La calcifilaxis, también conocida como arteriolopatía urémica calcificante (CUA), es una complicación grave e infrecuente en los pacientes en hemodiálisis crónica1. En su patogenia, además de la implicación del metabolismo mineral-óseo, se ha planteado el posible papel deletéreo que podrían tener determinadas moléculas de tamaño medio2. La hemodiálisis extendida (HDx) justamente favorece la eliminación efectiva de este tipo de moléculas, por lo que creemos que podrían jugar un papel en el manejo de esta entidad.
Presentamos el caso de una mujer de 47 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 de larga data y mal control, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica cónica y estenosis aórtica severa, que requirió recambio valvular aórtico con inicio de anticoagulación con acenocumarol 2 meses antes del ingreso, hiperparatiroidismo secundario y enfermedad renal crónica categoría G5 según KDIGO 2012 de probable etiología diabética en hemodiálisis crónica a través de una fístula arteriovenosa radiocefálica en miembro superior izquierdo.
Refiere un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por la presencia de lesiones inicialmente pequeñas y eritematosas que fueron progresando a ulcerosas, algunas circulares con un centro negruzco, muy dolorosas, con presencia de exudado que resulta positivo para Pseudomonas aeruginosa. Se realiza biopsia cutánea de una de las lesiones siendo esta compatible con calcifilaxis por lo que se decide su ingreso en nefrología. Analíticamente destaca una procalcitonina 1,49ng/m; proteína C reactiva 26,6mg; índice neutrófilo-linfocito (INL) 5,75; índice plaquetas-linfocito (IPL) 413,70 e índice de inmunidad-inflamación sistémica (SII) 1.737; calcio 10,30mg/dl; fosfato 5,05mg/dl; hormona paratiroidea (PTH) biointacta (1-84) 490pg/m y 25-OH-vitamina D 10,8ng/m. La ecografía cervical muestra un nódulo hipoecogénico de 1,38cm de diámetro en relación con hiperplasia vs. hipertrofia de glándulas paratiroides.
Se decide manejo conjunto con dermatología con curas cada 48h con tiosulfato sódico tópico, además de tiosulfato sódico intravenoso a dosis de 12,5g poshemodiálisis (3 veces por semana). Se intensificó la dosis de diálisis con sesiones diarias de 210min y cambio a hemodiálisis extendida con filtro Theranova 500® 2m2 (Baxter International Inc., Deerfield, IL, EE. UU.) con un Qb medio de 313ml/min, un Qd medio de 500ml/min y un Kt medio de 41l. Entre otras medidas se cambió a anticoagulación con enoxaparina, se suspendió su tratamiento con paricalcitol, vitamina D y hierro. Se optimizó el manejo de su hiperparatiroidismo secundario con cinacalcet, quelantes de fósforo no cálcicos y baño de diálisis bajo en calcio (1,25mEq/l). Se asoció antibioterapia con ceftazidima y vancomicina.
Al alta, se evidencia mejoría de los parámetros inflamatorios, junto con una buena evolución de las lesiones cutáneas hasta su resolución completa a los 5 meses del inicio del tratamiento (tabla 1 y fig. 1). Sin embargo, observamos un empeoramiento de la PTH a pesar del aumento progresivo en a la dosis de calcimiméticos. Se decide iniciar etelcalcetida intradiálisis, estando pendiente de evolución en el momento actual.
Evolución de los parámetros inflamatorios y del metabolismo mineral-óseo de la paciente
| 2 días antes del ingreso | Día 1 | Día 2 | Día 5 | Día 10 | Día 25 | Día 27 | Día 62 | Día 64 | Día 97 | Día 125 | Día 153 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Proteína C reactiva (mg/l) | 31,26 | 35,58 | 26,6 | 25,57 | 8,46 | 3,21 | 0,98 | 1,03 | ||||
| Procalcitonina (ng/ml) | 0,83 | 1,35 | 1,49 | 1,04 | 0,74 | 0,99 | ||||||
| INL | 7,85 | 5,75 | 6,55 | 5,73 | 10,44 | 2,67 | 3,69 | 8,63 | 3,61 | 3,25 | 3,45 | 3,53 |
| IPL | 564,58 | 413,70 | 378,95 | 362,86 | 425,42 | 237,84 | 205,69 | 261,45 | 253,52 | 248,24 | 215,31 | 205,49 |
| SII | 2128,48 | 1737,53 | 1887,16 | 1455,06 | 2620,61 | 704,00 | 933,84 | 1871,95 | 649,01 | 685,13 | 727,73 | 659,64 |
| Ferritina (ng/ml) | 458,00 | |||||||||||
| Proteínas totales (g/dl) | 6,66 | 6,68 | 6,95 | 7,57 | 6,87 | 6,94 | 6,67 | |||||
| Leucocitos (μl) | 5,00 | 5,93 | 6,59 | 5,74 | 7,81 | 5,05 | 6,76 | 8,97 | 3,90 | 4,06 | 4,95 | 4,80 |
| Neutrófilos (μl) | 3,77 | 4,20 | 4,98 | 4,01 | 6,16 | 2,96 | 4,54 | 7,16 | 2,56 | 2,76 | 3,38 | 3,21 |
| Linfocitos (μl) | 0,48 | 0,73 | 0,76 | 0,70 | 0,59 | 1,11 | 1,23 | 0,83 | 0,71 | 0,85 | 0,98 | 0,91 |
| Hemoglobina (g/dl) | 7,80 | 8,50 | 10,70 | 10,00 | 10,80 | 10,90 | 11,20 | 10,90 | 11,00 | 10,10 | 10,20 | 10,80 |
| Plaquetas (μl) | 271,00 | 302,00 | 288,00 | 254,00 | 251,00 | 264,00 | 253,00 | 217,00 | 180,00 | 211,00 | 211,00 | 187,00 |
| Calcio (mg/dl) | 10,19 | 10,30 | 9,64 | 9,77 | 9,79 | 10,18 | 10,06 | 9,92 | ||||
| Fosfatos (mg/dl) | 6,78 | 5,05 | 2,72 | 4,90 | 4,45 | |||||||
| PTH Biointacta (1-84) (pg/ml) | 490,00 | 315,00 | 824,00 | 1046,00 |
INL: índice neutrófilo linfocito; IPL: índice plaquetas linfocito; SII: índice de inmunidad-inflamación sistémica.
A pesar del tratamiento correcto un gran porcentaje de pacientes fallecen (35% en un año, a pesar del tratamiento y el 55% si no se trata)3. Se ha mencionado que la alteración del metabolismo mineral-óseo es el principal factor predisponente de esta enfermedad1. Sin embargo, este caso resalta el posible rol de otros factores no tradicionales dada la persistencia en el tiempo del hiperparatiroidismo, a pesar de evidenciar una mejoría sustancial y mantenida tanto de las lesiones como de los parámetros inflamatorios.
El tiosulfato intravenoso y tópico podrían jugar un papel muy importante en este aspecto, sin embargo, podrían no ser suficientes para explicar la rápida mejoría inflamatoria y cutánea de la paciente. En este sentido, cabe destacar que dentro de la fisiopatología de la enfermedad se ha postulado la implicación tanto de un exceso de citoquinas como de la alteración de la coagulación4. Especialmente se menciona el posible papel de las adipoquinas, entre ellas el Vascular Endotelial Growth Factor A (VEGF-A) que induce a la calcificación y podría explicar la mayor frecuencia de calcifilaxis en el síndrome POEMS5. De igual manera, la leptina, otra adipoquina, se ha relacionado con la promoción osteoblástica y la mineralización de células musculares lisas2. Estas dos proteínas pesan 46kDa y 16kDa, respectivamente, y este hecho las colocan dentro del grupo de moléculas de mediano tamaño6 que son el objetivo fundamental de la hemodiálisis extendida a través de las nuevas membranas de medio cut-off.
Por ello, a falta de estudios más amplios concluimos que la hemodiálisis extendida podría ser un buen complemento al tratamiento con tiosulfato en el manejo de la calcifilaxis en los pacientes en hemodiálisis crónica.
