuyendo la reabsorci&#243;n h&#237;drica en este punto<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUEVOS TRATAMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han planteado nuevos abordajes terap&#233;uticos con resultados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> alentadores&#44; que es posible que cambien nuestra estrategia ante este tipo de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El suero salino hipert&#243;nico es de uso habitual en casos de hiponatremia sintom&#225;tica&#59; sin embargo&#44; en las asociadas a IC se hab&#237;a restringido su uso por la sobrecarga salina y congesti&#243;n pulmonar que condicionan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el apoyo en casos cl&#237;nicos previos&#44; se dise&#241;&#243; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado en pacientes con IC e hiponatremia &#40;n &#61; 107&#41;&#46; Los pacientes fueron tratados con suero hipert&#243;nico y furosemida intravenosa o con furosemida intravenosa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Mientras que el primer grupo mostr&#243; un aumento de la natremia &#40;135 a 142 mEq&#47;l&#41;&#44; en el segundo se redujo &#40;135 a 130 mEq&#47;l&#41;&#46; El uso de salino hipert&#243;nico no supuso aparici&#243;n de congesti&#243;n pulmonar ni empeoramiento de la clase funcional y&#44; por el contrario&#44; redujo significativamente el porcentaje de reingresos y la mortalidad a largo plazo&#46; Resultados similares se han observado en otros estudios m&#225;s modestos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estos resultados han propiciado que las Gu&#237;as Canadienses de IC<span class="elsevierStyleSup">20</span> consideren esta posibilidad terap&#233;utica&#44; insistiendo en que su utilizaci&#243;n requiere de una supervisi&#243;n activa por parte de personal experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de vasopresina&#44; tambi&#233;n llamados acuar&#233;ticos o vaptanes&#44; representan una nueva estrategia terap&#233;utica para la hiponatremia en pacientes con IC&#46; La vasopresina incrementa el volumen circulante y disminuye la natremia al promover la retenci&#243;n de agua libre por las c&#233;lulas corticales del t&#250;bulo colector a trav&#233;s del receptor V2&#46;&#160;Diversas mol&#233;culas han sido estudiadas como antagonistas selectivas del V2 &#40;tolvapt&#225;n&#44; satavapt&#225;n y lixivapt&#225;n&#41; o antagonistas duales de receptores V1a y V2&#44; como el conivapt&#225;n&#46; Los primeros son de administraci&#243;n oral mientras que el segundo es intravenoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos el tolvapt&#225;n y el conivapt&#225;n tienen aprobada la indicaci&#243;n para el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC&#44; mientras que en la Uni&#243;n Europea ning&#250;n vapt&#225;n tiene esta indicaci&#243;n hasta el momento&#46; El tolvapt&#225;n es el &#250;nico acuar&#233;tico aprobado en la Uni&#243;n Europea y con la &#250;nica indicaci&#243;n de tratamiento de pacientes adultos con hiponatremia secundaria al s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;SIADH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diversos ensayos cl&#237;nicos se ha evaluado el papel de los acuar&#233;ticos en la IC y en la hiponatremia secundaria a &#233;sta&#46; En el estudio EVEREST<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; que incluy&#243; a 4&#46;100 pacientes con IC descompensada&#44; los tratados con tolvapt&#225;n experimentaron una mejor&#237;a significativa en la sensaci&#243;n de disnea&#44; un mayor balance negativo reflejado por una disminuci&#243;n significativa del peso y de los edemas&#44; as&#237; como en aquellos con hiponatremia &#60;134 mmol&#47;l&#44; un ascenso significativo en la natremia de 5&#44;5 frente a 1&#44;9 mmol&#47;l en los tratados con placebo&#46; Sin embargo&#44; estos cambios sintom&#225;ticos y en el balance h&#237;drico no se tradujeron en una reducci&#243;n de la mortalidad global o cardiovascular&#44; ni en la tasa de reingresos por IC&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc </span>del ensayo EVEREST realizado sobre 92 pacientes con natremia &#60;130 mEq&#47;l en el momento de la aleatorizaci&#243;n&#44; se observ&#243; que los tratados con tolvapt&#225;n ten&#237;an menor mortalidad cardiovascular&#44; aunque tampoco hubo diferencias en la mortalidad global<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios<span class="elsevierStyleSup">23</span> SALT-1 y SALT-2 se incluyeron pacientes con hiponatremia de diversas etiolog&#237;as &#40;cirrosis&#44; IC&#44; SIADH&#41;&#46; Los pacientes tratados con tolvapt&#225;n subieron 7 mmol&#47;l la natremia frente a 2&#44;5 mmol&#47;l los que recibieron placebo&#46; Sin embargo&#44; la diferencia no fue cl&#237;nicamente relevante y la duraci&#243;n del estudio fue s&#243;lo de 30 d&#237;as&#46; En una extensi&#243;n abierta a largo plazo de este estudio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; con una mediana de seguimiento &#62;dos a&#241;os&#44; 111 pacientes tratados con tolvapt&#225;n mantuvieron una natremia media por encima de 135 mmol&#47;l &#40;basal 131 mmol&#47;l&#41;&#46; Al estratificar por grupos&#44; la respuesta fue similar en pacientes con hiponatremia secundaria a SIADH e IC y m&#225;s modesta en los pacientes con cirrosis&#46; Los principales efectos secundarios fueron aumento de la frecuencia miccional y aumento de la sed con sensaci&#243;n de boca seca&#44; aunque s&#243;lo el 5&#44;4&#37; de los pacientes tuvieron que abandonar el estudio por efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el tratamiento con acuar&#233;ticos presenta tres limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el aporte adicional de agua libre derivado del aumento de sed&#46; En segundo lugar&#44; la rapidez de correcci&#243;n de la hiponatremia&#44; que puede inducir da&#241;o neurol&#243;gico irreversible&#46; En los estudios SALT&#44; el 1&#44;8&#37; de los pacientes tuvieron una correcci&#243;n diaria &#62;12 mEq&#44; por lo que se recomienda que el inicio del tratamiento se realice bajo r&#233;gimen hospitalario y estrecha vigilancia anal&#237;tica&#46; Finalmente&#44; su elevado precio &#40;v&#46; el art&#237;culo &#171;Aspectos actuales en el tratamiento del SIADH&#46; Los antagonistas de los receptores de la vasopresina en el tratamiento de los trastornos del agua&#187;&#44; en este mismo n&#250;mero&#41;&#46; Los acuar&#233;ticos podr&#237;an convertirse en una alternativa muy atractiva en el tratamiento de la hiponatremia&#44; si adem&#225;s de corregir la hiponatremia consiguen demostrar en futuros estudios que reducen la elevada morbimortalidad de este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se deber&#237;a considerar el tratamiento renal con hemodi&#225;lisis en aquellos pacientes refractarios al tratamiento diur&#233;tico secuencial y&#47;o con disfunci&#243;n renal grave concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#46; RECOMENDACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93;</p><li>El tratamiento b&#225;sico de la hiponatremia asociada a IC contin&#250;a siendo la restricci&#243;n h&#237;drica y los diur&#233;ticos de asa &#40;nivel de evidencia alto&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>Se debe asegurar la presencia de bloqueantes del SRAA en el tratamiento base del paciente &#40;nivel de evidencia alto&#44; grado de recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>En situaciones determinadas y con supervisi&#243;n estrecha&#44; valorar el tratamiento puntual con bolos de suero salino hipert&#243;nico &#40;nivel de evidencia moderado&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>Los antagonistas de los receptores de la vasopresina son eficaces para corregir la hiponatremia hipervol&#233;mica a corto plazo&#44; aunque a&#250;n existen interrogantes sobre su efecto sobre la morbimortalidad en este grupo de pacientes &#40;nivel de evidencia moderado&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>Considerar el tratamiento renal sustitutivo con hemodi&#225;lisis&#44; especialmente en pacientes con disfunci&#243;n renal grave concomitante &#40;nivel de evidencia moderado&#44; grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li>"
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Vol. 2. Núm. 6.noviembre 2011
HIPONATREMIAS
Páginas 1-83
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Trastornos del agua en el síndrome cardiorrenal
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La hiponatremia es un hallazgo frecuente en la insuficiencia cardíaca crónica descompensada y se asocia con resultados adversos, como mayor tasa de reingresos y aumento de mortalidad. Aunque es un marcador independiente de gravedad, su papel causal en la patogenia y progresión de la insuficiencia cardíaca no está claramente definido. En la actualidad no hay guías clínicas consensuadas que recomienden cuál sería el mejor abordaje terapéutico de esta complicación, probablemente por la ausencia de evidencias en este sentido. De acuerdo con la fisiopatología de la enfermedad y el mecanismo de acción de los diuréticos de asa, la evidencia clínica disponible apoya su utilización en primera línea, al igual que la de los fármacos bloqueantes de los sistemas neurohumorales de compensación (sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA] o sistema nervioso simpático [SNS]), que limitan la excreción renal de agua libre. Varios estudios en estos últimos años han demostrado la eficacia del tratamiento con antagonistas de los receptores de hormona antidiurética (ADH) para corregir la hiponatremia hipervolémica asociada a la insuficiencia cardíaca, aunque su utilización de momento debería restringirse a aquellos pacientes refractarios al tratamiento convencional, por las dudas que existen con respecto a su impacto sobre la mortalidad global y cardiovascular.  

 

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CONCEPTOS CLAVE

1. La insuficiencia cardíaca descompensada se asocia con frecuencia con insuficiencia renal y con hiponatremia hipervolémica.

2. Ambos trastornos son marcadores independientes de gravedad y de mortalidad.

3. El bajo volumen efectivo circulante activa los mecanismos de compensación (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona y liberación no osmótica de ADH) que conducen al desarrollo de hiponatremia.

4. El diagnóstico de la hiponatremia hipervolémica en este contexto es evidente por los síntomas y/o signos de sobrecarga de volumen extracelular y por los niveles elevados de péptido natriuretico atrial (BNP), aunque obliga a descartar otras causas como descompensación hiperglucémica en la diabetes mellitus, hipotiroidismo, o tratamiento con diuréticos tiazídicos.

CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años con valvulopatía mitral reumática evolucionada (ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, ni hipertrófico con función sistólica conservada, dilatación moderada de aurícula izquierda, dilatación aneurismática de cavidades derechas y movimiento anómalo del septo con aplanamiento tanto sistólico como diastólico indicativo de sobrecarga de presión y volumen). Insuficiencia mitral de grado 2/4, insuficiencia tricuspídea grave que permite estimar una hipertensión pulmonar grave (PSAP 82 mmHg). Fibrilación auricular crónica anticoagulada.

En el último año presenta cinco ingresos por insuficiencia cardíaca de predominio derecho con distintos desencadentes: infección respiratoria en dos ocasiones, bradicardia por hiperpotasemia, vómitos por intoxicación digitálica y descompensación hiperglucémica.

En todos ellos presenta deterioro de función renal con recuperación parcial y en los tres últimos, hiponatremia. La analítica al alta del último ingreso muestra urea/cr 67/1,3 mg/dl y Na 135 mEq/l, mientras que hace un año tenía urea/cr 36/0,7 mg/dl y Na 142 mEq/l. La paciente ingresa de nuevo a las tres semanas del alta por clínica de insuficiencia cardíaca de predominio derecho. En la analítica de sangre destacan urea/cr 143/2,7 mg/dl, Na/K 128/5 mEq/l, osmolalidad plasmática 275 mOsm/kg y en orina de micción espontánea Na/K 23/33 mEq/l, cr 106 mg/dl y osmolalidad urinaria 280 mOsm/kg.

SÍNDROME CARDIORRENAL

Recientemente, se ha redefinido en una conferencia de consenso la clasificación del síndrome cardiorrenal (SCR) en cinco subtipos que reflejan la fisiopatología y el contexto temporal de la disfunción cardíaca y renal concomitantes1. En general se podría definir el SCR como la repercusión aguda y/o crónica de la disfunción primaria de un órgano sobre el otro. Existe una estrecha comunicación entre el corazón y los riñones a través de varias vías que incluyen la presión de perfusión renal, la presión de llenado cardíaca y la actividad neurohormonal, en particular del sistema nervioso simpático (SNS), del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y de los péptidos natriuréticos. Todos estos sistemas tienen receptores en el corazón, los riñones y en la pared vascular, y producen efectos que modulan el volumen efectivo circulante, el tono vascular y el gasto cardíaco, por lo que cualquier disfunción de cualquiera de estos dos órganos, corazón o riñón, que alteren de forma primaria o secundaria como mecanismo de compensación cualquiera de ellos, tendrá una importante repercusión en el otro órgano.

El SCR tipo 1 se define como un deterioro brusco de función cardíaca (p. ej., shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca congestiva descompensada) que produce un fracaso renal agudo. En el tipo 2 de SCR, trastornos crónicos de la función cardíaca, como la insuficiencia cardíaca congestiva crónica, producen una insuficiencia renal crónica progresiva. El tipo 3 de SCR consiste en un deterioro brusco de función renal (p. ej., isquemia renal aguda o glomerulonefritis) que causa una disfunción cardíaca aguda, como insuficiencia cardíaca, arritmia o isquemia. En el tipo 4, un estado de fallo renal crónico y progresivo condiciona el deterioro de la función cardíaca, la hipertrofia ventricular izquierda y/o el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. El tipo 5 de SCR o secundario refleja la disfunción concomitante renal y cardíaca que ocurre en el seno de una enfermedad sistémica como, por ejemplo, la sepsis o la amiloidosis.

En el presente artículo se revisan los trastornos del agua y electrolitos que ocurren con frecuencia en la insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica que condicionan los SCR tipos 1 o 2, sin entrar a describir en detalle las consideraciones fisiopatológicas de la disfunción renal secundaria. 

FALLO RENAL Y TRASTORNOS DEL MANEJO DE AGUA Y ELECTROLITOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las enfermedades más frecuentes en los diagnósticos de alta hospitalaria, su incidencia aumenta con la edad, sigue una curva creciente en las últimas décadas y se asocia con disminución de la supervivencia y con una importante limitación funcional, además de representar una importante porción de los costes sanitarios2,3. Estas hospitalizaciones por IC se pueden complicar con fallo renal agudo hasta en un tercio de los casos, lo que triplica la estancia media y aumenta de forma significativa la mortalidad. La estratificación secuencial por tres sencillas variables como la urea al ingreso (> o <43 mg/dl), la presión arterial sistólica (> o <115 mm Hg) y la creatinina sérica (> o <2,75 mg/dl), aumenta de forma creciente el riesgo de mortalidad4 de los pacientes ingresados por IC desde un 2 hasta un 22%. Además, hasta un 25% de los pacientes con IC crónica presentan disminución del filtrado glomerular (FG), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y esta disminución del FG se asocia de forma inversa y creciente con la mortalidad5. Este aumento de riesgo de mortalidad asociado al deterioro de función renal es de magnitud comparable al asociado a otros importantes indicadores pronósticos en la IC como la fracción de eyección, y además tiene implicaciones terapéuticas.

Del mismo modo, se ha mostrado en registros de pacientes ingresados, así como en pacientes incluidos en ensayos clínicos de intervención en IC, que la presencia de hiponatremia, definida como una concentración de Na sérico <135 mmol/l, es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la IC, con una incidencia entre el 20 y el 25%. Al igual que lo que ocurre con el FG, es un marcador pronóstico de gravedad, ya que aquellos pacientes con hiponatremia tienen mayor necesidad durante el ingreso de tratamiento con fármacos inotrópicos, mayor necesidad de depuración extrarrenal, una mayor estancia media y el doble de riesgo de mortalidad si se comparan con los normonatrémicos tanto en el episodio de ingreso (6 frente al 3%) como en el seguimiento a largo plazo6-8. En cerca de la mitad de los casos, se asocia con una fracción de eyección conservada, lo que demuestra que la hiponatremia es un marcador pronóstico de la IC tanto con disfunción ventricular sistólica como diastólica9. Esta asociación entre Na sérico y mortalidad sigue un patrón lineal dosis-dependiente, ya que los niveles más importantes de hiponatremia se asocian con mayor mortalidad y esta relación es independiente, ya que se mantiene aunque se ajuste el análisis por otras covariables con impacto en el pronóstico10.

Otro de los factores que deben controlarse en los pacientes ingresados con IC es el potasio sérico. Aunque hace años el trastorno más frecuente del potasio en la IC era la hipopotasemia (hasta el 15%) en relación con el tratamiento diurético, en la actualidad es la hiperpotasemia por el tratamiento generalizado en esta situación clínica con betabloqueantes que limitan la traslocación intracelular del potasio, junto con fármacos inhibidores del SRAA o bloqueantes de receptores de aldosterona, además de la disminución del aporte de Na al túbulo distal que limita la eliminación de K, sobre todo en presencia de disminución del FG11, especialmente si es inferior a 30 ml/min. En este sentido, debe señalarse la utilidad del tratamiento diurético con acetazolamida12 en casos de edema refractario asociado a alcalosis metabólica e hiperpotasemia por el bloqueo aldosterónico frecuente en estos pacientes.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Varios factores, la mayor parte relacionados con la fisiopatologia de la propia IC y otros, aunque sólo de forma marginal, con las medidas terapéuticas empleadas, explican el desarrollo de la hiponatremia en el seno de la IC, que es del tipo hipervolémico13 con retención de agua y Na y aumento del volumen extracelular y descenso de la natremia por exceso de agua en relación con el contenido total de Na. En estos pacientes, la hipoosmolalidad resulta de una mayor retención de agua con respecto al Na por una disminución del volumen efectivo circulante que condiciona un aumento en la reabsorción del FG no sólo en el túbulo proximal, sino también en el  túbulo colector por el estímulo no osmótico en la secreción de ADH. 

Aunque en condiciones normales el aumento de presión en la aurícula izquierda suprime la secreción de ADH, disminuye el tono adrenérgico y aumenta la secreción del péptido natriurético auricular, en la IC estos reflejos están disminuidos y existe una resistencia renal al efecto de los péptidos natriuréticos auriculares. Los factores que contribuyen al aumento en la reabsorción tubular proximal de Na resultan de una disminución de la presión de perfusión renal por el bajo gasto con activación del SNS y del SRAA. La dificultad en la excreción renal de agua libre se debe al aumento de su reabsorción en el túbulo proximal y al trastorno en la capacidad de dilución de los segmentos distales de la nefrona. La activación del SNS en la IC contribuye al aumento de la reabsorción de agua en el túbulo proximal, con la consiguiente disminución de aporte de líquido tubular a los segmentos distales de la nefrona. Además, la liberación de ADH bajo estímulos no osmóticos desempeña un papel crucial en el trastorno de la capacidad de dilución de los segmentos distales de la nefrona. En efecto, se ha demostrado de forma repetida la existencia de niveles desproporcionadamente elevados de ADH en relación con la osmolalidad plasmática en la IC. Además, en estas circunstancias, una sobrecarga acuosa no es capaz de suprimir los niveles de ADH, lo que pone de manifiesto la discordancia entre los niveles de ADH y la osmolalidad plasmática. Aunque la sensibilidad del control osmótico se mantenga, cambia el umbral, lo que produce una elevación persistente de ADH en presencia de hiponatremia e hipoosmolalidad.

Aunque la disminución del FG y del flujo tubular distal contribuye a limitar la excreción de agua libre, es realmente el efecto mediado por la liberación no osmótica de la ADH el factor dominante en la patogenia de la retención de agua libre e hiponatremia secundaria en la IC, ya que en condiciones normales la capacidad de excreción renal de agua libre supera los 20 l14. Otro factor que contribuye al desarrollo de la hiponatremia es la inducción de sed por los niveles elevados de angiotensina II, con el consiguiente aumento de ingesta hídrica. 

DIAGNÓSTICO

En general, el diagnóstico de la hiponatremia hipervolémica en este contexto es evidente por la historia y exploración física con síntomas y/o signos de sobrecarga de volumen extracelular como edema periférico, ascitis, derrame pleural o edema pulmonar e hiponatremia por retención de exceso de agua. Los niveles de péptido natriurético aurocular elevados proporcionan una confirmación del laboratorio a la situación de expansión del volumen extracelular. La eliminación urinaria de Na suele ser baja (<30 mmol/l) como reflejo de la activación de los sistemas de compensación (SRAA y SNS) por el bajo volumen circulante efectivo.

Sin embargo, no hay que olvidar que existen otros factores que pueden contribuir o incluso ser los responsables de la hiponatremia asociada a la IC, como comorbilidades entre las que cabría destacar una descompensación hiperglucémica en la diabetes mellitus (en cuyo caso se trataría de una hiponatremia no hipoosmolar) o la presencia de un hipotiroidismo inducido por el tratamiento con amiodarona, así como el tratamiento con diuréticos tiazídicos, especialmente en mujeres de edad avanzada y con bajo índice de masa corporal15. Los diuréticos tiazídicos bloquean el transporte de Na y Cl en el túbulo contorneado distal en la corteza renal, sin interferir con la función medular y la reabsorción de agua mediada por la ADH. Además, algunos datos in vivo sugieren que las tiazidas aumentan la permeabilidad y la reabsorción de agua en el túbulo colector medular por un efecto independiente de la ADH16. La combinación de un aumento en la excreción urinaria de Na y K (por el efecto diurético) más una reabsorción aumentada de agua (por efecto de ADH), resulta en la excreción de orina con concentración de Na y K más alta que la del plasma, lo que promueve directamente el desarrollo de hiponatremia independientemente del grado de ingesta de agua.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

El tratamiento de la hiponatremia en el SCR basado en la restricción hídrica y el uso de diuréticos, a pesar de sus importantes limitaciones, sigue siendo el tratamiento habitual de esta patología.

Como se ha comentado, la depleción de volumen es un potente activador del SRAA, y la angiotensina es un potente estímulo para la sed y mediador para la secreción de vasopresina. Por ello, la restricción de la ingesta de agua, aunque fisiopatológicamente es un buen acercamiento, es una medida poco confortable y con resultados dudosos a medio plazo.

Por otro lado, los diuréticos de asa interfieren en la capacidad de concentración medular, aumentan el aclaramiento de agua libre, producen orina hipotónica (Nao hasta de 60 mEq/l) y por tanto mejoran la hiponatremia. Sin embargo, a corto plazo estimulan la secreción del SRAA y a largo plazo por su efecto natriurético producen disminución del contenido corporal de sodio. Además, paradójicamente, en determinadas circunstancias los diuréticos de asa pueden inducir hiponatremia. 

Aunque el bloqueo del SRAA forma parte del tratamiento habitual de la IC puesto que mejora el gasto cardíaco, debería ser obligada su indicación en caso de hiponatremia asociada. Además de antagonizar en cierta medida el estímulo por depleción de volumen de los diuréticos, parece que antagoniza el efecto de la ADH en los túbulos colectores, disminuyendo la reabsorción hídrica en este punto17.

NUEVOS TRATAMIENTOS

En los últimos años se han planteado nuevos abordajes terapéuticos con resultados a priori alentadores, que es posible que cambien nuestra estrategia ante este tipo de enfermos.

El suero salino hipertónico es de uso habitual en casos de hiponatremia sintomática; sin embargo, en las asociadas a IC se había restringido su uso por la sobrecarga salina y congestión pulmonar que condicionan.

Con el apoyo en casos clínicos previos, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con IC e hiponatremia (n = 107). Los pacientes fueron tratados con suero hipertónico y furosemida intravenosa o con furosemida intravenosa18. Mientras que el primer grupo mostró un aumento de la natremia (135 a 142 mEq/l), en el segundo se redujo (135 a 130 mEq/l). El uso de salino hipertónico no supuso aparición de congestión pulmonar ni empeoramiento de la clase funcional y, por el contrario, redujo significativamente el porcentaje de reingresos y la mortalidad a largo plazo. Resultados similares se han observado en otros estudios más modestos19. Estos resultados han propiciado que las Guías Canadienses de IC20 consideren esta posibilidad terapéutica, insistiendo en que su utilización requiere de una supervisión activa por parte de personal experto.

Los antagonistas de los receptores de vasopresina, también llamados acuaréticos o vaptanes, representan una nueva estrategia terapéutica para la hiponatremia en pacientes con IC. La vasopresina incrementa el volumen circulante y disminuye la natremia al promover la retención de agua libre por las células corticales del túbulo colector a través del receptor V2. Diversas moléculas han sido estudiadas como antagonistas selectivas del V2 (tolvaptán, satavaptán y lixivaptán) o antagonistas duales de receptores V1a y V2, como el conivaptán. Los primeros son de administración oral mientras que el segundo es intravenoso.

En Estados Unidos el tolvaptán y el conivaptán tienen aprobada la indicación para el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con IC, mientras que en la Unión Europea ningún vaptán tiene esta indicación hasta el momento. El tolvaptán es el único acuarético aprobado en la Unión Europea y con la única indicación de tratamiento de pacientes adultos con hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

En diversos ensayos clínicos se ha evaluado el papel de los acuaréticos en la IC y en la hiponatremia secundaria a ésta. En el estudio EVEREST21, que incluyó a 4.100 pacientes con IC descompensada, los tratados con tolvaptán experimentaron una mejoría significativa en la sensación de disnea, un mayor balance negativo reflejado por una disminución significativa del peso y de los edemas, así como en aquellos con hiponatremia <134 mmol/l, un ascenso significativo en la natremia de 5,5 frente a 1,9 mmol/l en los tratados con placebo. Sin embargo, estos cambios sintomáticos y en el balance hídrico no se tradujeron en una reducción de la mortalidad global o cardiovascular, ni en la tasa de reingresos por IC. En un análisis post hoc del ensayo EVEREST realizado sobre 92 pacientes con natremia <130 mEq/l en el momento de la aleatorización, se observó que los tratados con tolvaptán tenían menor mortalidad cardiovascular, aunque tampoco hubo diferencias en la mortalidad global22.

En los estudios23 SALT-1 y SALT-2 se incluyeron pacientes con hiponatremia de diversas etiologías (cirrosis, IC, SIADH). Los pacientes tratados con tolvaptán subieron 7 mmol/l la natremia frente a 2,5 mmol/l los que recibieron placebo. Sin embargo, la diferencia no fue clínicamente relevante y la duración del estudio fue sólo de 30 días. En una extensión abierta a largo plazo de este estudio24, con una mediana de seguimiento >dos años, 111 pacientes tratados con tolvaptán mantuvieron una natremia media por encima de 135 mmol/l (basal 131 mmol/l). Al estratificar por grupos, la respuesta fue similar en pacientes con hiponatremia secundaria a SIADH e IC y más modesta en los pacientes con cirrosis. Los principales efectos secundarios fueron aumento de la frecuencia miccional y aumento de la sed con sensación de boca seca, aunque sólo el 5,4% de los pacientes tuvieron que abandonar el estudio por efectos secundarios.

En general, el tratamiento con acuaréticos presenta tres limitaciones. En primer lugar, el aporte adicional de agua libre derivado del aumento de sed. En segundo lugar, la rapidez de corrección de la hiponatremia, que puede inducir daño neurológico irreversible. En los estudios SALT, el 1,8% de los pacientes tuvieron una corrección diaria >12 mEq, por lo que se recomienda que el inicio del tratamiento se realice bajo régimen hospitalario y estrecha vigilancia analítica. Finalmente, su elevado precio (v. el artículo «Aspectos actuales en el tratamiento del SIADH. Los antagonistas de los receptores de la vasopresina en el tratamiento de los trastornos del agua», en este mismo número). Los acuaréticos podrían convertirse en una alternativa muy atractiva en el tratamiento de la hiponatremia, si además de corregir la hiponatremia consiguen demostrar en futuros estudios que reducen la elevada morbimortalidad de este grupo de pacientes.

Finalmente, se debería considerar el tratamiento renal con hemodiálisis en aquellos pacientes refractarios al tratamiento diurético secuencial y/o con disfunción renal grave concomitante.

CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES CLÍNICAS

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  • El tratamiento básico de la hiponatremia asociada a IC continúa siendo la restricción hídrica y los diuréticos de asa (nivel de evidencia alto, grado de recomendación fuerte).
  • Se debe asegurar la presencia de bloqueantes del SRAA en el tratamiento base del paciente (nivel de evidencia alto, grado de recomendación fuerte).
  • En situaciones determinadas y con supervisión estrecha, valorar el tratamiento puntual con bolos de suero salino hipertónico (nivel de evidencia moderado, grado de recomendación débil).
  • Los antagonistas de los receptores de la vasopresina son eficaces para corregir la hiponatremia hipervolémica a corto plazo, aunque aún existen interrogantes sobre su efecto sobre la morbimortalidad en este grupo de pacientes (nivel de evidencia moderado, grado de recomendación débil).
  • Considerar el tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis, especialmente en pacientes con disfunción renal grave concomitante (nivel de evidencia moderado, grado de recomendación débil).
  • Bibliografía
    [1]
     
    [2]
    Ronco C, McCullough P, Anker SD. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010;31:703-11. [Pubmed]
    [3]
    McMurray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89. [Pubmed]
    [4]
    Rosamond W, Flegal K, Furie K. Heart Disease and Stroke Statistics 2008 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117:e25-e146.
    [5]
    Fonarow GC, Adams Jr KF, Abraham WT. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA 2005;293:572-80. [Pubmed]
    [6]
    Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;47:1987-96.. [Pubmed]
    [7]
    Gheorghiade M, Rossi JS, Cotts W. Characterization and prognostic value of persistent hyponatremia in patients with severe heart failure in the ESCAPE trial. Arch Intern Med 2007;167:1998-2005. [Pubmed]
    [8]
    Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM. Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J 2007;28:980-8. [Pubmed]
    [9]
    Lee DS, Austin PC, Rouleau JL. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003;290:2581-7. [Pubmed]
    [10]
    Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW. ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006;47:76-84. [Pubmed]
    [11]
    10. Rusinaru D, Buiciuc O, Leborgne L. Relation of serum sodium level to long-term outcome after a first hospitalization for heart failure with preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2009;103:405-10. [Pubmed]
    [12]
    Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351:585-92. [Pubmed]
    [13]
    Caramelo C, Albalate M, Tejedor A. Vigencia de la acetazolamida en la terapéutica diurética actual: aplicaciones en el edema refractario y la hiperpotasemia relacionada al bloqueo aldosterónico. Nefrologia 2008;28:234-8. [Pubmed]
    [14]
    Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1582-9.
    [15]
    Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(Suppl 1):S1-21. [Pubmed]
    [16]
    Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Leung CB, Li PK. Risk factors for thiazide-induced hyponatraemia. QJM 2003;96:911-7. [Pubmed]
    [17]
    César KR, Magaldi AJ. Thiazide induces water absorption in the inner medullary collecting duct of normal and Brattleboro rats. Am J Physiol 1999;277:F756-60. [Pubmed]
    [18]
    17. Rouse D, Dalmeida W, Williamson FC, Suki WN. Catopril inhibits the hydroosmotic effect of ADH in the cortical collecting tubule. Kidney Int 1987;32:845-50. [Pubmed]
    [19]
    Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J 2003;145:459-66. [Pubmed]
    [20]
    Issa VS, Bacal F, Mangini S. Hypertonic saline solution for renal failure prevention in patients with decompensated heart failure. Arq Bras Cardiol 2007;89:251-5. [Pubmed]
    [21]
    Arnold JM, Howlett JG, Dorian P. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference recommendations on heart failure update 2007: prevention, management during intercurrent illness or acute decompensation, and use of biomarkers. Can J Cardiol 2007;23:21-45. [Pubmed]
    [22]
    Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett Jr JC. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST outcome trial. JAMA 2007;297:1319-31. [Pubmed]
    [23]
    Zimmer C. Otsuka Pharmaceutical, 2010. [personal communication].
    [24]
    Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec F, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006;355:2099-12.
    [25]
    Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, Schrier RW, Bichet DG, Ouyang J, et al.for the SALTWATER Investigators. Oral Tolvaptan Is Safe and Effective in Chronic Hyponatremia. J Am Soc Nephrol 2010;21:705-12. [Pubmed]
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