NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 1. 1997 J. FERNANDEZ­GALLEGO y cols. CARTAS Resistencia a la eritropoyetina de pacientes en hemodiálisis tratados con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina II J. Fernández-Gallego, M. A. Frutos, A. Valera y E. López de Novales Servicio de Nefrología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. Sr. director: La utilización de la eritropoyetina humana recombinante (rEPO) ha sido uno de los avances más notables en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica, estando su eficacia relacionada con diversos factores, entre los que el más conocido es el nivel de los depósitos de hierro1. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina II (IECA) son antihipertensivos que se utilizan con frecuencia en el control de la presión arterial en pacientes dializados y trasplantados, y en estos últimos incluso se han indicado como útiles en el tratamiento de la poliglobulia2. Recientemente ha sido comunicado que la administración de IECA en pacientes en hemodiálisis condiciona un incremento de las necesidades de eritropoyetina necesarias para alcanzar un hematócrito similar al de pacientes que no reciben IECA3, 4. En este sentido hemos valorado prospectivamente durante seis meses el efecto del tratamiento con IECA en la dosificación de rEPO necesaria para alcanzar un hematócrito diana. Los pacientes estudiados estaban en tratamiento con hemodiálisis al menos durante un año y recibían rEPO durante más de 6 meses. Se descartaron aquellos con necesidades transfusionales, pérdidas de sangre o que tuvieran alguna característica conocida de resistencia a la rEPO (infección, enfermedades inflamatorias, malnutrición, etc). Todos recibían tratamiento con hemodiálisis 3 veces por semana durante al menos cuatro horas. Dializador de cuprofán de 1,6 a 2 m2 (excepto uno con polisulfona de 1,8 m2). Baño con bicarbonato y UF controlada. La administración de rEPO se realizó vía subcutánea en una o dos dosis semanales con dosificaciones variables hasta alcanzar un hematócrito de 35%. La administración de hierro se realizaba siempre por vía endovenosa como gluconato férrico para mantener niveles de ferritina superiores a 250 ng/dl e índices de saturación de transferrina superior al 20%. En todos los pacientes estudiados, las concentraciones de aluminio sérico fueron inferiores a 40 mcg/l y no se constataron valores descendidos de ácido fólico o vitamina B12. Con este esquema finalizaron el estudio 22 pacientes. Nueve con hipertensión arterial (6 varones, 3 mujeres) que recibían tratamiento con captopril (2), enalapril (4) y quinapril (3), respectivamente, como antihipertensivos solos o asociados a calcioantagonistas y alfa o betabloqueantes (grupo A). Los resultados se compararon con otros 13 pacientes (6 varones, 7 mujeres) que no recibían tratamiento con IECA y entre los que se encontraban dos hipertensos tratados con betabloqueantes y calcioantagonistas, respectivamente, y once normotensos (grupo B). La etiología de la insuficiencia renal crónica no diferencia a ambos grupos. La tabla muestra las características principales de ambos grupos, siendo significativamente diferentes sólo respecto a edad y dosis de rEPO. La adminitración de IECA a pacientes en hemodiálisis provoca una mayor anemia o precisan de una mayor administración de rEPO para mantener similares hematócritos. El presente estudio demuestra además la no influencia de las dosis de diálisis, aspecto ausente en previas comunicaciones5. Correspondencia: Dr. J. Fernández­Gallego Ballenilla. Hospital Regional Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga 96 CARTAS Tabla I. Características de los dos grupos estudiados. Grupo A ( n = 9) Edad (años) .................................. Tiempo HD (meses) ...................... Duración sesión HD (min) ............ Hematócrito (%) ............................ rEPO (U/kg/semana) ...................... KTV* .............................................. Albúmina (g/l) .............................. iPTH (pg(ml)) ................................ * Método Daugirdas. 44 58 243 34,3 71,3 1,68 45,9 479 ± ± ± ± ± ± ± ± 15 34 10 0,9 25 0,15 0,3 213 Grupo B (n = 13) 56 63 249 35,1 45,0 1,64 46.6 440 ± ± ± ± ± ± ± ± p ta el coste-beneficio de la administración de antihipertensivos del tipo IECA en este tipo de pacientes. Bibliografía 1. Drüeke TB: rHuEPO hyporesponsiveness. Who and why. Nephrol Dial Transplant 10 (Suppl. 2): 62-68, 1995. 2. Julian BA, Gaston RS, Barker CV, Krystal G, Diethelm AG, Curtis JJ: Erytropoiesis after withdrawal of enalapril in posttransplant erytrocytosis. Kidney Int 46: 1397-1403, 1994. 3. Walter J: Does captopril decrease the effect of recombinant erythropoietin in haemodialysis patients? Nephrol Dial Trans plant 8: 1428, 1993. 4. Beb E, Sperscheiner H, Stein G: Do ACE inhibitors influence the dose of human recombinant erythropoietin in dialysis patients? Nephrol Dial Transplant 11: 749-751, 1996. 5. Ifudu O, Feldman J, Friedman EA: The intensity of hemodialysis and the response to erythopoietin in patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 334: 420-425, 1996. 6. Kamper AL, Nielsen OJ: Effect of enalapril on haemoglobin and serum erythropoietin in patients with chronic nephropathy. Scan J Clin Lab Invest 50: 611-618, 1990. 7. Pratt MC, Lewis-Barned NJ, Walker RJ, Bailey RR, Shand BI, Livesey J: Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors on erythropoietin concentrations in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 34: 363-365, 1992. 8. 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J Clin Invest 97: 839-844, 1996. 10 < 0,05 49 14 0,8 26 < 0,05 0,12 0,3 327 Entre las causas que parecen explicar la resistencia a la rEPO en pacientes con insuficiencia renal crónica tratados o no con hemodiálisis y que reciben IECA está la inhibición del sistema renina angiotensina, que tendría como consecuencia una menor secreción renal de EPO6-9. Sin embargo, otros estudios no han encontrado en circunstancias similares modificaciones en los niveles plasmáticos de EPO2, 10. Por último, los IECA no parecen tener efecto directo sobre la eritropoyesis en estudios in vitro 2, aunque otros autores han comunicado que el captopril podría ser responsable de la aparición de mayores concentraciones de factores frenadores de progenitores hematopoyéticos11. En resumen, nuestros datos demuestran la existencia de una resistencia a la acción de rEPO en pacientes en hemodiálisis tratados con IECA, sin que otros factores conocidos ni diferencias en las dosis de diálisis sean responsables. Debe tenerse en cuen- 97