INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) está siendo reconocida como un problema sanitario de primer orden en todo el mundo, no sólo por la necesidad de emplear importantes recursos sanitarios en los pacientes que alcanzan la ERC terminal, requiriendo entonces de diálisis y trasplante, sino también por la importante carga de enfermedad cardiovascular, hospitalización y muerte prematura que van inherentes al diagnóstico de ERC1.
Cada vez existen más evidencias que estos acontecimientos adversos pueden ser prevenidos o al menos retrasados en eltiempo2. En el año 2002, la National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) americana publicó una serie de guías clínicas para definir y clasificar en diferentes estadios la ERC3. En el 2005, otra iniciativa, la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), ésta de carácter internacional, aceptó con clarificaciones menores la definición y clasificación inicialmente propuesta por las K/DOQI4.
Actualmente existe un acuerdo general en que la clasificación de la ERC se base en la estimación del filtrado glomerular (FG) como parámetro de medición de la función renal, especialmente en rangos bajos de FG. Para FG > 60 ml/min/1,73 m2 se requieren otros marcadores de «daño» renal (albuminuria, hematuria, alteraciones en pruebas de imagen, etc.) por la imprecisión de la estimación del FG en valores más altos, entre otros motivos3,4. A pesar de la existencia de algunas limitaciones, la ecuación abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)5 ha sido validada en muchos estudios y circunstancias y es actualmente la fórmula más recomendada para la estimación del FG en adultos4, no sólo por muchas sociedades nefrológicas3,6 sino también en otras guías clínicas como las del Joint Nacional Committee7 (JNC7)7, la American Heart Association y otras8, 9. Nosotros publicamos recientemente, en nombre de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y de la Sociedad Española de Química Clínica (SEQC), un documento de consenso sobre «Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos», en el que se aconseja el cálculo automático del FG por la fórmula MDRD-4 ante toda petición de creatinina plasmática6 . Por otra parte, en aquellos laboratorios que utilizan un método de medición de la creatinina con trazabilidad al método de referencia (espectrofotometría de masas por dilución isotópica) se recomienda el uso de la variante MDRDIDMS (isotopic dilution mass spectrophotometry) tal y como aconseja el National Kidney Disease Education Program10.
Sin embargo, estas recomendaciones no han sido aún implementadas por todos los laboratorios y en muchos países aún no se han seguido las recomendaciones internacionales, por lo que sigue existiendo una necesidad de herramientas que permitan una traducción rápida de la creatinina sérica a un FG estimado, para diferentes edades y sexos. Es por ello que calculamos y diseñamos unas tablas numéricas con diferentes puntos de corte clínicamente significativos, así como una tabla que integra de forma global una estimación del FG a partir de la creatinina plasmática, edad y sexo por el método MDRD-IDMS, reafirmando la necesidad de estandarización de la medida de la creatinina plasmática en los distintos laboratorios.
MÉTODOS
Los resultados que se muestran en las tablas se han obtenido mediante una hoja de cálculo realizada con el programa Excel (Microsoft, USA). El valor de creatinina correspondiente a los diferentes FG, en cada una de las edades comprendidas entre 20-90 años y a intervalos de 5 años para los dos sexos, se calculó despejando en primer lugar la creatinina sérica elevada a su exponente de cada fórmula (MDRD-4/ MDRDIDMS) (tabla I). Posteriormente, fijando el valor del FG se obtiene, mediante la hoja de cálculo, el valor de la creatinina elevada a su exponente, para cada una de las edades de interés. Mediante una estimación lineal consistente en la práctica de 100 iteraciones por el método de Newton, con una precisión de 0,000001, se obtiene finalmente el valor de creatinina sérica problema. Dada las características de la población media de nuestro país, se ha obviado el factor de corrección para raza negra.
Los datos obtenidos en la tabla V resultan de aplicar la fórmula MDRD-IDMS para cada una de las cifras de creatinina y edades.
RESULTADOS
En la tabla II se muestra el nivel de creatinina sérica que corresponde a un FG estimado de 60 ml/min/1,73 m2 según las fórmulas de MDRD-4 e IDMS. La fórmula MDRD-IDMS es la que se debe usar cuando la creatinina ha sido medida por un método con trazabilidad espectrofotométrica, como hemos mencionado con anterioridad 10. Este FG mantenido durante un período > 3 meses es el que normalmente define la presencia de ERC sin la necesidad de marcadores de daño renal (estadio 3)3,4.
En la tabla III se muestra el nivel de creatinina sérica que corresponde a un FG estimado de 30 ml/min/1,73 m2 según las fórmulas de MDRD-4 e IDMS. Este FG mantenido durante un período > 3 meses es el que normalmente define la presencia del estadio 4 de ERC sin la necesidad de marcadores de daño renal3,4. Este estadio generalmente se considera por sí mismo entre otros, un criterio de derivación a la atención especializada aunque hay quien divide el estadio 3 en dos subestadios (3A y 3B) parcialmente con este propósito11.
En la tabla IV se muestra el nivel de creatinina sérica que corresponde a un FG estimado de 15 ml/min/1,73 m2 según las fórmulas de MDRD-4 e IDMS. Este FG mantenido durante un período > 3 meses es el que normalmente define la presencia del estadio 5 de ERC sin la necesidad de marcadores de daño renal3,4. Este estadio, no sólo es criterio de derivación obligada (aunque tardía) a la atención especializada, sino que puede ser en sí mismo indicación de entrada precoz en programa de diálisis de algunos pacientes (ie ERC en diabéticos, insuficiencia cardíaca refractaria, etc.)12-14.
En la tabla V se muestra la estimación integrada del FG según los valores de creatinina plasmática, edad y sexo, utilizando los valores medios de creatinina y edad para cada uno de los intervalos, y usando la fórmula MDRD-IDMS, estratificándola en los distintos estadios de ERC.
DISCUSIÓN
Las recomendaciones actuales de diferentes sociedades nacionales e internacionales que aconsejan la estimación del FG por medio de fórmulas no han sido aún implementadas de modo automático por algunos laboratorios de nuestro entorno y no se ha tomado dicha iniciativa en muchos países por falta de liderazgo o voluntad al respecto. Por todo ello, existe una necesidad de herramientas que permitan una traducción rápida de la creatinina sérica a un FG estimado, para diferentes edades y sexos, y así adecuar la práctica clínica a las directrices actuales. La concentración de creatinina plasmática ha venido utilizándose como medida de función renal por su sencillez pero se ve afectada por muchos otros parámetros que van más allá del propio FG. De este modo, una misma creatinina plasmática no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes. Así, las tablas presentadas permiten la conversión de un parámetro tan poco sensible y preciso como la creatinina plasmática a un FG estimado que, siendo inexacto, es el considerado actualmente como el parámetro más práctico para la valoración de la función renal sin requerir la colección de orina de 24 horas y sus inexactitudes15,16. Además, la detección precoz de la ERC permite asimismo la detección de las complicaciones asociadas (anemia, hiperparatiroidismo secundario, etc.)17, la modificación de tratamientos u objetivos terapéuticos18,19 (por ejemplo, cifras de presión arterial, introducción de inhibidores de conversión de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, objetivos de colesterol o LDL plasmáticos, entre otros) para prevenir la progresión y las complicaciones cardiovasculares asociadas20, o el establecimiento de conciencia de que detectada la ERC se deben evitar nefrotóxicos o fármacos peligrosos en este contexto (ie ahorradores de potasio).
De este modo, las tablas que presentamos permiten observar, no sólo que existen diferencias metodológicas en la medición de creatinina con el uso de ambas fórmulas, sino que de un modo muy visual, se aprecia (ejemplo tabla II) que creatininas plasmáticas tan bajas como de 0,88 a 1,15 mg/dl (78 a 102 μmol/L) pueden corresponder al diagnóstico de ERC en mujeres a diversas edades. Por otra parte, en el otro lado del espectro, creatininas plasmáticas de 3 mg/dl (270 μmol/L) podrían reflejar un FG de 15 ml/min/1,73 m2 en una mujer de 70 años de edad (véase tabla IV), indicando el origen nefrogénico de una potencial anemia asociada, o la necesidad de plantear el inicio de diálisis en el caso de tratarse de una paciente diabética.
Aunque probablemente cualquier fórmula (ie Cockcroft y Gault) es seguramente mejor que la creatinina sérica, las fórmulas derivadas del estudio MDRD son actualmente las recomendadas por la mayoría de guías clínicas y sociedades3,4,11,21,22,23 sin embargo, de no ser reportada automáticamente por los laboratorios clínicos, resulta imposible su cálculo sin el uso de ordenadores programados. Este es uno de los motivos por los que a nivel clínico, la sencillez en el uso de la fórmula de Cockcroft y Gault24 hace que siga siendo la más ampliamente utilizada. Sin embargo es bien conocido que la imprecisión de ésta es elevada, especialmente a medida que desciende el FG y además sólo reporta el aclaramiento de creatinina (ml/min) y no el FG (ml/min/1,73 m2). Aunque este último aspecto es debatido25,26, en las European Best Practice Guidelines (EBPG) por ejemplo, no se considera la ecuación de Cockcroft y Gault como un método adecuado para la inclusión de un paciente en programa de diálisis12. De hecho, en los últimos años, se han publicado numerosos trabajos que tratan de comparar ambas ecuaciones en distintos grupos de población. Los resultados obtenidos en los diferentes estudios varían, no sólo en función de las características de la población analizada y de su FG medio, sino especialmente del «patrón oro» utilizado para valorar el FG y sobre todo del método de determinación de la creatinina, lo que dificulta la comparación de resultados obtenidos6. Además, la ecuación de Cockcroft y Gault no ha sido reexpresada para su uso con ensayos estandarizados de creatinina, por lo que es probable que de modo rutinario sobreestime el FG real y sea menos útil aún en el futuro27.
En una revisión exhaustiva de guías internacionales que hemos realizado, solamente las CARI (Caring for Australasians with Renal Impairment) aconsejan el uso de la fórmula de Cockcroft y Gault para el cálculo de la función renal en pacientes con ERC, habiendo publicado el organismo australiano unas tablas similares basadas en esta otra fórmula28. Por otra parte, el British Columbia Health Service ha publicado recientemente unas tablas basadas sólo en la ecuación MDRD-4, en las que el rango de edades en las que se analiza el FG para cada valor de creatinina es más amplio, por lo que no son tan precisas29. En este trabajo no obstante, mostramos en la tabla V de forma global los FG en función de la creatinina sérica y edad, utilizando los valores medios de creatinina y edad para cada uno de los intervalos, según la fórmula MDRD-IDMS. Es de reseñar que la principal limitación en la utilización de las ecuaciones de estimación proviene de la falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina sérica y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a la interferencia de los mismos, por lo que hoy se recomienda la utilización de materiales de calibración con trazabilidad respecto al método aceptado como referencia (espectrofotometría de masas por dilución isotópica o IDMS en sus siglas en inglés)6,10. Es por ello que en este trabajo ofrecemos también tablas corregidas por la fórmula MDRD-IDMS y la integración de los FG en una tabla única siguiendo estas recomendaciones, llamando así la atención al clínico a conocer este aspecto importante de la metodología. De hecho, las compañías diagnósticas están revisando sus ensayos para alinearse con este método, que además parece presentar una mayor precisión en distintos rangos21,30.
En resumen, aunque el método recomendado actualmente para la estimación del FG sería el cálculo automático por la fórmula de MDRD-IDMS, con una adecuada medición de la creatinina por un método con trazabilidad, la disponibilidad de tablas con las fórmulas MDRD-4 y MDRD-IDMS permite la visualización y conversión de la creatinina plasmática a los clínicos, no sólo para apreciar la presencia de ERC con valores de creatinina incluso en el rango normal, sino también para transformar de un modo rápido y sencillo la creatinina plasmática a un parámetro clínicamente más significativo como el FG.
Tabla 1.
Tabla 2.
Tabla 3.
Tabla 4.
Tabla 5a.
Tabla 5b.
