La peritonitis recidivante es un cuadro clínico en el que un nuevo episodio de infección peritoneal ocurre en menos de 4 semanas desde el fin del tratamiento del anterior, siendo causado por el mismo germen. En pacientes en diálisis peritoneal (DP) se asocia a menor tasa de curación, problemas de ultrafiltración y a un aumento del riesgo de fracaso de la técnica1. A menudo es provocada por la formación de biofilm dentro de la luz del catéter. Debido a la capa de exopolisacáridos producidos por las bacterias, la penetración de los antimicrobianos es limitada y la erradicación muy dificultosa2. A pesar de existir estudios sobre tratamientos adyuvantes, la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) recomienda la retirada del catéter en caso de peritonitis recidivante1,3,4. Esto conlleva la salida transitoria del paciente del programa de diálisis peritoneal, o incluso la transferencia definitiva a hemodiálisis.

Un derivado del ácido taurínico llamado taurolidina ha demostrado su eficacia en la erradicación de biofilms causados por grampositivos y gramnegativos, así como por Candida albicans5. Por este motivo, se ha extendido su uso como sellado de vías centrales y de nutrición parenteral y de catéteres para hemodiálisis como prevención de bacteriemias6-8. A pesar de sus buenos resultados, hay escasa experiencia sobre su uso en DP. Dado su amplio espectro antimicrobiano, podría ser una alternativa terapéutica en peritonitis recidivantes o de repetición relacionadas con la formación de biofilm.

Presentamos nuestra experiencia de sellado con taurolidina en 5 pacientes con peritonitis recidivante tratados en nuestra Unidad de DP desde enero de 2016 hasta julio de 2018. El compuesto utilizado fue TauroLock™HEP500 (taurolidina-citrato 4% combinada con heparina).

Se trataron 5 pacientes varones incluidos en programa de DP con catéteres implantados mediante técnica quirúrgica. Todos habían realizado un entrenamiento de forma correcta antes del comienzo de la diálisis en el domicilio. El tiempo medio desde el comienzo de la DP hasta el primer episodio de peritonitis recidivante fue de 16,4 meses. Las características clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1. La vancomicina intraperitoneal durante 2 semanas fue el antibiótico de elección en todos los casos, según el antibiograma. Sus niveles fueron controlados periódicamente. Entre los episodios de peritonitis, la adecuación de la técnica de diálisis fue reevaluada por la enfermera de la Unidad de DP. En ningún caso se objetivó infección del orificio de salida del catéter peritoneal.

El sellado se realizó con TauroLock™HEP tras finalizar el tratamiento antibiótico (usando el volumen exacto del catéter peritoneal), con la precaución de tener el abdomen lleno para evitar el posible dolor durante la infusión. La administración se hizo de forma muy lenta y el catéter permaneció sellado durante 12h. Dado que el tratamiento siempre iba a ser administrado en consulta, se establecieron 2 protocolos diferenciados según el paciente estuviera en diálisis peritoneal automatizada (DPA) o en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Se muestran ambos protocolos en la tabla 2.

En el 80% de casos el sellado con taurolidina fue efectivo. Las peritonitis causadas por Staphylococcus epidermidis no volvieron a recidivar independientemente del tipo de técnica de diálisis utilizada. Los pacientes no han vuelto a presentar nuevos episodios de peritonitis causados por el mismo germen hasta la fecha. El tiempo medio de seguimiento posterior fue de 13,4 meses. No se registraron efectos secundarios a lo largo del tratamiento.

El paciente número 5 mantuvo cultivos positivos para Staphylococcus aureus a pesar del sellado con taurolidina. Posteriormente se administró rifampicina oral y se realizó el sellado adicional con urocinasa, sin obtener resultado. El cambio de antibiótico a la combinación de daptomicina, tanto para el sellado del catéter como en administración intravenosa, no obtuvo los resultados esperados. Finalmente, el paciente precisó la retirada del catéter y su transferencia a hemodiálisis. Falleció a los pocos meses por una sepsis de tejidos blandos.

A pesar de múltiples intentos por salvar los catéteres peritoneales en caso de peritonitis recidivante, a menudo su retirada sigue siendo la única recomendación1. Demoulin y Goffin, en un estudio retrospectivo con la combinación de urocinasa intraperitoneal y rifampicina oral, lograron mantener sin retirar el 64% de los catéteres peritoneales en peritonitis asintomáticas por estafilococo coagulasa negativo3. Sin embargo, el beneficio de la urocinasa intraperitoneal en peritonitis refractarias no se ha confirmado en ensayos aleatorizados9,10. Con respecto a las peritonitis por S. aureus, se describe una reducción del riesgo de recidiva con el uso de rifampicina adyuvante durante 5-7 días11. Esta opción terapéutica fracasó en nuestro caso número 5. En la literatura también están descritas series de peritonitis recidivantes tratadas favorablemente con sellado con antibióticos, pero se necesitan más estudios para ampliar su uso2,12.

Actualmente existe escasa evidencia sobre la utilidad de la taurolidina en DP. Gallieni et al. publicaron un caso de peritonitis fúngica tratada con lavados intraperitoneales de taurolidina que fracasó debido al dolor intenso originado durante el procedimiento13. Se han comunicado 2 casos de peritonitis recidivante por S. epidermis y Micrococcus luteus tratados mediante sellado con taurolidina con buenos resultados14. En nuestra serie, el sellado con taurolidina evitó en todos los casos las recidivas causadas por S. epidermidis, mientras que no se mostró eficaz en el caso de S. aureus. Esta situación se podría explicar extrapolando los resultados del trabajo de Liu et al.15: en este metaanálisis de 3 ensayos sobre la prevención de bacteriemias con solución de taurolidina, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de infecciones causadas por grampositivos, pero sí en gramnegativos. Sin embargo, la mayoría de los casos del citado estudio fueron provocados por S. aureus16-18. Cabe destacar que en nuestra serie solo se trató un caso de peritonitis por S. aureus, por lo que para extraer conclusiones se necesitaría un mayor tamaño muestral. Por otro lado, en un estudio con pacientes pediátricos con cáncer, se describe una reducción significativa de las infecciones de accesos centrales causadas por estafilococos coagulasa negativos y S. epidermidis meticilinorresistente mediante el uso de taurolidina-citrato19.

Dadas las escasas publicaciones sobre su uso en DP, no hay evidencias respecto al adecuado protocolo de administración. Partiendo de las premisas de mantener el sellado al menos 12h y de su administración en consulta, se establecieron los 2 protocolos ya comentados. Idealmente, se consideró que el sellado debería ser diario y que no supondría ningún problema en DPA. En el caso de los pacientes en DPCA, el día del sellado solo podrían realizarse 2 intercambios (para no interferir con el descanso nocturno). Esto dificultaría el tratamiento diario por riesgo de infradiálisis, por lo que en la primera semana solo se realizaron 2 tratamientos frente a los 5 de los pacientes en DPA. Como medida adicional, el día posterior al sellado se les recomendó realizar un intercambio más al que tenían prescrito en su esquema. A la luz de los resultados, y dado que la mayoría de los pacientes estaban en DPCA, podría aplicarse este protocolo (con menor número de dosis) también a los pacientes en DPA.

Los resultados observados en esta serie son prometedores. No obstante, el pequeño tamaño muestral supone una limitación a la hora de intentar generalizar su uso en la práctica clínica habitual. Serían necesarios estudios prospectivos controlados y aleatorizados con mayor tamaño muestral para confirmar estos hallazgos.

La solución de taurolidina fue efectiva en 4 de 5 de nuestros pacientes con peritonitis recidivante. Previno los nuevos episodios de peritonitis en todos los casos causados por S. epidermidis. No se registraron efectos adversos con este tratamiento. Se necesitan estudios con mayor tamaño muestral y aleatorizados para poder hacer recomendaciones con mayor evidencia.

Los autores no han recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.