NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 4. 1994 Síndrome de POEMS con nefropatía A. Rodríguez Jornet*, M. Monteagudo**, F. J. Andreu***, J. M. Martínez Pérez****, E. Ponz*, D. Torremorell** y M. García García* * Sección de Nefrologia. **Servicio de Medicina Interna. ***Servicio de Anatomia Patológica. ****Sección de Neurología. Taulí, Sabadell (Barcelona). Hospital Parc RESUMEN D e s c r i b i m o s el caso de un paciente diagnosticado de síndrome de CrowFukase o POEMS, cuya biopsia renal demostró una nefropatía con aspectos histol ó g i c o s de glomerulopatía mesangiocapilar, acompañados de fenómenos de m e s a n g i o l i s i s muy llamativos y de afectación tubulointersticial con cilindros hom o g é n e o s tipo mielomatoso intratubulares. La inmunofluorescencia fue positiva para cadenas ligeras kappa, en patrón peritubular-lineal. Concluimos que la afectación renal en el síndrome POEMS es clínicamente inusual, pero que puede ser más frecuente con la práctica de la biopsia renal. Esta nefropatía puede incluir aspectos de daño glomerular (mesangiolisis) e intersticial. Palabras clave: Síndrome POEMS. Microangiopa tía glomerular. Afectación intersticial. POEMS SYNDROME AND NEPHROPATHY SUMMARY We describe a patient with POEMS or Crow-Fukase syndrome whose needle renal biopsy specimen showed nephropathy, with findings compatible with a mesangiocapillar glomerulopathy. This biopsy showed phenomena of glomerular mes a n g i o l y s i s and tubulointerstitial damage with homogeneous tubular casts. The immunofluorescence was positive for kappa light chains, apparently in peritubularlinear form. We conclude that the renal pathology in POEMS syndrome seldom causes symptoms , but it may be more frequent histologically. This nephropathy can show aspects of glomerular (mesangiolysis) and interstitial damage. Key words: POEMS syndrome. Renal microangiopathy. lnterstitial involvement. Introducción En 1968 se describió el primer caso de síndrome , (sd) de Crow-Fukase 1, consistente en polineuropatía, anasarca, alteraciones cutáneas, endocrinopatía, disglobulinemia y organomegalia. A partir de entonces R e c i b i d o : 18-X-93. En versión definitiva: 21-II-94. A c e p t a d o : 25-II-94. Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Jornet. C./ Arquímedes, 1 5, 1º 1. 1 08224 Terrasa (Barcelona). se han descrito varios casos más, asociados o no a mieloma múltiple 2-9 . Transcurridos 20 años, en 1988, se describió un caso del mencionado sd, definido por cinco criterios, denominándolo de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal, alteraciones cutáneas), con afección renal, en concreto una glomerulopatía que se manifiesta con lesiones de microangiopatía (map) 10. Hasta la actualidad, los casos con disfunción renal detallada histológicamente son muy escasos. Se presenta uno de los primeros casos descritos en la literatura europea con afectación renal, en el que además coinciden manifestaciones histológicas glomerulares e intersticiales, hecho descrito sólo en una ocasión previa 11. 499 A. RODRIGUEZ JORNET y cols. Observación clínica Enfermo de 42 años de edad, de origen portugués, con antecedentes personales de ingesta de alcohol de 190 g/día; en 1980 ingresó en un hospital por dolor abdominal y fue diagnosticado de pancreatitis. Se apreciaron unas lesiones cutáneas de color pardo, redondas y ovaladas, que afectaban a todo el cuerpo respetando las palmas, plantas y cabeza; y en abdomen una hepatomegalia. En 1982 presentó inestabilid a d cefálica, diplopía, disartria y parestesias en extremidades inferiores; una TC cerebral y una arteriografía de troncos supraaórticos fueron normales, y fue tratado con antiagregantes plaquetares. En 1988 se le practicaron una biopsia cutánea (BC), cuyos resultados fueron compatibles con un histiocitoma eruptivo generalizado, y una biopsia hepática (BH) cuya histología fue informada como normal. En 1989 ingresa de nuevo por dolor abdominal; en la gastroscopia se observó una gastritis atribuible a los salicilatos. La ecografía (ECO) abdominal puso de manifiesto una hepatosplenomegalia homogénea compatible con el diagnóstico de hepatopatía crónica; las siluetas renales eran normales. En agosto de 1991 ingresó por nuevos episodios de dolor abdominal, a veces acompañados de vómitos y diarrea con deposiciones pastosas en número de dos a tres al día, astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso en el último año. Además, había impotencia coeundi desde hacía dos años, poliuria y polidipsia. La exploración física mostró un paciente con mal estado general, apirético, peso 52 kg, TA 140/85 mmHg, lesiones cutáneas maculares, induradas, pardas, redondas u ovaladas, generalizadas por todo el cuerpo, respetando cabeza, palmas y plantas; había una acrosclerosis, dificultad para abrir la boca, acropaquía y Dupuytren bilateral. Se palpaban adenopatías laterocervicales e inguinales y hepatomegalia de 3 a 4 cm por debajo del reborde costal. Abolición generalizada de los reflejos osteotendinosos, discreta paresia distal de extremidades superiores, con sensibilidad táctil al dolor, vibratoria y térmica normales; movimientos de coordinación normales. Borramiento de la papila en el examen del fondo de ojo. En la analítica completa destacó VSG 53 mm/1.ª h, Hb 6,8 mmol/L, siendo el resto de hemograma totalmente normal, así como lo fue el resto de analítica básica, a excepción de: urea, 8,3 mmol/l; creatinina, 177 micromol/l; ácido úrico, 2,05 mmol/l; colesterol, 2,5 mmol/l. La determinación de inmunoglobulinas fue normal, con tan sólo un discreto aumento de las IgA, sin constatarse una banda monoclonal, por inmunofijación en el suero. C3, C4 y PCR normales. Las siguientes determinaciones fueron negativas: HBsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-VHC, crioglobuli500 nas, anticuerpos (Acs) antinucleares, látex, WaalerRose, serología luética, alfa-fetoproteína, Acs antitiroglobulina, porfirinas. En orina: proteinuria, 1 g/24 h o r a s , sedimento: 10-15 hematíes y 1-2 leucocitos/campo; densidad, 1.005; pH, 5,5. Uroproteinograma: proteinuria no selectiva, apareciendo por inmunofijación cadenas ligeras kappa con componente monoclonal. Las determinaciones séricas hormonales fueron: t e s t o s t e r o n a , 31 pmol/L (N 39-129); TSH, 9,79 mcU/ml (N 0,25-3,1); fueron normales las de FSH, LH, prolactina y cortisol; en el limite inferior de la normalidad se hallaban las T3 y T4. ECC y Rx tórax sin alteraciones destacables; ECO a b d o m e n : hepatosplenomegalia homogénea. Examen oftalmológico: edema de papila bilateral. EMG: compatible con polineuropatía sensitivomotora, de tipo desmielinizante, con degeneración axonal secundaria. Tránsito esofagogastroduodenal y de intestino delgado normal, con tan sólo una discreta hernia de hiatus. Gastroscopia con tomas biópsicas normales; la tinción con rojo Congo (rC) fue negativa. Colonoscopia: se apreció un pequeño pólipo que se resecó cuya histología mostró un adenoma tubular, también rC negativo, así como la biopsia rectal. Grasa subcutánea de aspiración abdominal: rC negativo. TC cerebral normal. TC abdominal: hepatosplenomegalia. Rx ósea: lesiones degenerativas en columna vertebral y elongaciones osteofíticas en falanges. Biopsia médula ósea normal con preservación de las tres series sin mostrar infiltración por células plasmáticas. En la biopsia renal (BR) se observó una glomerulopatía mesangiocapilar con fenómenos muy Ilamativos de mesangiólisis (mgl) (fig. 1) y lesión tubulointersticial con cilindros tubulares homogéneos (fig. 2) y lesión exudativa vascular, compatible con enfermedad (enf) por depósito de cadenas ligeras (cl); rC negativo. La inmunofluorescencia (IF) fue positiva para cl kappa de forma lineal y peritubular. La biopsia ganglionar mostró una hiperplasia angiofolicular compatible con enf de Castleman tipo hialino-vascular o mixto (fig. 3). La anatomía patológica (ap) de la BC fue compatible con histiocitoma fibroso benigno; rC negativo. El paciente mejoró en su estado general durante el ingreso hospitalario: se limitó la diarrea y desapareció el dolor abdominal con tratamiento (tto) sintomático. Con el diagnóstico (DGO) de sd POEMS y enf de Castleman, fue tratado con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y melfalan 0,25 mg/kg/día durante 4 días, en tandas que se repitieron cada seis semanas (recibió seis ciclos de tto). A los doce meses de terapéutica el paciente está en muy buen estado general, asintomático, con peso de 62 kg, VSG 35 mm/1 .ª h, SINDROME POEMS hemograma normal, creatinina 115 micromol/L, proteinuria 0,9 g/24 horas, sin hematuria; han desaparecido las adenopatías y mejorado la impotencia coeundi. El enfermo que presentamos es diagnosticado de sd de POEMS por cumplir sus criterios y a pesar de su antecedente enólico, considerando que la falta de hallazgos secundarios al alcohol en la BH y el tipo de polineuropatía en el EMG descartan que estas afectaciones lo fueran por su enolismo. El sd POEMS es una enf multisistémica en la que el hecho común es la discrasia de células plasmáticas (dcp); es de presentación poco frecuente y se caracteriza por la asociación de los cinco criterios, siendo su patogenia incierta 10. Se describió inicialmente por autores japoneses 2,12 ( es conocido también como sd de Crow-Fukase o de Takatsuki) 12. Suele asociarse a mieloma osteoscleroso, cursa con paraproteinemia (pp) inferior a la del mieloma clásico y afecta a adultos jóvenes 10. Es de curso más indolente, con mayor presencia de síntomas paraneoplásicos, menor frecuencia de dolor óseo, habiéndose descrito también en Europa y Norteamérica 13-20. Las adenopatías generalizadas pueden encontrarse hasta en un 65% de los casos, especialmente en los japoneses 12, asociados o no a lesiones óseas, y con ap de enf de Castleman 12, 21, 22. En la experiencia de la Clínica Mayo sólo 5 pacientes de 2.714 con dcp tienen un sd POEMS completo y éstos no tienen un comportamiento clínico distinto de los pacientes con mieloma osteoscleroso y polineuropatía 20. En 1986 se describió un paciente con DGO de sd POEMS con afección renal con signos de map glomerular en la histología renal 23, resultados que posteriormente también se han hallado esporádicamente en otros casos descritos, con compromiso renal, de la misma entidad 10. Recientemente han sido publicados cuatro pacientes con el mismo tipo de ap, consistente en un aumento de la matriz mesangial glomerular con disminución de las luces capilares y, sobre todo, con edema mesangial y fenómenos de mgl segmentaria en la fase activa de la enf 24. Nuestro paciente presenta idénticos signos glomerulares a los descritos en este artículo por autores japoneses, que constituyen la serie descrita más extensa de sd de POEMS con afectación renal histológica 24. Uno de los cuatro pacientes de esta serie presentaba hallazgos compatibles con enf de Castleman en una adenopatía biop501 A. RODRIGUEZ JORNET y cols. siada, mientras que otro presentaba proliferación de las células endoteliales y reduplicación de la m e m brana basal de los vasa-nervorum del nervio periférico biopsiado; esta map de los vasa-nervorum puede encontrarse en polineuropatías asociadas a pp 25. El artículo de Fukatsu y cols. 24 insiste en los hallazgos de map, que también pueden presentarse en otras entidades, tales como el sd hemolítico urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica. Estos autores elaboran la atractiva hipótesis de que un factor posiblemente secretado por las células endoteliales y glomeru lares dañadas general izaría esas lesiones de mgl; ese factor también podría justificar el resto de lesiones endoteliales que se encuentran a nivel de otros órganos en el sd POEMS, esto es, en los vasanervorum y en los vasos de los ganglios linfáticos y de la piel, dando pie a la polineuropatía y a los hallazgos adenopáticos y a los pseudohemangiomas cutáneos, respectivamente. Estos mismos autores hallan la interleukina 6 elevada en suero en un paciente con sd POEMS, lanzando la hipótesis de que pudiera ser ésta el factor responsable de la teoría de la agresión crónica sobre las células endoteliales 26. La enf de Castleman fue descrita como una linfad e n o p a t í a hiperplásica circunscrita, benigna, habitualmente asintomática 27. Posteriormente se ha descrito la forma multicéntrica o generalizada de enf de Castleman, que se ha incluido como una variante de 21,28. Está bien documentada la secreción de p p dcp en esta enf 11, 21, incluso con eliminación aislada de fragmentos de cadena pesada 29, desconociéndose si se trata de un epifenómeno o si constituye un factor patogénico importante 29. Histológicamente se consideran dos subtipos principales: el hialino-vascular o angiofolicular y el plasmocelular. Mientras que la mayor parte de cuadros de tipo hialino-vascular se asocian a formas solitarias de la enf de Castleman, las formas plasmocelulares son típicas del Castleman sistémico 27, 28. Estos caracteres de la ap coinciden con los relatados por Fukatsu y cols. en su teoría, y son los que hallamos en nuestro enfermo, objeto de comunicación, el cual tiene de extraordinario el hecho de que aúna los hallazgos glomerulares descritos en el sd POEMS, ligados al daño endotelial y vascular en general, con los hallazgos ligados a la secreción de una pp, en concreto de cl kappa, constituyendo una enf por depósito de cl 30-34, entidad clinico-patológica que puede cursar con afectación renal tubular y/o glomerular 34, hepática, cardíaca y neurológica (central o periférica), y más raramente con afectación de bazo, ganglios linfáticos, páncreas, tiroides, glándulas suprarrenales y tracto gastrointestinal, siempre por depósito tisular de esas cl paraproteicas 31. La enf por depósito de cl se describe como forma aislada y tam- bién asociada a mieloma, amiloidosis, diversas glomerulopatías, nefropatías tubulointersticiales y a fracaso renal agudo 33. Resaltamos los hallazgos en un mismo paciente, de nefropatía del sd de POEMS, de nefropatía por depósito de cl y de cilindros homogéneos intratubulares c o n s t i t u t i v o s del llamado riñón de mieloma 35-38. Al igual que los pacientes descritos por Fukatsu y cols. 24, nuestro enfermo ha seguido una muy buena evolución con el tto de prednisona y melfalan, terapéutica semejante a la de cualquier dcp con secreción de pp. T o d o ello apoyaría la hipótesis de que estamos en presencia de entidades similares con etiología y patogenia muy común, con pequeñas diferencias a nivel de expresividad clínica. Bibliografía 1. Shimpo S, Nishitani H y Tsunematsu T: Solitary plasmacytoma w i t h polyneuritis and endocrine disturbances (Jpn). Nippon Rinsho 26:2444-2456, 1968. 2. Satoyoshi E, Hosaka H y Yamazaki K: Chronic polineuropathy associated with multiple myeloma: a case report ans review of the literature (Jpn). Rinsho Shinkeigaku 13:623-630, 1973. 3 . 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