La pandemia por coronavirus SARS-CoV-2, originada en la región de Wuhan (China) a finales de 2019, se ha extendido por el globo terráqueo a una velocidad impactante, aunque con una repercusión diferente en los diferentes territorios geográficos1,2.

Las primeras series de casos publicadas1,3,4 y los datos del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades en China5 notificaron una evolución benigna de la enfermedad en la mayoría de las personas infectadas, con un cuadro leve en más del 80% de los casos, un 15% de casos con necesidad de cuidados hospitalarios, pero sin gravedad, y un 5% de casos graves. La edad avanzada, la patología cardiovascular, la diabetes y la hipertensión arterial se identificaron como factores que se asociaron a una mayor gravedad y mortalidad, hasta del 49%5.

Italia fue el país europeo en el que inicialmente la epidemia presentó una expansión más rápida6, seguida de España, en donde había registrados 5.753 pacientes el día 15 de marzo, cuando se decretó el estado de alarma7. Esta epidemia ha afectado a todo el territorio nacional de modo desigual, con una incidencia muy alta en Madrid, Cataluña y las dos Castillas8,9.

En los informes iniciales del norte de Italia ya se puso en evidencia que la epidemia seguía un curso «menos benigno» que en China, con un porcentaje de ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) más elevado10. En España, los datos del Centro Nacional de Estadística confirman esta impresión, con un 5% de ingresos en UCI y una mortalidad bruta del 11,9%9.

Respecto a la repercusión de la COVID-19 en los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, la información es todavía escasa. En un estudio realizado en el hospital de la Universidad de Wuhan11 no se evidenció que la evolución de la infección por SARS-CoV-2 en este grupo de pacientes tuviera un riesgo importante de enfermedad grave o mortal.

En Italia, la Brescia Renal Covid Task Force presentó un modelo organizativo para la atención de los pacientes con enfermedad renal durante la epidemia, basado en la vigilancia activa de los pacientes y el aislamiento de los casos sospechosos y confirmados COVID-19. Su casuística en pacientes en hemodiálisis con COVID-19 en el momento de la publicación era de 21 casos12.

En España, el registro COVID de la Sociedad Española de Nefrología, a fecha 9 de mayo de 2020, lleva recogidos 937 casos en hemodiálisis de centro, con una mortalidad de 27,2%13.

En el presente trabajo se describe la experiencia de la afectación por SARS-CoV-2 en 478 pacientes en hemodiálisis de dos departamentos de salud distribuidos en 4 centros concertados y un hospital de tercer nivel. Este hospital constituye la única referencia asistencial para los pacientes en diálisis correspondientes a una cápita de más de 600.000 personas14. Durante el periodo de estudio, de 13 de marzo a 27 de abril de 2020, en el hospital se han confirmado 16 casos de COVID-19, coincidiendo con la fase de expansión de la epidemia en España. Se describen los aspectos organizativos, epidemiológicos y resultados clínicos de esta experiencia.

Se ha realizado un estudio descriptivo de la afectación por SARS-CoV-2 en las unidades de hemodiálisis los departamentos 6 y 7 de la Conselleria de Sanitat i Salut Pública (Generalitat Valenciana). Se describen los aspectos organizativos elaborados para realizar la asistencia de los casos en investigación o confirmados de COVID-19 y el curso clínico de los casos diagnosticados. El periodo de estudio comprende del 13 de marzo al 27 de abril de 2020.

Los pacientes en hemodiálisis crónica ambulatoria constituyen un grupo de riesgo elevado para el contagio por el SARS-CoV-2, por tener que compartir transporte y espacios con otras personas de las unidades de hemodiálisis. Se trata de un virus muy transmisible por las gotas que se expulsan al hablar y al toser o estornudar, dado que su replicación es muy persistente en el tracto respiratorio superior17. La edad avanzada —el 45% de los pacientes en terapia renal sustitutiva son mayores de 65años18— y la frecuente comorbilidad confieren a este grupo, a priori, un riesgo mayor de enfermedad grave y de letalidad.

La infección, tras la fase replicativa inicial, puede dar lugar a una reacción inflamatoria sistémica aguda de graves consecuencias12. Esta respuesta puede ser menos intensa en los pacientes en hemodiálisis11, reduciendo quizá la influencia de los factores de riesgo sobre la gravedad y la mortalidad. Esta fue la experiencia del centro de hemodiálisis de la Universidad de Wuhan11, en la que los casos con neumonía en la tomografía computarizada (16,1% de los pacientes del centro) fueron leves. El elevado número de fallecimientos (18,7%) fue atribuido a causas distintas a la infección.

La epidemia en España, según datos del registro renal español COVID-19 de la SEN, muestra diferencias con los datos de Wuhan, con un porcentaje elevado tanto en ingresos19 (85%) como en la letalidad (27,2%)13. Los resultados de nuestra serie están en la línea del Registro Renal Español COVID 19. Todos nuestros pacientes con síntomas han precisado ingreso y la mortalidad ha sido elevada (37,3%), como resultado directo de la infección en la gran mayoría de los casos, de modo similar también a lo comunicado por otro hospital terciario español, con 36 casos ingresados y una mortalidad del 30% en una población de 282 pacientes en hemodiálisis20. La mortalidad por COVID-19 recogida en este estudio y el nuestro está en consonancia con la de la población española anciana y con comorbilidad (RENAVE, 11 de mayo)15. En el estudio de Goicoechea et al.20 no se ha encontrado asociación de factores de riesgo cardiovascular clásicos con la mortalidad. Nosotros no hemos podido establecer diferencias en la mortalidad según la presencia de factores de riesgo, ya que casi todos los casos eran ancianos y con comorbilidad. Tampoco hemos encontrado mayor linfopenia en los pacientes que fallecieron, siendo los marcadores de laboratorio más diferenciados la ferritina y la interleucina-6.

En nuestra serie, la incidencia acumulada en el periodo de estudio de casos confirmados sintomáticos respecto al total de pacientes en unidades de hemodiálisis ha sido muy baja (2,94%), inferior a la del estudio comentado (12,7%)20 y a la de otro estudio reciente español, con un 24,4% de casos sintomáticos21. Estas frecuencias son 4-8 veces superiores a la de nuestro estudio, en un periodo similar. Quizá la menor tasa de afectación en la Comunidad Valenciana en ese momento9 permitió que tanto la aplicación de las medidas de confinamiento en la población general, como las de cribado y protección en las unidades de hemodiálisis, resultaran más eficaces.

Para conocer mejor cuál ha sido la casuística de esta infección en los pacientes renales habrá que esperar a disponer de datos poblacionales, quizá derivados de los estudios serológicos. El cribado mediante métodos radiológicos o virológicos aproxima mejor la incidencia de infección en un periodo dado y reduce la frecuencia global de casos graves al detectar los casos asintomáticos y leves. De este modo, el estudio de Albalate el al.21, realizado en una de las zonas de España con mayor tasa de infección, ha notificado una incidencia acumulada de casos sintomáticos y asintomáticos del 41,1%, de los cuales el 40,5% fueron diagnosticados mediante cribado con PCR.

El confinamiento domiciliario ha sido la medida de prevención del contagio más importante aplicada a nivel general durante la etapa inicial de la epidemia en España7. El confinamiento, sin embargo, se rompe en las personas que precisan hemodiálisis en centro varias veces por semana. El brote de infección por SARS-CoV-2 que tuvo lugar en uno de las unidades de nuestro estudio es ilustrativo sobre lo que puede acontecer a nivel general en las unidades de hemodiálisis, que tratan más de 30.000 personas en España18. Por este motivo, se ha realizado un gran esfuerzo en la elaboración de documentos con recomendaciones para la prevención del contagio y manejo de pacientes con COVID-19 en las unidades de hemodiálisis12,21-27. En general, estos inciden sobre la necesidad de aplicar, de modo simultáneo y precoz, varios tipos de actuaciones: 1)cribar los pacientes, para detectar los casos posibles de modo temprano; 2)aislar los casos confirmados o en investigación, y 3)reducir el riesgo de transmisión del virus con medidas de protección individual. Este enfoque parece eficaz, ya que tanto en el estudio de Wuhan11 como en el que aquí se presenta, a partir de su completa implantación, no se producen brotes nuevos y se reduce drásticamente la aparición de casos.

Para el cribado sería necesario disponer de pruebas diagnósticas baratas, sensibles y rápidas. Las pruebas virológicas para la detección y separación de casos asintomáticos y pre-sintomáticos no se pueden realizar en muchas unidades, incluidas todas las de nuestro estudio. Por otra parte, en una epidemia que se extiende en el tiempo puede ser muy complicado —salvo que la autoridad sanitaria disponga de medios suficientes— llevar a cabo un cribado virológico eficaz, con repetición de la PCR a intervalos regulares, quizá cada 7-10días. Con tiempo, cuando tengamos más conocimiento de su significado, puede que la serología permita una separación de cohortes en las unidades, según el riesgo frente al virus28. Actualmente, el método de elección para el cribado, al menos para nosotros, sigue siendo la toma de la temperatura corporal a la llegada del paciente al centro, completada con una breve encuesta de síntomas de reciente aparición. El porcentaje de personas infectadas asintomáticas o pre-sintomáticas no se conoce y varía mucho según poblaciones, habiéndose comunicado cifras tan dispares como 12% en población general29, 56% en residencias de ancianos30 y 25,4% en pacientes en hemodiálisis21. Puede que estas frecuencias varíen según la tasa de incidencia en cada subpoblación.

El aislamiento de los pacientes con COVID-19 es esencial para evitar el flujo y la cercanía inadvertida de personas susceptibles de contagio y no protegidas adecuadamente10.

Por último, entre las medidas de protección personal destacan la higiene de manos y del entorno, la distancia social y la utilización de EPI adecuados a la situación. Para la asistencia directa a pacientes con COVID-19 se indican precauciones estándar, de gotas y de contacto. Estas medidas implican la utilización de EPI en las salas de tratamiento, incluyendo, si es posible, un respirador FFP3 o FFP2/mascarilla N95, protección ocular, guantes, protección impermeable y manga larga27. Para la asistencia de pacientes no sospechosos ni enfermos el nivel de protección adecuado podría depender de la facilidad para realizar un cribado y la calidad del mismo. La utilización generalizada de mascarilla quirúrgica ha demostrado su utilidad para frenar el contagio a nivel poblacional31, por lo que es una de las medidas clave a aplicar en las salas de hemodiálisis y su entorno.

En el estudio de Wuhan11 se aseguró un elevado nivel de protección mediante la utilización de bata impermeable, máscara facial, gorro y mascarilla N95 para atender a todos los pacientes de la unidad de hemodiálisis. Estas medidas no se han aplicado en su totalidad en muchos otros países, incluido el nuestro, debido a la escasez de equipos, lo que ha obligado a reservar las mascarillas de alta protección y las batas impermeables para las maniobras con generación de aerosoles en pacientes COVID-1932,33. En un medio en el que solo es posible realizar un cribado clínico, es probable que la intensificación y el mantenimiento de las medidas de protección sean esenciales para evitar brotes de COVID-19 dentro de las unidades de hemodiálisis.

Una preocupación adicional para las unidades de hemodiálisis es decidir cuándo retirar las medidas de aislamiento y protección avanzada en los pacientes que han sufrido la enfermedad COVID-19, una vez la PCR es negativa. En nuestro caso, esto se ha indicado a las 2-3semanas de un resultado negativo, siempre que la situación del paciente no sugiriera lo contrario. En la mayor parte de los casos no se ha realizado nueva PCR ni test serológicos, de acuerdo con los procedimientos del hospital. Sin embargo, se han notificado casos de aparente recidiva, con PCR positiva de nuevo, tras varias semanas después de que los resultados de una o varias pruebas fueran negativos34. Por tanto, deberíamos plantearnos, para evitar riesgos sobre otros pacientes, si debemos alargar el periodo de cuarentena en el centro e intentar repetir las pruebas durante un periodo suficiente (PCR, serología).

Con un objetivo de «cero casos» para las personas en hemodiálisis podemos pensar, como haríamos en muchas otras situaciones de alarma, que debíamos haber sido más ágiles en la edición de documentos oficiales, con normas iguales para todos y en la aplicación de protocolos de prevención y actuación en las unidades de hemodiálisis. No olvidemos que la declaración de esta situación como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional por parte de la Organización Mundial de la Salud tuvo lugar el 31 de enero de 202035. La globalización impone rapidez en la toma de decisiones y en la aplicación de medidas adecuadas para proteger a la población en las situaciones de emergencia internacional. Por eso, en las unidades de hemodiálisis es necesario disponer de planes actualizados de contingencia y procedimientos que permitan reaccionar a tiempo y de modo adecuado a situaciones de diverso tipo (catástrofes naturales, ataques terroristas…). Podría ser el momento de replantear cuestiones tales como la arquitectura y el tamaño adecuado de los centros y también la relación de los centros concertados con la administración sanitaria, estableciendo las condiciones de prestación de servicios en situaciones excepcionales y garantizando el apoyo desde el sistema público cuando sean necesarios medios adicionales, tanto humanos como técnicos y materiales.

Como conclusiones, señalaremos las siguientes: 1)Los centros de hemodiálisis son posibles focos para la aparición de brotes de SARS-CoV-2. 2)Los pacientes en hemodiálisis pueden presentar casos graves y letales, al menos con una frecuencia similar a la de la población general de iguales características de edad y comorbilidad. 3)Las medidas de prevención son eficaces para prevenir el contagio y son esenciales cuando el cribado no puede realizarse por pruebas virológicas. 4)Es necesario disponer de procedimientos y planes de contingencia que permitan precocidad en las actuaciones ante situaciones de emergencia, de forma coordinada entre los centros concertados y sus hospitales de referencia. 5)El documento técnico disponible actualmente27 podría modificarse para incluir recomendaciones acerca del cribado de los pacientes y de la retirada de las precauciones especiales en pacientes tras la infección COVID-19 y, con este fin, facilitar la realización de pruebas específicas.

Se cuenta con el consentimiento informado de todos los sujetos estudiados. En todo momento se respeta el derecho a la privacidad de las personas.

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Ninguno de los autores presenta conflicto de intereses.