Resultados preliminares de la implantación de un protocolo conjunto de manejo de la enfermedad renal crónica entre Atención Primaria y Nefrología.

Torregrosa I, Solis M, Pascual B, Ramos B, González M, Ramos C, Puchades MJ, García R, Pons S, Abarca A, Mahiques E, Alcocer H, Sanmartín A*, Navarro J*, Miguel A.

Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. *En representación de los Centros de Salud del Departamento 5 de la Agencia Valenciana de Salud

Título corto: ERC, Atención primaria y Nefrología.

Resumen

En los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento de la enfermedad renal crónica (ERC). Con el objetivo de adaptar la práctica clínica a los nuevos conocimientos se ha puesto en marcha en el Departamento 5 de la Agencia Valenciana de Salud un protocolo conjunto de manejo de la ERC entre Atención Primaria y Nefrología. El protocolo desarrolla una serie de puntos entre los que se incluyen medidas de cardio y renoprotección, detección y manejo de complicaciones, uso de fármacos y criterios claros de derivación. La implantación de este protocolo hasta el momento ha sido parcial y ha supuesto, para el Servicio de Nefrología, un aumento del número de consultas y un aumento de la remisión de pacientes mayores de 80 años, pero también una mejora clara en la información con la que llegan los pacientes y un primer paso, consideramos que claramente positivo, en la dirección correcta para afrontar el reto de la ERC. A la luz de los datos analizados se proponen también algunas modificaciones del protocolo.

Implementation of a protocol of management of Chronic Kidney Disease between Nephrology and Primary Health Care. Preliminary results.

Torregrosa I, Solis M, Pascual B, Ramos B, González M, Ramos C, Puchades MJ, García R, Pons S, Abarca A, Mahiques E, Alcocer H, Sanmartín A*, Navarro J*, Miguel A.

Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. *En representación de los Centros de Salud del Departamento 5 de la Agencia Valenciana de Salud

Short title: CKD, Primary Health Care, and Nephrology.

Summary

Important advances in the knowledge of chronic kidney disease (CKD) have been achieved during the last few years. In order to adapt our clinical practice to these new data, a protocol to manage CKD together with Primary Health Care Units was developed. The protocol includes several items such as cardiac and renal protection strategies, diagnosis, treatment of complications, use of drugs and clear derivation criteria. Implementation of the protocol until now has been only partial, and has implied an increase in the number of patients in the Renal Unit, specially the oldest ones, together with a clear improvement in the quality of the clinical information and a first positive step in the right way to face the challenge of CKD. In view of analysed data we propose some modifications for the protocol.

Contacto:

Alfonso Migel Carrasco.

Jefe de Servicio de Nefrología.

Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Avda Blasco Ibáñez, 17.

Valencia 46010.

juan.a.miguel@uv.es

Introducción.

En los últimos años se ha producido un importante cambio en la concepción que los nefrólogos tenemos de la enfermedad renal crónica (ERC), cambio que ha sido motivado por la aparición de una serie de nuevos conocimientos, a saber: la alta prevalencia de la enfermedad renal crónica en la población general, muy superior a la que se pensaba, tanto en España (1-5), donde se espera pronto importantes datos del estudio EPIRCE como en otros países (6-7), la elevada morbimortalidad cardiovascular asociada a la enfermedad renal crónica (8-18), la posibilidad de mejorar dicha morbimortalidad y la evolución a la insuficiencia renal terminal mediante una intervención precoz (19-27). Esta nueva concepción conlleva, necesariamente, un cambio radical en la manera de enfrentarse al problema, ya que es imposible manejar una población tan numerosa desde nuestras consultas de nefrología. Podemos seguir como si nada hubiera cambiado, o, mucho mejor, afrontar el problema desde una nueva perspectiva. A nuestro entender, el único camino posible pasa por el entendimiento y la coordinación entre la Nefrología y la Atención Primaria.

El Hospital Clínico de Valencia pertenece al Departamento 5 de la Agencia Valenciana de Salud que incluye 16 zonas de salud y un centro de especialidades y atiende un total de 324714 habitantes. El Servicio de Nefrología atiende además al Departamento 4, en el que está incluido el Hospital de Sagunto, por carecer éste de Nefrología, con sus 135171 habitantes y sus 9 centros de salud y sus dos centros de especialidades.

El objetivo del estudio es conocer la repercusión de la puesta en marcha de un protocolo conjunto de manejo de la ERC entre Atención Primaria y Nefrología sobre la actividad y la presión asistencial en las consultas externas de nefrología.

Metodología

En octubre de 2005 el Servició de Nefrología decidió poner en marcha con Atención Primaria un protocolo de actuación en ERC. El primer paso fue, tras recibir el apoyo de las gerencias del hospital y del departamento sanitario, reunirnos con los coordinadores de los 16 CAP del departamento 5 y explicarles el proyecto. No se incluyó inicialmente a los otros 8 CAP del Hospital de Sagunto. Se formó un grupo de trabajo compuesto por dos médicos de atención primaria y dos nefrólogos y como resultado en diciembre de 2005 estuvo listo un protocolo. Un objetivo principal en la elaboración fue que el protocolo fuera poco extenso y sencillo, con pautas claras de intervención y criterios de remisión también muy claros. Para su realización nos basamos en diversos trabajos y guías publicados (28-41), así como en nuestra propia experiencia. Los médicos de atención primaria lo difundirían entre los coordinadores y ellos entre el resto de los profesionales de los CAP. Los nefrólogos harían lo mismo en el Servicio de Nefrología. Transcurridos unos meses tendría lugar una nueva reunión de monitorización en la que se podría corregir el protocolo en función de los resultados. Los médicos de Atención Primaria se comprometían a remitir a los pacientes según el protocolo y los nefrólogos a remitir a los primeros información clínica así como copia de la analítica tras cada visita.

En el protocolo se incluyen y desarrollan los siguientes apartados:

i. Edad >70 y CPC <1: manejo en atención primaria.

ii. Edad <70 o CPC >1: remisión a Nefrología para evaluación (manejo por atención primaria).

Además, se solicitó y consiguió del Servicio de Laboratorio del Hospital que se incluyera en la analítica el cociente albumina/creatinia en muestra aislada de orina y el FG, mediante la fórmula del MDRD abreviado (34-35). Se eligió esta fórmula por razones prácticas, al no requerir el peso para su cálculo y porque la consideramos suficientemente validada y aceptada (36-41).

El principal temor por parte del Servicio de Nefrología era (y es) que la puesta en marcha de este protocolo llevara a una auténtica avalancha de peticiones desde la Atención Primaria, con el consiguiente colapso de las consultas, ya bastante saturadas y sin posibilidad real de crecer de manera proporcional a la demanda.

Se ha revisado todas las peticiones de consulta por sospecha de ERC remitidas desde los CAP al Servicio de Nefrología durante dos periodos de tres meses, antes (febrero, marzo y abril de 2005) y después (febrero, marzo y abril de 2006) de la puesta en marcha del protocolo. Se excluyeron todas las peticiones realizadas desde Atención Primaria por distinto motivo, las provenientes de especialistas distintos de los médicos de Atención Primaria, las originadas en el mismo hospital y todas las del área de Sagunto. Se ha comparado el número de peticiones en cada periodo, así como la edad de los pacientes y la calidad de la información remitida (edad, estadio de ERC, filtrado glomerular (FG), albuminuria o proteinuria, antecedentes).

Resultados.

En el periodo correspondiente a 2005 se recibieron 78 peticiones de consulta, frente a 102 en el periodo de 2006, lo que supone un incremento del 30.8%.

Las características de los pacientes remitidos se muestran en la tabla I. En la tabla II se muestra la información recibida en la petición de consulta: edad, estadio, filtrado glomerular, posibilidad de determinar el estadio y FG (con la edad y la creatinina plasmática), aunque no estuvieran especificados y albuminuria o proteinuria (por cualquier medio, en orina aislada o de 24 h). Por último, y con objeto de poder comparar la calidad de la información aportada, se realizó una clasificación de la misma en tres categorías: información completa si se aportaba edad, antecedentes, estadio (aportado o calculable con los datos aportados), FG (aportado o calculable) y albuminuria; información suficiente si se aportaba edad, antecedentes y FG (calculado o calculable) e información insuficiente si no se aportaba ese mínimo de datos. Si el paciente era diabético consideramos que la albuminuria es un dato fundamental y por tanto si no se aportaba se incluye en la categoría información insuficiente (así, todos los diabéticos entran en las categorías de información completa o información insuficiente). Si el motivo de consulta era albuminuria y no se aportaba, evidentemente también se consideró información insuficiente. En la tabla III se muestra la comparación entre ambos periodos.

Discusión.

Se ha producido un incremento de consultas por sospecha de ERC del 30.8%. Este incremento es atribuible, en parte pero no totalmente, al protocolo, ya que en el Departamento 4 no se ha puesto en marcha y también se ha producido un aumento del 61% en las consultas recibidas desde allí (28 pacientes en el periodo de 2005 frente a 45 en el de 2006). Es posible que la gran cantidad de información que se está presentando sobre la ERC, en forma de artículos en revistas, charlas patrocinadas por la industria (algunos laboratorios ya han descubierto el potencial de la ERC en relación con la prevención del riesgo cardiovascular y patrocinan reuniones informativas) e incluso reuniones conjuntas entre Nefrología y Atención Primaria (en Mayo 2005 tuvo lugar la Primera Reunión Conjunta entre Atención Primaria y Nefrología en la Comunidad Valenciana), tenga mucho que ver con el incremento de las peticiones de consulta. En total, un 95.2% de los pacientes remitidos se ajustaban al protocolo. Destaca poderosamente, sin embargo, el que aunque en el protocolo la ERC estadio 1 y 2 por debajo de 70 años es criterio de remisión, no ha aumentado el número de remisiones por microalbuminuria aislada, y de hecho, ha disminuido. La gran mayoría de los pacientes remitidos lo son por ERC en los estadios 3 (un 70.6% de las consultas) y 4 (25.5%). Si realmente se remitieran todos los pacientes con microalbuminuria aislada, probablemente se produciría un incremento muy considerable en el número de peticiones. Otro dato importante es la edad de los pacientes remitidos: El porcentaje de pacientes mayores de 80 años ha pasado del 22.5 al 29.2%.

Existen dos posibles soluciones para enfrentarse al progresivo aumento de las consultas: una es restringir los criterios de remisión y la otra pasa necesariamente por que los nefrólogos seamos capaces de recibir a los pacientes sin necesidad de que queden para siempre a nuestro cargo, es decir, muchos pacientes pueden beneficiarse de una evaluación nefrológica en 2, 3 o 4 visitas y si están estables pueden ser remitidos nuevamente a Atención Primaria para continuar allí su seguimiento. Esto, que parece algo obvio, a menudo no sucede así y muchas veces se tiende a retener el paciente y a seguirlo de por vida aunque sea a intervalos largos. Por otra parte, si somos capaces de coordinarnos con la Atención Primaria, otro gran grupo de pacientes puede ser seguido de manera conjunta alternando las visitas, con lo que ello supone de mejora de la atención y de descarga de la consulta. Para que este sistema funcione es fundamental que los nefrólogos nos concienciemos de que es imprescindible el intercambio de información con la Atención Primaria, remitiendo tras cada visita al menos una pequeña información clínica y analítica. Así, probablemente, sería conveniente en nuestro protocolo restringir la remisión de la microalbuminuria a aquellos casos en los que aumente progresivamente a pesar del tratamiento. Respecto a la cuestión de la edad, se ha producido un aumento de las remisiones de pacientes mayores de 80 años. Se podría pensar que estos pacientes no deberían ser remitidos a nuestras consultas, pero nosotros pensamos que muchos de ellos sí se pueden beneficiar de ello, primero porque actualmente no existe límite de edad para el tratamiento renal sustitutivo (de hecho vemos como están iniciando diálisis pacientes mayores de 85 años) y por tanto estos pacientes también se van a beneficiar de una remisión más precoz, y segundo, porque aunque no vayan a requerir diálisis, un buen control de los factores asociados a la ERC, especialmente la anemia, va a redundar en una mejor calidad de vida y una disminución de la morbilidad asociada. Frecuentemente vemos en los servicios de urgencias pacientes con ERC, con cifras de creatinina que a priori no parecen muy elevadas, pero con anemia asociada que favorece la aparición o descompensación de insuficiencia cardiaca. La solución podría consistir en disminuir en los pacientes más mayores el límite de FG para remisión de 60 a 45 o 40 ml/min, devolver a la Atención Primaria a los que estén en estadio 3 pero estables y sin complicaciones y seguir conjuntamente al resto.

Por último es necesario monitorizar los resultados de la aplicación del protocolo, para evitar que al final sólo lleve a un aumento de la presión asistencial que redundaría negativamente en la asistencia.

Una segunda parte del estudio ha consistido en evaluar la calidad de la información recibida desde la atención primaria. En un 42.6% de las consultas del segundo periodo (2006) se aportaba el FG, frente a un 9.6% en el periodo de 2005. Si consideramos el número de pacientes en los que, o bien se aportaba el FG o bien se podía calcular a partir de la edad, el sexo y la creatinina plasmática (MDRD abreviado), también vemos que se ha pasado de un 55.8% (2005) a un 76.5% (2006). En 2005 no se recibió ninguna petición con el estadio de ERC. En 2006, a pesar del protocolo, tan sólo en un 14.7% de los casos se aportaba, aunque hasta en un 82.3% se podía obtener a partir de los datos aportados. Respecto a la proteinuria, medida de cualquier forma, en orina de 24 horas o en muestra aislada, no se ha producido una mejora en la información. No llega a una tercera parte de las consultas las que incluyen este dato. Incluso entre los pacientes diabéticos, en un 43% de los casos no se informaba de la albuminuria. En conjunto, la cantidad de consultas con información insuficiente (según los criterios expuestos anteriormente) ha pasado de un 57.7 % (2005) a un 30.9 % (2006). Podemos concluir a este respecto que la aplicación del protocolo ha supuesto una clara mejoría en cuanto a la información remitida, fundamental para la organización de las consultas, pero que aún queda camino por hacer. Una vez más la solución pasa por una monitorización conjunta de los resultados entre Atención primaria y Nefrología, para subsanar los defectos e ir mejorando la aplicación.

Agradecimiento.

Este trabajo se ha realizado con la colaboración de Pfizer S.A.

Bibliografía.

Tablas.

Tabla I. Características de los pacientes.

Tabla II. Información recibida en la petición de consulta.

Tabla III. Calidad de la información recibida en la petición de consulta.