El tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) es el tiempo requerido para la aparición de fibrina tras mezclar plasma con sustitutos de los fosfolípidos plaquetarios. Se usa como screening de alteración en las vías intrínseca y común de la coagulación, para monitorizar el tratamiento con heparina sódica y para evaluar la presencia de anticoagulante lúpico1,2.
Las alteraciones en la coagulación se deben habitualmente a alteraciones pre-analíticas3 o a la incorrecta recogida de la muestra. Además, el TTPa se prolonga con el déficit de los factores de coagulación implicados, con anticoagulante lúpico o en el tratamiento con heparina, entre otros.
Presentamos el caso de 2 pacientes en diálisis peritoneal (DP) (casos 1 y 2), que el día que son llamados para recibir trasplante renal presentan alargamiento de TTPa. En ambos pacientes el estudio de coagulación repetido en 4 ocasiones fue similar (tabla 1). Se descartaron posibles interferencias, así como mala extracción de la muestra. Tras valoración por hematología, se administraron 2 viales de complejo protrombínico y una bolsa de plasma fresco congelado, sin modificarse los valores de la vía intrínseca, por lo que fueron desestimados para trasplante renal. Revisando los pacientes de nuestra unidad, encontramos los casos 3 y 4 con el mismo problema. Todos los casos eran varones, entre 53 y 69 años, en DP continua ambulatoria y con un cambio de extraneal nocturno. El paciente 2 estaba en tratamiento con acenocumarol y recibió vitamina K para revertir su efecto; el resto de pacientes no tenían antecedentes personales ni medicación que interfiriera en la coagulación.
Estudio de coagulación realizado con analizador automatizado Sysmex CS-5100, con reactivo Pathromtin®
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Rango de normalidad | |
|---|---|---|---|---|---|
| TTPA; s | 90,3 | 64,3 | 86,6 | 71,3 | 25-38 |
| TTPA; ratio | 2,91 | 2,07 | 2,89 | 2,38 | 0,5-1,2 |
| Tiempo de protrombina; s | 13,7 | 15,7 | 12,5 | 11,8 | |
| Índice de Quick; % | 79 | 61 | 83 | 100 | 70-100 |
| INR | 1,1 | 1,3 | 1,1 | 1 | 1-1,3 |
| Factores de coagulación; % | |||||
| Factor II | 84,6 | ND | 99 | 110 | 70-120 |
| Factor V | 155,9 | 184 | 118 | 70-120 | |
| Factor VII | 197,1 | 185 | 166 | 55-170 | |
| Factor VIII | 285,0 | 315 | 314 | 60-150 | |
| Factor IX | 241,9 | 182 | 219 | 60-150 | |
| Factor X | 121,5 | 115 | 118 | 70-120 | |
| Factor XI | 186,3 | 118 | 210 | 60-150 | |
| Factor XII | 127,3 | 171 | 171 | 60-150 | |
| Factor de von Willebrand; % | |||||
| Actividad | 249,7 | ND | 349 | 192 | 40-150 |
| Antígeno | 271,2 | 482 | 178 | 45-150 | |
| Función plaquetaria; s | |||||
| Colágeno/epinefrina | 101 | ND | 170 | 150 | 85-165 |
| Colágeno/ADP | 71 | 104 | 129 | 71-118 | |
ADP: adenosín difosfato; INR: índice internacional normalizado; ND: no disponible; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
Tras estudio exhaustivo, se descartaron alteraciones de coagulación inherentes a cada paciente (tabla 1). El estudio de coagulación se había realizado con analizador automatizado de coagulación Sysmex CS-5100, con Pathromtin® SL como reactivo. Al cambiar el reactivo a Actin® FS (Siemens, Marburg, Alemania), el TTPa se normalizó. Se habían guardado muestras de los pacientes afectados, comprobando la normalidad de la vía intrínseca con el nuevo reactivo.
En la serie que hemos presentado, existe interferencia del reactivo de laboratorio que ocasiona el falso alargamiento del TTPa. El interés del caso reside en que hemos encontrado varios casos, todos ellos de pacientes en DP. No hemos encontrado pacientes en hemodiálisis o con enfermedad renal crónica (ERC) con la misma interferencia tras estudiar 70 pacientes de hemodiálisis y 80 pacientes con ERC G3b, 4 y 5.
Los pacientes en DP con icodextrina presentan interferencias de laboratorio ya conocidas: puede haber lecturas falsamente elevadas de glucemia4 y los niveles medidos de amilasa en plasma disminuyen5. Sin embargo, hasta la fecha, no se han descrito interferencias con las pruebas de coagulación.
El único factor común encontrado en nuestra serie es la DP continua ambulatoria y el tratamiento con icodextrina, si bien es cierto que no todos los pacientes con icodextrina han tenido la misma interferencia.
Los reactivos para medir el TTPa se componen de un activador y fosfolípidos (de origen sintético o animal). La sensibilidad y la especificidad para los reactivos de TTPa a la heparina y los factores de coagulación varían, incluso aunque se utilice el mismo activador, dependiendo de su origen, sus propiedades y la concentración total de fosfolípidos6,7. Los reactivos que utilizó nuestro laboratorio se diferencian según el activador de superficie que utilizan: bióxido de silicio (Pathromtin® SL) o ácido elágico (Dade Actin® FS). Tienen un coeficiente de correlación fuerte, pero comparabilidad más baja8. Nuestra hipótesis es que los metabolitos de la icodextrina pueden interferir de manera competitiva en la unión del activador de superficie bióxido de silicio, impidiendo la correcta lectura del TTPa.
Nos gustaría poner en conocimiento de todos los nefrólogos esta situación, ya que la interferencia de laboratorio ha tenido repercusión importante: los casos 1 y 2 no pudieron acceder al trasplante renal hasta realizar el estudio de coagulación completo.
Por este motivo, los nefrólogos debemos tener presente que un TTPa alargado puede indicar la existencia de un trastorno hemorrágico, asociarse a un mayor riesgo de trombosis (por anticoagulante lúpico) o carecer de implicaciones trombóticas y hemorrágicas (en pacientes en DP puede ser una interferencia con el reactivo de laboratorio).
