La peritonitis recidivante en pacientes en diálisis peritoneal es una de las complicaciones que ponen en riesgo la continuidad de la técnica. Se asocia a menudo con la formación de biofilm en la luz del catéter. Hasta la fecha, su retirada sigue siendo la única actitud recomendada. Debido a sus propiedades antimicrobianas y antifúngicas, se ha utilizado taurolidina para el sellado de catéteres de vías centrales y de hemodiálisis. A pesar de los buenos resultados obtenidos, no existen datos sobre su utilidad en diálisis peritoneal.
Se presentan 5 casos de peritonitis recidivante en los que se utilizó sellado con taurolidina (TauroLock™HEP500) tras cumplir tratamiento antibiótico. Se realizó un seguimiento medio de 13,4 meses para la detección de recidivas. En 4 pacientes con infecciones provocadas por Staphylococcus epidermidis se consiguió la erradicación. En el caso restante, causado por Staphylococcus aureus, el sellado con taurolidina fue inefectivo y precisó la retirada del catéter.
Relapsing peritonitis in peritoneal dialysis patients is one of the complications that jeopardizes the continuity of the technique. It is often associated with the formation of biofilm in the lumen of the catheter. To date, its removal remains the only recommended attitude. Due to its antimicrobial and antifungal properties, taurolidine has been previously used for the sealing of central line catheters and hemodialysis. Despite the good results obtained, there is no evidence available regarding its utility in peritoneal dialysis.
This case report describes the use of taurolidine (TauroLock™HEP500) in 5 patients with relapsing peritonitis after antibiotic treatment completion. Mean follow-up for the detection of recurrences was 13.4 months. In 4 patients with infections caused by Staphylococcus epidermidis, eradication was achieved. In the remaining case, caused by Staphylococcus aureus, the taurolidine seal was ineffective and the removal of the catheter was required.
La peritonitis recidivante es un cuadro clínico en el que un nuevo episodio de infección peritoneal ocurre en menos de 4 semanas desde el fin del tratamiento del anterior, siendo causado por el mismo germen. En pacientes en diálisis peritoneal (DP) se asocia a menor tasa de curación, problemas de ultrafiltración y a un aumento del riesgo de fracaso de la técnica1. A menudo es provocada por la formación de biofilm dentro de la luz del catéter. Debido a la capa de exopolisacáridos producidos por las bacterias, la penetración de los antimicrobianos es limitada y la erradicación muy dificultosa2. A pesar de existir estudios sobre tratamientos adyuvantes, la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) recomienda la retirada del catéter en caso de peritonitis recidivante1,3,4. Esto conlleva la salida transitoria del paciente del programa de diálisis peritoneal, o incluso la transferencia definitiva a hemodiálisis.
Un derivado del ácido taurínico llamado taurolidina ha demostrado su eficacia en la erradicación de biofilms causados por grampositivos y gramnegativos, así como por Candida albicans5. Por este motivo, se ha extendido su uso como sellado de vías centrales y de nutrición parenteral y de catéteres para hemodiálisis como prevención de bacteriemias6-8. A pesar de sus buenos resultados, hay escasa experiencia sobre su uso en DP. Dado su amplio espectro antimicrobiano, podría ser una alternativa terapéutica en peritonitis recidivantes o de repetición relacionadas con la formación de biofilm.
Presentamos nuestra experiencia de sellado con taurolidina en 5 pacientes con peritonitis recidivante tratados en nuestra Unidad de DP desde enero de 2016 hasta julio de 2018. El compuesto utilizado fue TauroLock™HEP500 (taurolidina-citrato 4% combinada con heparina).
Casos clínicosSe trataron 5 pacientes varones incluidos en programa de DP con catéteres implantados mediante técnica quirúrgica. Todos habían realizado un entrenamiento de forma correcta antes del comienzo de la diálisis en el domicilio. El tiempo medio desde el comienzo de la DP hasta el primer episodio de peritonitis recidivante fue de 16,4 meses. Las características clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1. La vancomicina intraperitoneal durante 2 semanas fue el antibiótico de elección en todos los casos, según el antibiograma. Sus niveles fueron controlados periódicamente. Entre los episodios de peritonitis, la adecuación de la técnica de diálisis fue reevaluada por la enfermera de la Unidad de DP. En ningún caso se objetivó infección del orificio de salida del catéter peritoneal.
Características clínicas de los pacientes
| N.o | Edad (años) | Tipo de técnica | Tipo de catéter peritoneal | Tiempo desde inicio DP hasta 1.er episodio de peritonitis (meses) | Germen | Fecha de episodios peritonitis previos | Tratamiento antibiótico | Tiempo de seguimiento tras sellado con taurolidina (meses) | Nuevos episodios de peritonitis tras sellado con taurolidina | Retirada del catéter peritoneal |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 67 | DPCA | Cuello de cisne con punta recta | 34 | S. epidermidis | Jun-17 | Vancomicina IP (14 d) | 10 | No | No |
| Jul-17 | Vancomicina IP (14 d) | |||||||||
| Sep-17 | Vancomicina IP (14 d)+Taurolock-Hep | |||||||||
| 2 | 69 | DPCA | Cuello de cisne con punta recta | 12 | S. epidermidis | Abr-17 | Vancomicina IP (14 d) | 10 | No | No |
| May-17 | Vancomicina IP (14 d)+sellado de urocinasa | |||||||||
| Sep-17 | Vancomicina IP (14 d)+Taurolock-Hep | |||||||||
| 3 | 72 | DPA | Cuello de cisne con punta recta | 8 | S. epidermidis | Oct-15 | Vancomicina IP (14 d) | 28 | No | No |
| Ene-16 | Vancomicina IP (14 d) | |||||||||
| Mar-16 | Vancomicina IP (14 d) | |||||||||
| Abr-16 | Vancomicina IP (14 d)+Taurolock-Hep | |||||||||
| 4 | 60 | DPCA | Cuello de cisne con punta recta | 11 | S. epidermidis | Abr-16 | Vancomicina IP (14 d) | 13 | No | No |
| May-16 | Vancomicina IP (14 d) | |||||||||
| Jun-16 | Vancomicina IP (14 d)+Taurolock-Hep | |||||||||
| 5 | 85 | DPCA | Cuello de cisne con punta en cola de cerdo | 17 | S. aureus | Feb-16 | Vancomicina IP (14 d) | 6 | Sí | Sí |
| Mar-16 | Vancomicina IP (14 d) | |||||||||
| Abr-16 | Vancomicina IP (14 d)+Taurolock-Hep | |||||||||
| Jul-16 | Vancomicina IP+rifampicina oral (14 d)+sellado de urocinasa | |||||||||
| Ago-16 | Daptomicina i.v.+sellado de daptomicina (15 d) |
d: días; DP: diálisis peritoneal; DPA: diálisis peritoneal automatizada; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; IP: intraperitoneal; i.v.: intravenosa.
El sellado se realizó con TauroLock™HEP tras finalizar el tratamiento antibiótico (usando el volumen exacto del catéter peritoneal), con la precaución de tener el abdomen lleno para evitar el posible dolor durante la infusión. La administración se hizo de forma muy lenta y el catéter permaneció sellado durante 12h. Dado que el tratamiento siempre iba a ser administrado en consulta, se establecieron 2 protocolos diferenciados según el paciente estuviera en diálisis peritoneal automatizada (DPA) o en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Se muestran ambos protocolos en la tabla 2.
Protocolo de administración de taurolidina según técnica de diálisis peritoneal
| Tipo de técnica | Protocolo |
|---|---|
| DPA | Catéter sellado con volumen exacto de TauroLock™HEP500 durante el intercambio diurno (tiempo de permanencia mínimo de 12h) |
| Sellado diario durante los 5 primeros días y posteriormente 2 veces a la semana las siguientes 4 semanas | |
| DPCA | Catéter sellado con volumen exacto de TauroLock™HEP500 durante intercambio con icodextrina o líquido con glucosa (tiempo de permanencia mínimo de 12h) |
| Sellado 2 veces a la semana durante 4 semanas |
DPA: diálisis peritoneal automatizada; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria.
En el 80% de casos el sellado con taurolidina fue efectivo. Las peritonitis causadas por Staphylococcus epidermidis no volvieron a recidivar independientemente del tipo de técnica de diálisis utilizada. Los pacientes no han vuelto a presentar nuevos episodios de peritonitis causados por el mismo germen hasta la fecha. El tiempo medio de seguimiento posterior fue de 13,4 meses. No se registraron efectos secundarios a lo largo del tratamiento.
El paciente número 5 mantuvo cultivos positivos para Staphylococcus aureus a pesar del sellado con taurolidina. Posteriormente se administró rifampicina oral y se realizó el sellado adicional con urocinasa, sin obtener resultado. El cambio de antibiótico a la combinación de daptomicina, tanto para el sellado del catéter como en administración intravenosa, no obtuvo los resultados esperados. Finalmente, el paciente precisó la retirada del catéter y su transferencia a hemodiálisis. Falleció a los pocos meses por una sepsis de tejidos blandos.
DiscusiónA pesar de múltiples intentos por salvar los catéteres peritoneales en caso de peritonitis recidivante, a menudo su retirada sigue siendo la única recomendación1. Demoulin y Goffin, en un estudio retrospectivo con la combinación de urocinasa intraperitoneal y rifampicina oral, lograron mantener sin retirar el 64% de los catéteres peritoneales en peritonitis asintomáticas por estafilococo coagulasa negativo3. Sin embargo, el beneficio de la urocinasa intraperitoneal en peritonitis refractarias no se ha confirmado en ensayos aleatorizados9,10. Con respecto a las peritonitis por S. aureus, se describe una reducción del riesgo de recidiva con el uso de rifampicina adyuvante durante 5-7 días11. Esta opción terapéutica fracasó en nuestro caso número 5. En la literatura también están descritas series de peritonitis recidivantes tratadas favorablemente con sellado con antibióticos, pero se necesitan más estudios para ampliar su uso2,12.
Actualmente existe escasa evidencia sobre la utilidad de la taurolidina en DP. Gallieni et al. publicaron un caso de peritonitis fúngica tratada con lavados intraperitoneales de taurolidina que fracasó debido al dolor intenso originado durante el procedimiento13. Se han comunicado 2 casos de peritonitis recidivante por S. epidermis y Micrococcus luteus tratados mediante sellado con taurolidina con buenos resultados14. En nuestra serie, el sellado con taurolidina evitó en todos los casos las recidivas causadas por S. epidermidis, mientras que no se mostró eficaz en el caso de S. aureus. Esta situación se podría explicar extrapolando los resultados del trabajo de Liu et al.15: en este metaanálisis de 3 ensayos sobre la prevención de bacteriemias con solución de taurolidina, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de infecciones causadas por grampositivos, pero sí en gramnegativos. Sin embargo, la mayoría de los casos del citado estudio fueron provocados por S. aureus16-18. Cabe destacar que en nuestra serie solo se trató un caso de peritonitis por S. aureus, por lo que para extraer conclusiones se necesitaría un mayor tamaño muestral. Por otro lado, en un estudio con pacientes pediátricos con cáncer, se describe una reducción significativa de las infecciones de accesos centrales causadas por estafilococos coagulasa negativos y S. epidermidis meticilinorresistente mediante el uso de taurolidina-citrato19.
Dadas las escasas publicaciones sobre su uso en DP, no hay evidencias respecto al adecuado protocolo de administración. Partiendo de las premisas de mantener el sellado al menos 12h y de su administración en consulta, se establecieron los 2 protocolos ya comentados. Idealmente, se consideró que el sellado debería ser diario y que no supondría ningún problema en DPA. En el caso de los pacientes en DPCA, el día del sellado solo podrían realizarse 2 intercambios (para no interferir con el descanso nocturno). Esto dificultaría el tratamiento diario por riesgo de infradiálisis, por lo que en la primera semana solo se realizaron 2 tratamientos frente a los 5 de los pacientes en DPA. Como medida adicional, el día posterior al sellado se les recomendó realizar un intercambio más al que tenían prescrito en su esquema. A la luz de los resultados, y dado que la mayoría de los pacientes estaban en DPCA, podría aplicarse este protocolo (con menor número de dosis) también a los pacientes en DPA.
Los resultados observados en esta serie son prometedores. No obstante, el pequeño tamaño muestral supone una limitación a la hora de intentar generalizar su uso en la práctica clínica habitual. Serían necesarios estudios prospectivos controlados y aleatorizados con mayor tamaño muestral para confirmar estos hallazgos.
ConclusionesLa solución de taurolidina fue efectiva en 4 de 5 de nuestros pacientes con peritonitis recidivante. Previno los nuevos episodios de peritonitis en todos los casos causados por S. epidermidis. No se registraron efectos adversos con este tratamiento. Se necesitan estudios con mayor tamaño muestral y aleatorizados para poder hacer recomendaciones con mayor evidencia.
FinanciaciónLos autores no han recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
