NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 2, 1994 Técnica de Moncrief para la colocación del catéter peritoneal. Experiencia de un programa de CAPD J. R. Romero, F. de Alvaro, R. Selgas, M. A. Bajo, P. Serrano, M. J. Fernández-Reyes, G. del Peso, C. Jiménez, Servicio de Nefrología. Hospital La Paz. Madrid. G. García y F. Dapena RESUMEN La posibilidad de reducir la incidencia de peritonitis como de infecciones del orificio de salida del catéter peritoneal y túnel subcutáneo es de capital importancia, ya que son las complicaciones más importantes en CAPD. Los resultados preliminares presentados por Moncrief y cols., con su metodología de colocación del catéter peritoneal manteniendo el catéter «enterrado en el tejido subcutáneo durante 4-6 semanas, muestran una menor incidencia de peritonitis. El objetivo del presente estudio es convalidar en nuestros pacientes la técnica de Moncrief. Estudiamos prospectivamente 29 pacientes a los que se les colocó el catéter mediante técnica clásica (grupo C) y los comparamos con 25 pacientes a los que se le colocó el catéter con la técnica de Moncrief (grupo M). El tiempo de seguimiento del catéter fue similar en ambos grupos (C = 12,2 k 7,9; M = 11,1 f 6,1 meses; NS). El tiempo de enterramiento del catéter en el grupo M fue de 3,23 f 0,9 semanas 2-5 .Once pacientes tuvieron enterrado el catéter al menos 4 semanas (grupo M-4). La infección del orificio/seno fue similar en ambos grupos (C y M), pero inferior en el M-4 (p < 0,05). El número de catéteres libres de infección del orificio y túnel fue de 31 % grupo C, 46 % grupo M y 67 % para el grupo M-4 (p < 0,01). La cicatrización fue adecuada en el 55 % de los pacientes del grupo C, 92 % del grupo M y en el 100 % del grupo M-4 (p < 0,01). A partir del sexto mes la calificación del seno-orificio fue peor en el grupo C que en M (p <0 05 la incidencia de peritonitis y supervivencia del catéter fue similar en ambos grupos complicaciones mecánicas los estudiados c o n l u s i e : a medio plazo el orificio seno un colocado con enterramiento previo se presenta claramente menos complicado que forma clásica lo cual repercute una más baja infecciones no mostraron diferencias período evaluado parece ser necesario permanezca enterrado al durante 4 semanas para beneficios esta técnica evidencien palabras clave: capd peritoneal moncrief recibido: 21-v-93 versión definitiva: 10-xi-93 aceptado: ll -xi-93 correspondencia: f alvaro servicio nefrología hospital paz paseo castellana 261 28046 madrid 181 j r romero cols m technique for catheter placement three years experience of center summary the rate and incidence exit site tunnel t infection are most important features that affect permanent periton introduced novel methodology two phases relevant characteristic is externa portion remains buried on subcutaneous tissue sterile environment during healing ingrowth after four or six weeks tbe brougth out through smal incision 0 5 cm distal 2 from cuff dialysis may be initiated immediatelly exteriorization current available data show lower exit-site with this implantation aim study to know if metodoly decrease complications related catheters we compared 29 patients group-c conventional procedure due immediate requirement 25 group-m follow-up was both groups c:12 7 9 months vs m:11 1 6 ns time which 3 23 w ks 2-5 eleven completed group m-4 but when difference statistically significant p < 0.05); patients of Group C were affected more frequently and earlier than in Group M (p < 0.01). The adequacy of healing was also lower in Group C (p < 0.01). C a t h e t e r removal rate was not significantly different between the two groups. The incidence of peritonitis was not different in the groups C and M. In conclusion, although we have not confirmed the results described by Moncrief et al. in terms of peritonitis rate, those related to healing and E/T infection predict a longer life for catheters, placed according to such a technique. Key words: CAPD. Peritoneal catheter. Moncrief's catheter. Exit site infections. INTRODUCCION La posibilidad de reducir la incidencia de peritonitis y de infecciones del orificio de salida del catéter peritoneal y túnel subcutáneo es de capital importancia, ya que son las complicaciones más importantes e n CAPD 1 - 5 Moncrief 6-7 ha presentado una nueva técnica de colocación del catéter peritoneal en dos fases. Inicialmente el catéter se coloca de forma similar a la técnica habitual (con introducción de la porción intraabdominal del catéter con trocar), pero dej a n d o la porción extraperitoneal completamente enterrada en tejido subcutáneo. Posteriormente (4-6 semanas después), en una segunda fase, el catéter es exteriorizado a través de una pequeña incisión a 2 centímetros del manguito de dacrón externo, quedando listo para su uso. Además Moncrief ha modificado el catéter introduciendo algunos cambios en el diseño: a) El segmento interno es en espiral. b) El segmento subcutáneo in182 corpora el diseño en cuello de cisne. c) El dacrón dista1 ha sido alargado hasta 2,5 centímetros y el final del mismo es afilado. Estos últimos cambios incrementan la cantidad de superficie para tejido de granulación, con lo que la fijación del catéter al tejido subcutáneo es mayor y la posibilidad de infección del orificio de salida y túnel menor. P o r otra parte, la implantación de catéteres de Tenckhoff clásicos con esta técnica de mantenimiento del catéter en tejido subcutáneo durante su cicatriz a c i ó n tuvo como resultado una disminución del 50 % en las tasas de peritonitis 8 . Las ventajas de esta nueva técnica de colocación con respecto a la técnica clásica de colocación del catéter con trocar son las derivadas del mantenimiento del catéter aislado de contaminación exterior durante el período de cicatrización, lo que permite la formación de un túnel subcutáneo firme y sano y de una disminución de la infección del orificio de salida al ser labrado cuando el dacrón está ya fijado al teji- COLOCACION DEL CATETER PERITONEAL do subcutáneo, lo que impide su movilización durante la cicatrización 9. Ante la falta de disponibilidad del catéter original m o d i f i c a d o de Moncrief, decidimos incorporar en nuestra unidad de CAPD únicamente la técnica de implantación de los catéteres por ellos diseñada, utilizando catéteres convencionales de Tenckhoff con 2 manguitos de dacrón y comparar los resultados a largo plazo con los colocados durante el mismo período con la técnica clásica con colocación de la porción intraabdominal del catéter con trocar. Ambas técnicas son en todo similares excepto en el mantenim i e n t o del catéter en tejido subcutáneo -técnica Moncrief-, según se ha descrito, y que en los colocados con la técnica tradicional el catéter queda exteriorizado desde el primer momento y, por lo tanto, utilizable para diálisis desde el momento de su colocación. Para ambas técnicas, los catéteres fueron colocados siempre por los nefrólogos de la Unidad de CAPD. OBJETIVO Valorar si la colocación del catéter con la técnica d e s c r i t a por Moncrief disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter peritoneal. MATERIAL Y METODOS Se estudiaron prospectivamente 54 catéteres en 50 pacientes con insuficiencia renal crónica que fueron divididos en 2 grupos simultáneos en el tiempo. El único hecho diferencial fue que los del grupo control (n = 29), a los que se les colocó el catéter de forma clásica (grupo C), requerían diálisis de forma inmediata. En este grupo se mantuvo especial cuidado en mantener el catéter bien fijado durante el tiempo de cicatrización (4 semanas). El grupo de estudio lo constituyen 25 pacientes a los que se les colocó el catéter con la técnica de Moncrief anteriormente descrita (grupo M). En el grupo M se introdujeron de forma preferenc i a l enfermos que habían estado previamente en CAPD con complicaciones severas con el catéter y/o peritonitis (5 de estos pacientes se incluyeron en el grupo C y 7 en el grupo M, 17 y 28 %, respectivamente, pero sin alcanzar significación estadística). En ambos grupos se utilizó el mismo tipo de catéter: catéter de Tenckhoff clásico, recto y con 2 manguitos de dacrón, colocando el dacrón interno en músculo oblicuo externo y orificio de salida en proyección lateral según técnica estándar. Todos los ca- téteres fueron colocados por el nefrólogo, con inserción intraperitoneal con trocar. En el grupo de colocación clásica se exteriorizó el catéter con un tunelizador a 2 centímetros del dacrón externo. En el grupo M se dejó la porción externa del catéter en tejido subcutáneo, según técnica de Moncrief anteriormente descrita. Previamente a la colocación del catéter se admin i s t r ó antibioterapia parenteral profiláctica, similar para ambas técnicas. Once pacientes del grupo M cumplieron el protocolo de «enterramiento» de 4 semanas prescrito (grupo M-4); en el resto (14 pacientes) los catéteres deb i e r o n ser exteriorizados antes de cumplir dicho período por necesidad de diálisis. La formación de este tercer grupo fue solamente utilizada para la evaluación del orificio de salida con revisión protocolizada mensual. No se analizaron como grupos separados para la evaluación de incidencia de peritonitis, por el escaso número de observaciones. Por tratarse en parte de los mismos pacientes, no se analizan diferencias entre grupos M y M-4. Todos los enfermos del grupo M tuvieron, no obstante, el catéter «enterrado» al menos durante 2 semanas (media, 3,23f0,9; rango, 2-5 semanas). Ambos grupos (C y M) son homogéneos en cuanto a sexo, edad, enfermedad de base, número de portadores nasales de S. Aureus y sistema de diálisis perit o n e a l utilizado. Los enfermos del grupo M-4, sin embargo, resultaron ser de mayor edad, lo que pudo haber influido negativamente en sus resultados. Así, la edad media fue de 56,9 +. 12,9 años para el grupo C y de 58,9 f 17,9 para el grupo M (NS) y de 65,7 ? 13,9 para el grupo M-4 (p < 0,05). No hubo diferencia en cuanto a sexo entre los diferentes grupos (58 % varones en el grupo C, 52 % en el grupo M y 55 % en el M-4). Tampoco se evidenciaron diferencias en el sistema de intercambio de bolsas de diálisis utilizado entre los grupos (55 % desconexión en el grupo C, 73 % en el M y 68 % en el M-4). La cicatrización (seis primeras semanas) del orificio de salida del catéter se calificó como adecuada o lenta según metodología descrita por Twardowski 10 . La calificación del orificio/seno fue evaluada por el método del mismo autor modificado por nosotros, asignando una puntuación de 1 para normal-bueno, 4 para orificio traumatizado y/o equívoco leve, 6 para orificios calificados como equívoco moderado y/o severo, 8 para orificios con infección aguda y 10 para orificios con infección crónica y/o extrusión espontánea o quirúrgica del manguito de dacrón externo. Se analizaron además la incidencia de peritonitis, tiempo libre de peritonitis desde la implantación del catéter, tiempo libre de infección de orificio/seno y túnel y la supervivencia del catéter. 183 J. R. ROMERO y cols. El período de estudio abarca desde inicio de septiembre de 1990, fecha de colocación del primer catéter, hasta final de marzo de 1993, fecha de recogida de resultados. Se exigió un mínimo de tres meses de observación postimplante. En la figura 1 se presentan gráficamente los diferentes pasos de la técnica de Moncrief de colocación del catéter. El análisis estadístico de los resultados se realizó mediante la comparación de medias (t de Student) para datos no pareados. La evolución del orificio del catéter, mediante la comparación de medias para datos pareados (t de Student). La asociación de variables cualitativas se estudió mediante el Chi 2 o el test de Fisher según correspondiera. Se realizó un análisis de supervivencia mediante el test de Kaplan-Meier para valorar diferencias en la incidencia de los hechos más destacables de la vida de un catéter peritoneal (test Mantel-Haenszel). Los enfermos que recibieron un injerto renal o fallecieron se consideraron perdidos para el seguimiento desde ese momento. Los datos se expresan como media * DS. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS El número de catéteres estudiado fue de 54. De los 25 incluidos en el grupo con catéter colocado con la técnica de Moncrief, 11 se estudian por separado, so- lamente para la cicatrización y evaluación del orificio de salida, por haber cumplido las 4 semanas de cicatrización subcutánea previstas en el protocolo. El tiempo de seguimiento por paciente fue similar en los tres grupos (12,3 f 8,0 grupo C, 1 1,2 +6,2 grupo M, 11,0 k 6,0 grupo M-4). El porcentaje relativo de portadores nasales de S. Aureus fue similar en los tres grupos (Chi2 = NS) (tabla I). El porcentaje de pacientes diabéticos para el grupo C es menor que en los grupos M y M-4, pero sin alcanzar significación estadística (Chi2 = NS) (tabla I). Las calificaciones de la cicatrización -adecuada o prolongada- según la clasificación de Twardowsky10 reveló un 55 "% de cicatrización adecuada en el grupo C, del 96 % para el grupo M y del 100 `% para el g r u p o M-4 (Chi2 = p < 0,01 para comparación del grupo C con grupos M y M-4). El número de catéteres libres de infección de orificio de salida fue del 31 % en el grupo C, frente a un 4 6 % en el grupo M y del 67 % en el grupo M-4 (Chi2 = p < 0,01). La infección del túnel fue documentada en 4 casos, todos ellos del grupo C. La calificación evolutiva del orificio de salida del catéter según puntuación anteriormente descrita fue de 2,8 f 1,6 para el grupo C, 1,9 f 0,9 para el grupo M (p < 0,01) y de 2,1 ?l ,1 para el grupo M-4. El tiempo libre de peritonitis fue de 7,9 + 6,1 para el grupo C y de 9,5 * 8,0 para el grupo M (NS) (tabla II). La incidencia de peritonitis parece inferior para el grupo C (1 cada 32,5 meses/pte.) que en el grupo M COLOCACION DEL CATETER PERITONEAL Tabla I. Seguimiento de los catéteres y características de los pacientes en los diferentes grupos Grupo c N . º de catéteres . . . . . . . . . . . Seguimiento total (meseslpaciente) Media de seguimiento (meses i DS) Edad (años k DS) Sexo (hombreslmujeres) Portador nasal S. Aureuz N . º pacientes diabéticos * = p < 0,05 29 357 12.3 f 8,O 56,9 i 12,9 17/12 15 (52 %) 9 Grupo M 25 277 11,2* 6,2 58.9 i 17,9 13/12 9 (36 % ) 12 Grupo M-4 11 119 11 ,O 6,0 f 65,7 f 13,9X* 6/5 3 (27 % ) 7 (21,3 meses/pte.) pero sin significación estadística. La incidencia de retirada del catéter no reveló diferencias signicativas entre los 2 grupos (tabla ll). Destacamos que no hubo complicaciones específicas por dejar el catéter dentro de la cavidad peritoneal sin líquido; por ejemplo, atrapamiento por epiplón o decúbitos intestinales. La supervivencia actuarial del catéter peritoneal no mostró diferencias entre los catéteres del grupo C y M (test de Kaplan-Meier) (fig. 1). Sin embargo, la supervivencia actuarial de catéteres libres de infección del orificio de salida mostró una significativa superioridad de los catéteres del grupo M (p < 0,01) (figura 2). DISCUSION La clave del éxito para una diálisis peritoneal crónica es un acceso permanente y seguro a la cavidad peritoneal. Las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter son causa frecuente de peritonitis. E l control de la peritonitis en los pacientes en CAPD debe alcanzarse a través de la prevención de la contaminación bacteriana del líquido de dialisis, del refuerzo de las defensas del paciente y del control del «biofilm» en las superficies de los catéteres. El peritoneo humano, invadido por un catéter trans- cutáneo que sirve de conducto para realizar la diálisis, constituye un complicado ecosistema microbiológico, dentro del cual algunos factores predisponen al desarrollo de una peritonitis diseminada 11, por lo que nuestras estrategias de manejo deben tener en cuenta estos factores. A pesar de la notable mejoría en la supervivencia actuarial de los catéteres peritoneales en los últimos años, las complicaciones relacionadas con éstos siguen constituyendo la causa más importante de complicaciones para los enfermos en CAPD 9. A pesar de los numerosos intentos por conseguir un acceso peritoneal seguro y de larga duración, modificaciones en el diseño (cuello de cisne 12, TWH 13, Lifecath y otros) y cambios estructurales (silicona, poliuretano, bioguard, etc.) no han producido cambios relevantes en comparación con el catéter clásico de Tenckhoff con 2 manguitos de dacrón. Muchas de las infecciones asociadas con catéteres son difíciles de erradicar debido a la formación del d e n o m i n a d o «biofilm» (microcolonias de bacterias adheridas al biomaterial del catéter) que crece en una matriz de exopolisacárido y los protege de la fagocitosis y de los antibióticos 14. Esta protección les permite extenderse a lo largo de la superficie externa e interna del catéter. La formación del «biofilm») es la responsable de la persistencia de infecciones asociadas al biomaterial. Es la causa de la respuesta refrac- Tabla II. Evaluación de la cicatrización de los catéteres, incidencia de complicaciones y peritonitis en los diferentes grupos Grupo M-4 Grupo M Grupo c Cicatrización adecuada Escape líquido Extrusión dacrón Infección orificio . . Infección túnel Calificación evolución 0. S. T. 1 .ª peritonitis (meses) I. peritonitis (meses/pte.) I. retirada catéter * = p < 0,01; 16 (55 "/,I) 4 (1 4 %J 5 (1 7 `Vo) 20 (69 %) 4 (1 2 "/o) 2,8k 1,6 7,9 + 6,1 32.5 3 (10%) 24 (96 "/o) * 4 (1 6 `%ó) 2 (8 %) 14 (56 %>) 0 (0 %) 1,9 k 0,9 ** 9,5 f 8,O 21,3 5 (20 %) 11 (loo%)* 0 (0 %) 1 (9 %) 4 (36 `Vo] ** 0 (0 `X) 2,l i 1,l _ _ _ ** = p < 0.05 185 J.R. ROMERO y cols. SUPERVIVENCIA ACTUARIAL Catéter peritoneal Probabilidad Fig. 2.-Supervivencia actuarial del catéter peritoneal (test de Kaplan-Meier) para los catéteres colocados con técnica clásica con trocar (grupo C, en línea de puntos) y con técnica de Moncrief (grupo M, en línea continua). Los números en la gráfica representan los catéteres activos en ese punto. En nuestro caso se utilizó la técnica de colocación descrita por estos autores, utilizando catéteres clásicos de Tenckhoff, con la única diferencia de que en 14 catéteres tuvimos que exteriorizar el catéter antes de las 4 semanas por ellos recomendadas por la necesidad inmediata de diálisis. Los resultados de nuestros pacientes en el grupo de estudio están marcados de alguna forma por complicaciones secundarias al aprendizaje de la técnica de exteriorización de la parte externa del catéter. Además, hubo una selección negativa de los pacientes incluidos en el grupo de estudio al introducir los pacientes con más complicaciones previas con el catéter de forma preferencial en este grupo (17 % de pacientes reciclados en el grupo C frente al 28 % en el grupo M). La cicatrización adecuada del orificio de salida fue significativamente inferior en los enfermos del grupo C (55 %), frente a la de los enfermos de los grupos M y M-4 (96 y 100 %, respectivamente; Chi2 p < 0,01). La infección del orificio de salida es inferior en el g r u p o M (56 % frente a 69 % en el grupo C) y aún menor en el grupo M-4 (36 %, Chi2 p < 0,05). En los enfermos de los grupos M y M-4 no existió infección del túnel frente a un 12 % en el grupo C. Además, ningún enfermo del grupo M-4 presentó escape de Iíquido pericatéter y en un solo caso existió extrusión del dacrón, lo que parece indicar que son necesarias taria de estas infecciones a los mecanismos de defensa del huésped y a antibióticos específicos y de la frecuente diseminación de infecciones agudas desde estos nidos protegidos 15, 16 La introducción de la nueva técnica de implantación y diseño del catéter ideado por Moncrief supone, al menos teóricamente, un avance relevante en el acceso peritoneal al permitir una cicatrización y formación de las barreras microbiológicas (fibrosis en los manguitos de dacrón) en ambiente estéril al permanecer el catéter durante el período de cicatriración sin contacto con el exterior. Según describen estos autores, los catéteres así colocados por ellos e s t a b a n casi libres de la formación de biofilm 17. Además, la colocación de catéteres con esta técnica evita los movimientos de tracción y, sobre todo, los de rotación, tan nocivos sobre todo durante el período de cicatrización. Estos autores describen una reducción de la tasa de peritonitis, con su técnica de implantación del catéter, de 1 episodio cada 9 pacientes/mes a 1 episodio cada 27 pacientes/mes en 79 pacientes y un período de seguimiento de 3 años 7. En su estudio, sin embargo, utilizaron como comparación datos históric o s de su unidad, no habiendo realizado estudio comparativo, prospectivo y aleatorio, por lo que no es posible sacar conclusiones definitivas. 186 SUPERVIVENCIA ACTUARIAL Infección de orificio Probabilidad Fig. 3.-Supervivencia actuarial de catéteres libres de infección del orificio de salida en meses (test de Kaplan-Meier) para los catéteres colocados con técnica clásica con trocar (grupo C, en línea de puntos) y con técnica de Moncrief (grupo M, en línea continua). Los números en la gráfica representan los catéteres activos en ese punto. COLOCACION DEL CATETER PERITONEAL al menos 4 semanas de cicatrización para que las ventajas de esta técnica sean completas (tabla II). El seguimiento continuado del orificio de salida del catéter y túnel, según la metodología de Twardowski modificada, fue inferior en el grupo C (2,8 f 1,6) que en el grupo M (1,9 1- 0,9, Chi2 p < 0,05). Frente al grupo M-4 no fue estadísticamente significativo por el escaso número de pacientes de este último grupo (tabla II). La supervivencia actuarial de catéteres libres de infección del orificio de salida mostró también unos resultados favorables para los catéteres del grupo M (fig. 2). El tiempo libre de peritonitis y la tasa de peritonitis no fue estadísticamente significativo, frente a lo esperado, debido a que los enfermos del grupo C presentaron una bajísima tasa de peritonitis (un episodio cada 32 meses/paciente), inferior a la media de nuestra unidad (un episodio cada 22 meses/paciente) e inferior a lo publicado por la mayor parte de los grupos c o n mejor experiencia 1-3,18 Además, como hemos descrito anteriormente, aunque la inclusión de enfermos en los distintos grupos fue simultánea, no fue aleatoria, al haber incluido los enfermos con mayores problemas con catéteres y mayor incidencia de peritonitis previo al estudio en el grupo M y M-4. Los accidentes relacionados con el aprendizaje de la técnica de exteriorización también introducen un sesgo negativo en los grupos M y M-4. La supervivencia actuarial de los catéteres no demostró diferencia significativa, si bien consideramos que es todavía pronto para sacar conclusiones, precisándose un mayor número de catéteres y seguimientos más prolongados para sacar conclusiones sobre este particular (fig. 2). En conclusión, una vez adquirida experiencia en la colocación y exteriorización de los catéteres con la técnica de Moncrief-Popovich, esta forma de colocación de catéteres no resulta más complicada que la forma clásica, con el único inconveniente de la imposibilidad de DP durante el período de cicatriración. Los resultados en la cicatrización y complicac i o n e s del orificio de salida/túnel parecen muy prometedores, además de no comportar ningún tipo de complicación específica. De la experiencia obtenida por nosotros parece deducirse la necesidad de un período de cicatrización de al menos 4 semanas. Para una completa evaluación de las ventajas que este tipo de colocación puede ofrecer se necesitan estudios simultáneos y aleatorios, con un número de enfermos elevado y períodos amplios de seguimiento de los catéteres. Los resultados presentados en el presente artículo constituyen la primera evaluación a corto-medio plazo del estudio prospectivo en curso en nuestra unidad con esta técnica de implantación de catéteres. A pesar de no tratarse de un estudio aleatorio por las dificultades inherentes, al realizarlo en una sola unidad con un número limitado de pacientes, los resultados obtenidos son suficientes para a c o n s e j a r la realización de un estudio controlado con seguimiento prolongado y número de pacientes elevado para poder sacar conclusiones definitivas. 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