CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS REFERIDOS POR PRIMERA VEZ A LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA DE NEFROLOGÍA

C. Mora-Fernández, M. Muros, A. Jarque,

F. González-Cabrera, J. García-Pérez, J. F. Navarro.

Servicios de Nefrología y Bioquímica Clínica, y Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, y Centro de Investigaciones Biológicas, Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Madrid.

Título corto: Referencia de pacientes diabéticos al nefrólogo.

            En apenas 25 años se duplicará el número de personas en el mundo que padecen diabetes mellitus (DM); así, esta enfermedad afectará a más de 360 millones de individuos en el año 20301,2. Esto significa que, aunque ya es posible hablar de una verdadera pandemia, particularmente en lo que se refiere a la DM tipo 2, sin una efectiva prevención la incidencia y prevalencia de esta enfermedad seguirán creciendo tanto en las naciones desarrolladas, donde se estima un aumento del 41%, como en las naciones en vías desarrollo, donde se prevé un alarmante incremento del 170%3,4.

Uno de los aspectos más importantes de la DM deriva de las complicaciones que genera, destacando entre ellas la afectación renal. La nefropatía diabética (ND) se ha convertido en la primera causa de enfermedad renal crónica (ERC), existiendo series donde más del 50% de los pacientes incluidos en programas de tratamiento renal sustitutivo (TRS) presentan ND como enfermedad de base5. Más aún, según estimaciones recientes, si los métodos de diagnóstico precoz y las estrategias terapéuticas disponibles no son consistentemente aplicadas, en el año 2030 habrá, sólo en EEUU, más de un millón de pacientes diabéticos en programas de TRS6.

Esta perspectiva puede ser perfectamente aplicable a Canarias. Según los últimos datos del Registro de Enfermos Renales de la Sociedad Canaria de Nefrología correspondientes al año 2005 (datos no publicados), la tasa de incidencia de ND era de 70 pmp, siendo la prevalencia de pacientes con ND en programas de diálisis del 39%. Esto supone una tasa de incidencia entre 4 y 5 veces superior a la del resto de las Comunidades Autónomas de nuestro país (11-24 pmp), y más de 5 veces por encima que la de algunos países europeos7.

Por otra parte, hoy sabemos que la enfermedad renal es un factor de riesgo independiente de hospitalización, eventos cardiovasculares (CV) y muerte8,9. En el contexto de la diabetes, el desarrollo de nefropatía determina un significativo impacto en el riesgo CV (RCV) de estos pacientes. Ya en los primeros estudios se evidenció que en pacientes con DM tipo 2 la presencia de un incremento en la excreción urinaria de albúmina en el rango de microalbuminuria, independientemente de otros factores de riesgo de enfermedad CV, se asociaba con un incremento de 2.4 veces del riesgo de morbi-mortalidad CV respecto a los pacientes sin microalbuminuria10.

Si bien está establecido que el tratamiento intensivo e inmediato de la DM puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar y/o enlentecer la progresión de la enfermedad renal11,12, paradójicamente la incidencia de IR secundaria a ND está aumentando de forma considerable. Desde esta perspectiva, es importante el momento en el curso evolutivo de la enfermedad en relación al grado de función renal en el que un paciente debe ser remitido a las Unidades de Atención Especializada de Nefrología (UAEN). Además, bajo nuestro criterio, la situación en la que estos pacientes son derivados a las UAEN, es decir, ¿el cómo¿, es tan importante como ¿el cuándo¿. De esta forma, el objetivo del presente estudio fue analizar, desde un punto de vista clínico-epidemiológico, las características de la población diabética que es remitida a las consultas de Nefrología, prestando especial atención al control de los factores de RCV y a la aplicación de los esquemas terapéuticos que han demostrado su eficacia en retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir la morbi-mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional que incluye a los primeros 150 pacientes diabéticos que de forma consecutiva fueron remitidos a la UAEN del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria entre octubre de 2001 y diciembre de 2002. Nuestro centro es el hospital de referencia de la zona sur de Tenerife, que incluye 20 municipios, además de dar cobertura a los usuarios de las islas de La Gomera y El Hierro, lo cual supone una población de 517.000 habitantes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.

En la primera consulta en la UAEN se realizó a cada paciente una historia clínica que incluyó: a) información sobre quién remitía al paciente y la causa de la derivación; b) datos demográficos y epidemiológicos; c) antecedentes personales relativos a presencia de hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica; d) interrogatorio específico dirigido a conocer el tratamiento que recibían estos pacientes en cuanto a terapia antihipertensiva, con especial atención a los fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, al uso de estatinas y al empleo de antiagregantes plaquetarios. Se realizó una exploración física incluyendo peso y talla, con cálculo del índice de masa corporal (IMC) mediante el Índice de Quetelet (kg/m2), definiéndose sobrepeso como un IMC entre 25 y 29.9 kg/m2, y obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m2. Se tomó la tensión arterial (TA) en dos ocasiones tras 5 minutos de reposo y se computó  el valor medio. Se definió HTA como la presencia de una TA mayor o igual a 130/80 mmHg o la toma de medicación antihipertensiva. La diferencia entre la TA sistólica (TAS) y diastólica (TAD) definió la presión de pulso (PP). La

Se solicitaron un estudio bioquímico que incluyó recogida de orina de 24 horas y un electrocardiograma, valorando la presencia de hipertrofia ventricular izquierda de acuerdo al índice de Sokolov. Entre las variables bioquímicas se determinaron niveles séricos de creatinina, urea, parámetros lipídicos (triglicéridos, LDL- y HDL-colesterol), ácido úrico, albúmina y proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad (N High Sensitivity CRP, Behring, Alemania; límite de detección 0.16 mg/L). Se midió la excreción urinaria de albúmina mediante nefelometría y se calculó el aclaramiento de creatinina con la diuresis de 24 horas no corregido para la superficie corporal. Se definió microalbuminuria como una excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/día, mientras que cuando este valor era mayor de 300 mg/día definía la presencia de macroalbuminuria o proteinuria. Un aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min definió la presencia de insuficiencia renal. Finalmente, se solicitó una valoración oftalmológica si ésta no se había realizado en los seis meses previos para determinar si el paciente presentaba retinopatía diabética.

Los datos se analizaron mediante el programa estadístico Statistica 7.1 (StatSoft 2005, Tulsa, OK, USA). Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y/o porcentajes, y las variables cuantitativas como media y desviación típica. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Los estudios solicitados ser realizaron en los 150 pacientes incluidos inicialmente y, por tanto, todos fueron válidos para el análisis final (tabla I). La edad media de los pacientes, de los cuales el 62% fueron varones y el 38% mujeres, fue de 65±10 años. Ciento cuarenta y siete (98%) eran diabéticos tipo 2, y sólo 3 diabéticos tipo 1. El tiempo medio conocido de evolución de su diabetes fue de 14.5±8.1 años, oscilando entre los 3 y los 40 años.

El motivo por el que fueron remitidos a las consultas de Nefrología fue la presencia de insuficiencia renal en el 48% de los casos, seguido por la de proteinuria en el 30.6%. Microalbuminuria e HTA completaban las causas de derivación (fig. 1). La mayoría de los pacientes, concretamente el 90.6%, fue remitido a nuestras consultas por su médico de Atención Primaria.

El 82.6% de los pacientes mostraba un IMC superior a 25, siendo la prevalencia de sobrepeso un 49.3% y la de obesidad un 33.3%. De esta forma, sólo en un 17.4% de los casos se observó un peso adecuado. Entre las condiciones clínicas asociadas, destacaba la elevada prevalencia de HTA, presente en un 88% de los casos cuando se usó como definición de HTA un valor superior a 140/90 mmHg, que aumentaba al 97% cuando se empleaba el criterio de un valor de TA mayor de 130/80 mmHg. Las cifras medias de TA fueron de 154±18 mmHg para la TAS y 85±9 mmHg para la TAD, mientras que el valor medio de PP fue de 68±16. Cincuenta y ocho pacientes (38.6 %) presentaba HTA sistólica aislada.

Casi dos tercios de los pacientes presentaba retinopatía diabética. Un 38% de los casos presentaban criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. Respecto a la historia previa de enfermedad CV, 37 pacientes (24.6%) presentaban cardiopatía isquémica, 21 pacientes (14%) presentaban vasculopatía periférica y 13 (8.6%) habían sufrido un accidente cerebrovascular. La presencia de dislipemia, definido como niveles séricos de LDL-colesterol superior a 100 mg/dl, de triglicéridos superiores a 150 mg/dl, o la necesidad de tratamiento hipolipemiante, estaba presente en el 92.6% de los casos (fig. 2).

La tabla II recoge los parámetros de daño y función renal en el grupo global. El aclaramiento de creatinina medio fue de 64±39 ml/min. De acuerdo a la clasificación de la ERC de las guías DOQI13, un tercio del los pacientes presentaba un estadio 1 ó 2, mientras que los dos tercios restantes presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min. El aclaramiento de creatinina medio en este grupo de pacientes fue de 42±12 ml/min, existiendo 20 pacientes donde este parámetro fue inferior a 30 ml/min (tabla III).

Respecto al resto de parámetros analíticos, destaca el nivel medio de hemoglobina y hematocrito, que fue de 13.4±1.9 g/dl y 39.8±5.9 %, respectivamente. De acuerdo a las Guías Europeas para la buena práctica clínica en el control de la anemia en la insuficiencia renal crónica14, un 19.3% de los pacientes presentaban anemia. Más de la mitad de los pacientes (52.6%) presentaban hiperuricemia, definida como una concentación sérica de ácido úrico superior a 7 mg/dl en varones y a 5.7 mg/dl en mujeres.  En cuanto a los parámetros lipídicos, los niveles medios de LDL-colesterol y triglicéridos fueron de 146±41 mg/dl y 197±108 mg/dl, respectivamente. De esta forma, un 87.3% de los pacientes presentaba un LDL-colesterol superior a 100 mg/dl, mientras que en un 60.6% de los casos la concentración de triglicéridos era mayor de 150 mg/dl. Por su parte, más de la mitad de los pacientes (55.3%) presentaba un HDL-colesterol inferior a 45 mg/dl. En referencia al control glucémico, la concentración media de HbA1c era de 7.9±0.9%, con un 79.3% de los pacientes con niveles superiores al 7%. Finalmente, el nivel medio de PCR fue de 6.8±8.8 mg/l, siendo la concentración de este parámetro superior a 3 mg/l en dos tercios de los pacientes.

El empleo de diversos fármacos en estos pacientes queda reflejado en la figura 3. Destaca el empleo de diuréticos (49.3%) y de calcioantagonistas dihidropiridínicos (40%). Por parte, el 38.6% de los pacientes recibían IECA y el 25.3% ARA, lo que supone que un tercio de los pacientes no estaban tratados con bloqueantes del sistema renina-angiotensina. Diez pacientes no recibían ningún tipo de fármaco antihipertensivo, un tercio de los casos estaban tratados en monoterapia, mientras que un 39% recibían 3 o más fármacos antihipertensivos. En cuanto al control lipídico, a pesar de que el 87% de los pacientes presentaba un LDL-colesterol superior a 100 mg/dl, sólo un 37.3% recibían estatinas. Finalmente, un 67% recibía tratamiento con antiagregantes plaquetarios.

            Es un hecho conocido que la remisión tardía de los pacientes con ERC a las UAEN se asocia a consecuencias deletéreas: inicio de TRS en peor situación clínica y analítica y de forma no programada, necesidad en muchos casos de hemodiálisis urgente con acceso vascular mediante catéteres temporales, ingresos hospitalarios evitables, pérdida acelerada de la función renal, etc. Incluso, esta situación  se ha mostrado como un factor independiente de riesgo de mayor motalidad tras iniciar diálisis15-21. Por otra parte, es un hecho conocido que los pacientes diabéticos inician TRS con una comorbilidad significativamente mayor que los pacientes no diabéticos22.

Se estima que en Europa un 35% de los pacientes se remite de forma tardía al nefrólogo23,24, porcentaje que en España se sitúa en un 23%, siendo el aclaramiento de creatinina medio en estos pacientes de 30 ml/min15,19. En el presente estudio, el aclaramiento de creatinina medio fue de 64±39 ml/min, pero dos tercios de los casos presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min, con 20 pacientes (13%) presentando una ERC estadio 4.

Los estudios llevados a cabo hasta el momento actual con el objetivo de analizar las implicaciones del momento de la remisión al nefrólogo se han realizado tomando como referencia el momento del inicio del tratamiento dialítico en grupos globales de pacientes. En estos trabajos, el porcentaje de pacientes diabéticos oscilaba entre un 10 y un 30%16,19. Recientemente, Frimat y cols.25 han publicado un estudio realizado entre los años 1997-1999 en la comunidad francesa de Lorraine (2.300.000 habitantes) donde se incluyeron a todos los pacientes que residían en esta comunidad durante al menos tres meses y que comenzaron TRS durante esos años. De un total de 508 pacientes incluidos, 148 (29.1%) eran diabéticos tipo 2, y en ellos se centró el análisis realizado por los autores, cuyas conclusiones más relevantes indican que más de la mitad de los pacientes iniciaron diálisis bajo circunstancias que constituían una amenaza para su vida, que una cuarta parte de los pacientes había sido enviado tardíamente al nefrólogo, y que casi un 40% de los casos no había recibido ningún tipo de atención nefrológica previamente. Además, la supervivencia después de 3 meses de iniciado el TRS en los pacientes que recibieron una atención nefrológica regular fue un 16.4% mejor que en aquellos casos que no habían sido enviados al nefrólogo, e incluso, en los pacientes con una remisión tardía se observó que la supervivencia a los 3 meses fue un 9.1% mejor respecto a los individuos que no habían recibido atención nefrológica.

 Además de analizar las características de los pacientes en el momento de iniciar el TRS, creemos que es importante conocer en qué circunstancias son los pacientes remitidos al nefrólogo. Un estudio previo por Marín y cols.26 sobre una muestra de más de 3500 diabéticos tipo 2 con seguimiento clínico en el ámbito de Atención Primaria demostró que un alto porcentaje de estos pacientes tenían afectación renal y un insuficiente control de su hipertensión arterial. Concretamente, en dicho estudio más de 2/3 de los pacientes presentaban hipertensión arterial, una proporción similar tenía un nivel de colesterol total mayor de 200 mg/dl, el control metabólico era insuficiente (HbA1c ≥ 7%) en casi la mitad de los enfermos (47%), un 23.5% de los casos presentaba proteinuria, y finalmente, la creatinina sérica fue superior a 1.2 mg/l en un 15.5% de los pacientes. Nuestro estudio se ha centrado los aspectos relacionados con la situación de los pacientes al ser remitidos al nefrólogo, analizando un grupo de 150 pacientes diabéticos que fueron enviados por primera vez a la UAEN de nuestro hospital. Del análisis realizado podemos destacar que el motivo más importante de remisión de los pacientes, en casi la mitad de los casos, era la presencia de una insuficiencia renal establecida (dos tercios de los pacientes presentaban una ERC estadio 3 o superior). Entre los factores de riesgo asociados, destaca la elevada frecuencia de dislipemia (92.6%) e HTA (88%), y en cuanto a la presencia de enfermedad CV, entre un 8 y un 25% de los casos presentaba el antecedente de un evento CV previo. Finalmente, desde el punto de vista de las estrategias terapéuticas, es preocupante el hecho de que en este tipo de pacientes, un tercio de los casos no recibía fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina y que, a pesar de la elevada prevalencia de hipercolesterolemia, sólo un 37% recibían estatinas.

Son escasos los estudios previos que analicen las características de los pacientes que acuden por primera vez a las consultas de Nefrología. De entre ellos cabe destacar el realizado por Kanter y cols.27 que analizó de forma retrospectiva a todos los pacientes vistos por primera vez en la consulta de Nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid entre los meses de enero y diciembre de 2003. Se incluyeron en este estudio 746 pacientes de los cuales 612 fueron válidos para el análisis final (28.4% diabéticos). Las conclusiones más llamativas de este estudio fueron el motivo de consulta, que fue la presencia de insuficiencia renal en el 64% de los casos; la alta prevalencia de HTA (71%); el empleo de estatinas en solamente el 22% de los pacientes que presentaban dislipemia; y el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina en sólo un 42% de los pacientes hipertensos.

El análisis de los resultados del presente estudio, así como de trabajos previos como el de Kanter y cols., plantea importantes puntos para la reflexión. Entre otros podemos destacar: 1) la problemática de la remisión tardía al nefrólogo, máxime cuando se ha demostrado que este hecho se asocia a importantes consecuencias negativas para los pacientes; 2) la constatación de que en un elevado porcentaje de pacientes no se consiguen alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados por las guías clínicas en aspectos tales como el control de la TA, el control metabólico en el caso de los pacientes diabéticos, o el control de los niveles séricos de lípidos; 3) la existencia de una preocupante situación de nihilismo terapéutico, que se refleja en hechos como el escaso uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina o de estatinas en pacientes que padecen patologías en las que se ha demostrado el beneficio de este tipo de estrategias de tratamiento; 4) finalmente, la inquietante incapacidad para la traslación de la evidencia científica a la práctica clínica, es decir, para aplicar estrategias de intervención con demostrado beneficio en la atención a nuestros pacientes.

Desafortunadamente, este escenario parece ser bastante habitual en la atención médica en nuestro país, tanto a nivel de Atención Primaria como Especializada. En un reciente estudio, Arroyo y cols.28 mostraron datos tan significativos como que entre los pacientes diabéticos tipo 2 que habían recibido tratamiento farmacológico durante más de un año, un 36.9% tenían unos niveles de HbA1c inferiores al 8%, o que después de seis meses de seguimiento, un 45.3% presentaban una concentración de LDL-colesterol superior a 130 mg/dl. Del mismo modo, en el estudio PRESCAP se observó que sólo un 10% de los hipertensos diabéticos presentaba un control estricto de su TA, y que la conducta terapéutica del médico resultaba muy tolerante29, mientras que en el estudio LIPICAP solamente el 31% de los pacientes dislipémicos presentaba un control estricto de su LDL-colesterol, porcentaje que se reducía al 15 % en los casos de alto riesgo CV30. En lo referente a la Atención Especializada, en el reciente Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión celebrado el pasado mes de junio en Madrid se presentaron los resultados del estudio DIVA31. En este estudio, que incluyó a casi 2.500 individuos afectos de DM tipo 2 en seguimiento por cardiólogos y endocrinólogos, el 86% de los pacientes presentaba una TA mayor de 130/80 mmHg, el 72% tenía un nivel de LDL-colesterol mayor de 100 mg/dl y el 53% mostraba una concentración de HbA1c superior al 7%. A pesar de estos elevados porcentajes de control subóptimo, el tratamiento antihipertensivo, hipolipemiante y antidiabético no fue modificado en el 60%, 49% y 49% de los pacientes, respectivamente.

En conclusión, creemos que los resultados de éste y otros estudios son un reflejo de una realidad preocupante que exige un profundo análisis en busca de las causas así como de las soluciones para revertir esta situación. En este sentido, son tremendamente positivas iniciativas como las emprendidas por la Sociedad Española de Nefrología dentro del ¿Programa de Acción Estratégica frente a la ERC¿ para dar notoriedad a la importancia de esta patología. Debemos hacer un esfuerzo para optimizar la detección de la ERC, pero también por implementar la atención y el cuidado de estos pacientes y concienciar en la necesidad de una referencia adecuada a los Servicios de Nefrología.       

Este trabajo fue financiado mediante una Beca de Investigación de la Fundación Canaria de Investigación y Salud.

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29.  Llisterri JL, Rodríguez G, Alonso F, y cols.: Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP. Med Clin (Barc) 122:165-171.

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Tabla I. Datos generales de los pacientes incluidos en el estudio.

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Edad, años                                                                 65.3±10.4

Sexo, varones/mujeres                                            93/57

Índice de masa corporal, kg/m2                          28.6±4.2

Tensión arterial sistólica, mmHg                         154.1±18.3

Tensión arterial diastólica, mmHg                         85.6±9.5

Presión de pulso, mmHg                                      68.4±16.2

Hemoglobina glicosilada, %                                     7.9±0.9

Hemoglobina, g/dl                                                      13.4±1.9

Hematocrito, %                                                        39.8±5.9

Ácido úrico, mg/dl                                                   6.8±1.8

Colesterol total, mg/dl                                          228±60

Colesterol-LDL, mg/dl                                          146±41

Colesterol-HDL, mg/dl                                         47±11

Triglicéridos, mg/dl                                                   197±108

Albúmina, g/dl                                                             4±0.5

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Tabla II. Parámetros de daño y función renal, y número de pacientes.

Parámetro                                                                  Media ± SD (rango)               N (%)

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Creatinina, mg/dl                                                   1.34±0.62 (0.4-3.4)                 150 (100%)

Urea, mg/dl                                      &nb