M. FROLOGIA. Vol. cols. Núm. 1. 1997 NE R. PALOMAR y XVII. Fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis en el curso de una infección por Salmonella enteritidis M. R. Palomar, C. García-Cantón, A. Moreno, A. Toledo, P. Rossique, S. Suria, N. Esparza y M. D. Checa Servicio de Nefrología. Hospital Insular de Gran Canaria. Las Palmas. RESUMEN Se presenta el caso de un paciente de 55 años que presentó un fracaso renal agudo (FRA) secundario a rabdomiólisis severa en el curso de una infección por Salmonella enteritidis, permaneciendo en anuria durante 40 días y siendo nece saria la realización de múltiples sesiones de hemodiálisis. Palabras clave: Facaso renal agudo. Rabdomiólisis. Salmonella Enteritidis. ACUTE RENAL FAILURE ASSOCIATED WITH RHABDOMYOLISIS IN A PATIENT WITH SALMONELLA ENTERITIDIS INFECCION SUMMARY We describe a 55 year-old man who presented with acute renal failure (ARF) due to rhabdomyolysis during a Salmonella enteritidis infection; he remained in anuria for 40 days during which he needed multiple hemodyalysis sesions. Key words: Acute renal failure. Rhabdomyolysis. Salmonella Enteritidis. INTRODUCCION El fracaso renal agudo (FRA) ha sido descrito como una de las complicaciones que pueden surgir en el curso de la sepsis por Salmonella1. En la mayoría de los casos el mecanismo etiopatogénico implicado es la deshidratación e hipovolemia secundaria a gastroenteritis, aunque de manera excepcional se ha comunicado la asociación de salmonelosis con rabdo- miólisis, pudiendo ser la mioglobinuria asociada a ésta un factor desencadenante del mismo2. La rabdomiólisis se define como una necrosis muscular que puede o no ser reversible y que produce una alteración de las membranas celulares que conlleva una salida de su contenido (enzimas, electrólitos) al espacio extracelular3, 4. Su etiología puede ser isquémica, tóxica (fármacos, drogas, etanol), actividad muscular excesiva o metabólica, Recibido: 14-VI-96. En versión definitiva: 22-X-96. Aceptado: 25-X-96. Correspondencia: M. R. Palomar Fontanet. Servicio de Nefrología. Hospital Insular de Gran Canaria. Avda. Doctor Pasteur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria. 92 RABDOMIOLISIS Y FRA siendo descrita su asociación a infecciones, principalmente de origen bacteriano2, 4; excepcionalmente se puede presentar en el curso de una sepsis por Salmonella. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un FRA secundario a rabdomiólisis en el seno de una infección por Salmonella enteritidis. CASO CLINICO Varón de 55 años de edad sin antecedentes de interés que acudió a nuestro hospital por un cuadro de 24 horas de evolución consistente en dolor abdominal de tipo cólico, vómitos y diarreas verdosas, anuria y dificultad respiratoria tras ingesta de mahonesa 48 horas antes. En urgencias se objetiva dificultad ventilatoria progresiva, por lo que se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica con posterior ingreso en la unidad de medicina intensiva (UMI). A su ingreso estaba afebril, hipertenso (210/110), con una frecuencia cardíaca de 125 latidos por minuto (l.p.m.), con presión venosa central (PVC) de +7 cm de agua. A la exploración física sólo destacaba un aumento del peristaltismo intestinal. Analíticamente: hemograma: Hb, 17 mg/dl; Hto, 49%; leucocitos, 12.400 m/l (93,9%; N, 3,7%; L, 2,02% ; M, 0%; E, 0,3% B),; plaquetas, 22.400/ml; tes ts de coagulación: normales; bioquímica: urea, 90 mg/dl; creatinina (cr.s), 3,8 mg/dl; Na, 133 mmol/l; K, 4,9 mmol/l; cloro, 100 mmol/l; proteínas totales, 5,1 mg/dl; albúmina, 2,8 mg/dl; coles terol total, 199 mg/dl; triglicéridos, 369 mg/dl; lactato, 3,3 mmol/l; calcio, 7,2 mg/dl; fósforo, 6,3 mg/dl; CPK, 163856 U/l; LDH, 11.808 U/l; GOT, 2758 U/l; GPT, 667 U/l; gasometría: pH, 7.13; pCO2, 52 mmHg; pO2, 77 mmHg; CO3H, 17,3 mmol/l; EB, 10,6 mmol/l; anion-gap, 15,7 mEq/l. El factor de riesgo al ingreso, calculado según la fórmula de Gabow (tabla I)5, para el desarrollo de fracaso renal fue de 1,92. Tanto los hemocultivos como el coprocultivo resultaron positivos para Sal monella entérica, subespecie I, serotipo enterítidis. La Rx de tórax fue normal. El EKG con taquicardia sinusal a 150 l.p.m. En la ecografía abdominal no se objetivaron hallazgos patológicos; el Eco-doppler demostró que las resistencias vasculares a nivel de ambas arterias renales eran normales. El TAC abdominal evidenció una importante hipotrofia de la musculatura que tapizaba el ilíaco izquierdo (fig. 1). Se inició tratamiento con reposición hidroelectrolítica y antibioterapia con ciprofloxacino a dosis de 400 mg/12 h durante 10 días. A pesar de las medidas aplicadas persistió con FRA anúrico durante 40 días, llegando a cifras máximas de urea de 270 mg/dl y de creatinina de 7 mg/dl, precisando de 20 sesiones de hemodiálisis. A las 5 semanas, y tras la mejoría de la función respiratoria, se extubó al paciente; reinició diuresis entrando en fase poliúrica, recuperando así progresivamente la función renal, siendo la Cr.s. al alta de 1,66 mg/dl. A los 4 meses el paciente permanece normotenso, con cifras de Cr.s. 1,47 mg/dl y un Ccr. 76 ml/minuto. Tabla I. Factor de alto riesgo de Gabow para la insuficiencia renal. R = 0,7 * K + 1,1 * Cr + 0,6 * A ­ 6,6 R 0,1: alto riesgo R = índice de Gabow. K = potasio sérico en mmol/l. Cr = creatinina sérica en mg/dl. A = albúmina sérica en g/dl. R 0,1: bajo riesgo Fig. 1.--TAC abdominal: Hipotrofía de la musculatura situada sobre el ilíaco izquierdo. DISCUSION Ya desde 1977, cuando Rheingold y cols.6 describieron el primer caso de rabdomiólisis asociada a infección por S. typhi, y posteriormente en 1985, Vargas y cols.7 notificaron su asociación con infec93 M. R. PALOMAR y cols. ción por S. enteritidis, se ha considerado ésta como una complicación grave, aunque poco frecuente, de la sepsis por Salmonella sp. La patogenia de la lesión que en músculo esquelético produce dicho germen no se conoce, al igual que sucede con otras infecciones bacterianas asociadas a rabdomiólisis, aunque se han propuesto varios mecanismos, como la invasión muscular directa, la producción de toxinas y efectos inespecíficos asociados a cualquier tipo de infección2. Clowes y cols. describieron la existencia de una proteólisis del músculo humano8; también Baracos ha demostrado que la IL-1 aumenta el catabolismo proteico del músculo mediante la producción de PGE2 muscular9. La etiología del fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis es multifactorial, siendo la deshidratación e hipotensión arterial debida a gastroenteritis la más frecuentemente implicada. Por otro lado, la toxicidad de la mioglobina y los productos resultantes de su degradación, el depósito intratubular de ácido úrico, la isquemia cortical y la presencia de coagulación intravascular también se han implicado en su patogenia, aunque sin poder dar una explicación concluyente 10. Aunque la mioglobina per se no sea nefrotóxica, su asociación con deshidratación y acidosis la convierte en un potente agente nefrotóxico, ya que en presencia de orina ácida ésta se disocia y el radical ferrihemato que se produce interfiere en el transporte tubular y conduce a la producción de radicales libres11-13, y también se sabe que precipita en el túbulo renal cuando la orina es muy concentrada. Otras causas de FRA asociada a infección por Salmonella son la glomerulonefritis transitoria con proliferación mesangial y depósitos de IgM y C314 y el síndrome hemolítico-urémico15, descritas en asociación a infección por S. typhi, pero sin que existan referencias de estas complicaciones para S. enteritidis1. En el caso que presentamos, nuestro paciente desarrolló un FRA secundario a rabdomiólisis severa con gran destrucción de masa muscular, que le llevó a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que precisó de ventilación mecánica. La severidad de la destrucción muscular se evidenció no sólo por los altos niveles de CPK y otros enzimas musculares circulantes, sino también por la pérdida de masa muscular a nivel del ilíaco izquierdo observado en el CT abdominal. Consideramos, que a pesar de haber sufrido el paciente múltiples deposiciones diarreicas, y al presentar un estado de hidratación aceptable (PVC + 7) sin signos externos de déficit de líquido, la etiopatogenia de la insuficiencia renal probablemente estuviera relacionada principalmente con el depósito de mioglobina y detritus producidos por la 94 rabdomiólisis. Es importante destacar en nuestro caso, respecto a otros descritos en la literatura, la severidad del cuadro y del FRA, que persistió en anuria y con necesidad de ventilación mecánica durante más de un mes, presentando una evolución favorable hacia la resolución tras múltiples sesiones de hemodiálisis. Co ns ider amo s interesante la notificación de este caso, ya que la rabdomiólisis es una complicació n posible, aunque excepcional, en el cur so de una gastroenteritis aguda por salmonella y que puede empeorar el pronóstico del pacien te de forma significativa, especialmente si se acompañ a de FRA. Bibliografía 1. 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