INTRODUCCIÓN

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una alteración adquirida rara de la célula hematopoyética pluripotencial. La incidencia comunicada es de 0,13 por 100.000 casos por año1. Se diagnostica usualmente con episodios de anemia hemolítica, fallo medular o trombosis venosa2. Esta condición fue descrita al observar que los síntomas ocurren principalmente en la noche y durante infecciones interrecurrentes. Actualmente, se sabe que la HPN se relaciona con una mutación somática en el fosfatidilinositol-glucano de clase A (PIG-A), responsable de la deficiencia global de proteínas ancladas a glicosil-fosfatidilinositol (GPI-APs)3. La falta de una de las proteínas GPI-AP (CD59) lleva a un aumento en la susceptibilidad a la hemólisis mediada por el complemento.

El síndrome de Fanconi es una rara condición caracterizada por una pérdida generalizada de aminoácidos, glucosa, fosfatos, ácido úrico, bicarbonato y varios iones desde los túbulos proximales renales. La mayoría de los casos se asocian con alteraciones de las células plasmáticas. Esto ocurre por el aumento de cadenas ligeras presentadas a los túbulos. El daño tubular es el resultado de la sobrecarga de estas proteínas, ya sea por efecto tóxico directo o indirectamente por la liberación intracelular de enzimas lisosomales4.

Existe muy poca información disponible acerca de la relación entre HPN y síndrome de Fanconi; realizamos una búsqueda en bases de datos PubMed y encontramos muy pocos artículos que relacionaran estas dos entidades. Riley, et al. describieron un caso de disfunción tubular renal proximal en un paciente que requirió múltiples transfusiones sanguíneas debido a HPN. En su artículo sugieren que estas dos entidades son parte de un mismo ciclo vicioso: la acidosis sistémica podría promover la hemólisis en pacientes con HPN, a su vez, la hemólisis podría llevar al depósito de hierro en los túbulos renales, promoviendo así la acidosis5. Saito, et al. describieron a una serie de pacientes con fallo renal y HPN, proponiendo la hipótesis de que la alteración hemodinámica resultante de la hemólisis intravascular y la anemia crónica severa persistente podría ser responsable en un principio del fallo renal6.

CASO CLÍNICO

Mujer de 51 años, hispana, que se presentó en el servicio de urgencias refiriendo dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos. Refería también mialgias, fatiga, fiebre y cambios de color en la orina asociados con una historia de 6 meses de síntomas gastrointestinales, que incluían distensión después de las comidas, sin pérdida de peso. Sus antecedentes personales médicos eran positivos para infecciones de vías urinarias de repetición y múltiples consultas por los síntomas actuales sin mejoría con los tratamientos previos. Como antecedentes quirúrgicos refería histerectomía, apendicectomía y rinoplastia. Había recibido analgésicos y múltiples terapias para el dolor abdominal, incluyendo preparados a base de hierbas. Antes de su admisión había tenido una sesión de terapia neural con procaína que empeoró sus síntomas, exacerbando el dolor abdominal y desarrollando coluria.

En el examen de admisión sus signos vitales eran estables. Tenía ictericia leve, distensión abdominal y dolor en el hipocondrio derecho. No había hallazgos adicionales en el resto del examen físico. En la ecografía abdominal se observó esteatosis hepática leve, sin otros hallazgos patológicos. En una endoscopia digestiva superior se evidenció candidiasis esofágica, y hallazgos gástricos de poco significsdo (incluyendo el resultado de una biopsia). Se hallaron anemia normocítica leve, hiperbilirrubinemia indirecta, azoemia y enzimas hepáticas elevadas, incluyendo láctico-deshidrogenasa de 4.699 U/l. En el uroanálisis se encontraron hematuria, proteinuria y un pH de 6 (v. tabla 1 para datos de laboratorio). La paciente fue ingresada en  el servicio de hospitalización para realizarle estudios complementarios, que incluyeron test de Coombs directo, ELISA para VIH, antígeno de superficie para hepatitis B, IgM hepatitis A, anticuerpos antinucleares, anticuerpos nucleares extractables, IgM para dengue e IgM para Leptospira, la totalidad de los cuales resultaron negativos. Se documentó una infección de vías urinarias con un cultivo positivo para Escherichia coli, tratada con éxito con ceftriaxona.

La paciente continuaba presentando fatiga importante durante la hospitalización, polidipsia y edemas progresivos. El análisis de gases arteriales reveló acidosis metabólica no compensada asociada con hipercloremia, hipouricemia, glucosuria y aminociduria moderada, que llevó al diagnóstico de acidosis tubular renal proximal (síndrome de Fanconi).

Se inició tratamiento de la acidosis tubular renal proximal con bicarbonato y se comenzaron estudios de las posibles causas etiológicas, incluyendo alteraciones de células plasmáticas. Las proteínas de Bence-Jones se encontraban elevadas en orina; sin embargo, la electroforesis de proteínas no reveló picos en los niveles de inmunoglobulinas. Un aspirado de médula ósea evidenció hipercelularidad, hiperplasia eritroide importante y células plasmáticas menores de 3%, con hematopoyesis mieloide normal y sin cambios indicativos de infiltración (figura 1). Con estos hallazgos se descartó el diagnóstico de mieloma múltiple o gammapatía monoclonal, a pesar de elevación de cadenas ligeras en orina.

El fallo renal de la paciente continuió empeorando; se observó una elevación de los niveles de creatinina (1,8 mg/dl a 3,06 mg/dl) a pesar de recibir terapia hídrica adecuada y de la no exposición a sustancias nefrotóxicas. Una ecografía renal reveló un aumento de la ecogenicidad renal, lo que sugería la presencia de nefropatía y un hallazgo incidental de un doble sistema colector en el riñón derecho.

DISCUSIÓN

En este caso hemos demostrado la coexistencia de estas dos condiciones. La presencia de acidosis metabólica hiperclorémica, hipouricemia, aminoaciduria y glicosuria conlleva el diagnóstico de acidosis tubular renal proximal (ATRP). Aunque inicialmente esta paciente tenía una brecha aniónica elevada (16,2 mg/dL), esto podría explicarse por la progresión de su fallo renal. La presencia de hemólisis no autoinmune, depósitos de hemosiderina en los túbulos renales y cilindros de hemoglobina en la biopsia renal (figura 2), asociada con una disminución de la expresión de CD55, CD59, CD14, CD16 y CD66 confirma el diagnóstico de HPN (figura 3).

Como el diagnóstico inicial fue síndrome de Fanconi, la búsqueda de la posible etiología llevó a indagar activamente la posibilidad de que hubiera una alteración de células plasmáticas. Dado que esta paciente tuvo proteinuria, ATRP y proteínas de Bence-Jones en orina, realizamos electroforesis de proteínas, análisis en orina para fracción kappa y lambda y un aspirado medular con mielograma, sin encontrar evidencia alguna de mieloma múltipe o gammapatía monoclonal. Los hallazgos endoscópicos de una candidiasis esofágica motivaron la búsqueda de un estado de inmunosupresión. No había evidencias de leucemia, linfoma u otros estados como el VIH.

Por otro lado, el descenso agudo y progresivo de los niveles de hemoglobina condujo a la búsqueda de una alteración autoinmune. La hemólisis llamó nuestra atención, ya que la paciente tenía anemia normocítica, con hiperbilirrubinemia indirecta y elevación importante de la LDH. Sin embargo, no encontramos evidencias de hemólisis de causa autoinmune: los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos nucleares extractables y el test de Coombs directo fueron negativos. Se evaluó la posibilidad de que existiera una hemólisis no autoinmune: una anemia microangiopática era poco probable dado que el extendido de sangre periférica no demostró esquistocitos, y la presentación no era la típica de aquélla. Como la HPN es otra causa de hemólisis no inmune, se realizó una citometría de flujo, que demostró la disminución de la expresión de marcadores celulares asociados con esta condición.

Como parte del estudio de diagnóstico diferencial se investigaron diferentes condiciones infecciosas: hepatitis, leptospirosis, dengue y  VIH. Todas se descartaron con los exámenes indicados para cada condición. Sin embargo, durante la hospitalización de la paciente se documentó una infección de vías urinarias con erradicación exitosa del germen causante con el uso de una cefalosporina de tercera generación.

Antes del diagnóstico de HPN, se inició tratamiento con bicarbonato, observando el control del proceso hemolítico sin requerimiento trasfusional. La función renal regresó a niveles basales y la paciente fue dada de alta con tratamiento ambulatorio.

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Figura 1. Hallazgos de patología de la médula ósea.

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Tabla 1. Analítica

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Figura 2.

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Figura 3. Peripheral blood flow citometry.