NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 Recomendaciones de la Subcomisión de Xenotrasplante para la regulación de estas actividades en España Al objeto de crear en España el marco adecuado para el desarrollo de los estudios en xenotrasplante conforme al actual estado de los conocimientos científicos de forma tal que promueva su práctica en las condiciones de eficacia, ética, y garantía sanitaria correctas, esta Comisión considera que, definiendo el xenotrasplante como el trasplante de células, tejidos u órganos de no humanos a humanos: 1) Cualquier estudio «in vivo» que incluya simios o humanos deberá ser evaluado por esta Comisión. 2) Todas las investigaciones con células en el campo del xenotrasplante deben ser asimismo conocidas por esta Comisión. 3) Esta Comisión deberá establecer las bases de un registro evolutivo de las investigaciones evaluadas. PROTOCOLO PRECLINICO Definición: Aquellas investigaciones que incluyan simios. Requisitos imprescindibles: · Se exigirá el estricto seguimiento de agentes infecciosos conocidos (agentes y test recomendables para su seguimiento acorde con el conocimiento científico actualizado). · Cumplimiento de las normas de experimentación animal, de Salud Pública y Veterinarias vigentes en ese momento. PROTOCOLO CLINICO Definición: Aquellas investigaciones que incluyan humanos. Requisitos imprescindibles: Disponer de un estudio preclínico que haya cumplido las siguientes condiciones: · Haber demostrado supervivencia y función de las células, tejidos u órganos injertados durante un período mínimo de 6 meses. · Haber demostrado ausencia de transmisión de agentes infecciosos durante 6 meses al animal receptor. 24 · Si se demuestra transmisión de agentes infecciosos será preciso un seguimiento mínimo de un año para evaluar las consecuencias de dicha transmisión, tanto en el animal receptor como en su entorno. · Haber demostrado ausencia de transmisión no accidental de agentes infecciosos a los cuidadores y personal implicado en la experimentación. CONDICIONES A TENER EN CUENTA RESPECTO AL ANIMAL FUENTE DE ORGANOS PARA TRASPLANTE A) Instalaciones en investigación biomédica animal Se observarán las máximas garantías de seguridad supervisadas por las autoridades sanitarias públicas y los responsables de los equipos de trasplante. Las instalaciones animales contarán con los sistemas de vigilancia sanitaria adecuados y sus resultados estarán documentados. Se dispondrá de veterinarios con experiencia en las enfermedades infecciosas prevalentes en la especie animal y se mantendrá activa colaboración con acreditados laboratorios de microbiología. 1) En los protocolos de actuación se deben contemplar los siguientes aspectos: 1) Criterios para la admisión de animales. 2) Descripción del programa de monitorización de enfermedades. 3) Criterios para el aislamiento o eliminación de animales enfermos. 4) Estudios de salud y vigilancia de los humanos que entran en contacto con dichos animales. 5) Limpieza de las instalaciones. 6) Origen y forma de administración de alimentos, comidas, etc. 7) Medidas para impedir la aparición de artrópodos y otros animales. 8) Transporte de los animales. 9) Eliminación de animales fallecidos. 10) Instalaciones legalmente reguladas para los animales modificados genéticamente. RECOMENDACIONES DE LA SUBCOMISION DE XENOTRASPLANTE Tabla I. Condiciones de obtención y confinamiento para animales modificados genéticamente. Categoría Xenotrasplante experimental entre especies no humanas Métodos MD (minimal disease) convencionales tales como MEW (Destete precoz medicado) Sí Minimizar la entrada Minimizar el riesgo de contacto Xenotrasplante experimental a especie humana Histerectomía a término y supresión de lactancia natural Especificaciones 1. Obtención de candidatos a donantes mediante: 2. Los animales viables deberán confinarse en una instalación que separe físicamente 3. Deberán tratarse las vías de entrada para: 4. La toma de muestras, la adición de materiales y el movimiento de animales u organismos viables deberán: 5. El agua utilizada para bebida y limpieza deberá tratarse previamente para garantizar su total inocuidad 6. Deberán diseñarse precintos para: 7. Las instalaciones de confinamiento deberán ubicarse en una zona controlada: a) Sólo se permitirá el acceso a personal autorizado b) Se establecerán criterios de cuarentena para el personal que visite y/o atienda a los animales y que previamente haya tenido contacto con otros animales c) Se expedirá una acreditación sanitaria específica para el personal que maneje los animales de forma rutinaria d) El personal deberá ducharse antes de entrar a la zona controlada e) La ropa de trabajo se lavará y desinfectará dentro de la zona controlada, no permitiéndose la entrada de ningún material ajeno a la zona f) En la zona controlada deberá ventilarse adecuadamente y mantener una presión de aire positiva con respecto a la atmósfera g) Se deberá tratar con filtros HEPA el aire de entrada a la zona controlada h) Los alimentos, material y enseres que entren a la zona controlada serán desinfectados mediante los medios más eficaces conocidos Sí Impedir la entrada Impedir el contacto Facultativo Minimizar la entrada Sí Sí Obligatorio Impedir la entrada Sí Sí Facultativo Obligatorio Facultativo Sí Facultativo Obligatorio Sí Sí Facultativo Sí Facultativo Facultativo Sí Sí La entrada y salida de animales, cuidadores y personal implicado en el experimento debe ser controlada para minimizar exposiciones inadvertidas a agentes infecciosos transmisibles. 2) El movimiento de los animales a través de las instalaciones debe estar descrito en los procedimientos. Cualquier nuevo animal de una colonia que no haya nacido en ella debe atravesar un período de cuarentena y estudio. Con respecto a la reproducción y origen de animales útiles, el uso de métodos tales como: inseminación artificial, transferencia de embriones, histerotomía/histerectomía y supresión de la lactancia materna, puede minimizar la posible colonización con agentes infecciosos. 3) Durante el despistaje final y cualificación de un animal concreto, como origen de xenotras25 NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 plante, el potencial de transmisión de un agente infeccioso será minimizado mediante el movimiento escalonado de lotes o métodos de entrada y salida completa del animal fuente a las instalaciones. Con los anteriores métodos uno o más de los animales origen serán seleccionados de la colonia y permanecerán en cuarentena mientras se realiza el despistaje calificativo final y la obtención de órganos. Después de que el lote completo de animales fuente es trasladado, las áreas de cuarentena y obtención de injertos serán lavadas y desinfectadas antes de la introducción del siguiente lote. 4) Los componentes alimenticios, incluyendo medicinas o aditivos, deben estar documentados al menos una generación anterior al animal fuente. Los alimentos de origen animal deben estar específicamente documentados, y los animales que se alimenten con ellos podrían ser descartados ya que la ausencia de tales alimentos es importante en la prevención de enfermedades asociadas a priones e infecciones por virus lentos. Los largos períodos de latencia clínica, la severidad de las enfermedades que transmiten y la dificultad de los actuales métodos de detección señalan la importancia de eliminar los factores de riesgo asociados con la transmisión de priones. 5) Se debe contar con un sistema de registro que documente cada animal, órgano, tejido o tipo de células distribuidos o utilizados para trasplante y los centros de trasplante donde fueron enviados. Dicho registro debe mantenerse en la historia de salud del animal fuente para siempre, en la documentación de vigilancia sanitaria de cada lote y en los procedimientos protocolizados de las instalaciones de obtención de animales. La numeración animal u otro sistema de identificación debe ser utilizado para permitir un fácil, rápido y seguro rastreo de la información contenida en los diferentes sistemas de registro. 6) Cuando se produzca el cierre de unas instalaciones biomédicas de animales, todas las historias de salud y especímenes deben ser transferidos a los respectivos centros clínicos de trasplante o los centros deben ser informados del nuevo lugar de archivo. 7) Cuando se trate de animales modificados genéticamente, deberá dirigirse al órgano competente una comunicación por separado para la primera utilización de instalaciones para operaciones con organismos de alto riesgo o de bajo riesgo (Art. 10.3 del Real Decreto 951/1997). 8) Grado especial de origen y confinamiento de animales modificados genéticamente con destino a un programa de xenotrasplantes. 26 B) Despistaje preclínico para agentes infecciosos conocidos Deben estudiarse los agentes infecciosos conocidos tanto en la colonia, como en el animal fuente como en el xenoinjerto. 1) Los estudios preclínicos se deben realizar de acuerdo al progresivo desarrollo del conocimiento científico en el uso del xenoinjerto y deben ser específicos de especie en la identificación de agentes microbianos en el xenoinjerto. Estos estudios deben señalar el potencial patogénico al hombre de los agentes identificados. La caracterización de la patogenicidad al hombre de los retrovirus endógenos xenotrópicos y las infecciones virales persistentes presentes en el animal origen de órganos, tejidos y células es particularmente importante. Los estudios preclínicos deben desarrollar protocolos adecuados para el despistaje programado de la calidad de los xenoinjertos para uso clínico. 2) Los protocolos para despistaje y detección de agentes infecciosos conocidos en la colonia, en el animal fuente y en el xenoinjerto deben ser realizados a medida para la especie animal y la aplicación clínica, y deben ser actualizados periódicamente reflejando los avances en el conocimiento de las enfermedades infecciosas. Los equipos de xenotrasplante son responsables de la idoneidad de los protocolos de despistaje. 3) Todas las pruebas utilizadas para el despistaje e identificación de agentes infecciosos (tanto oportunistas como patógenos) en la colonia o lote, en los animales origen y en el análisis final de los xenoinjertos deben estar bien documentadas, tanto en su especificidad y sensibilidad como en lo que se refiere a su validación en la situación en que ellos son utilizados. 4) Las muestras de xenoinjerto deben ser testadas preclínicamente con pruebas de cocultivo que incluyan un apropiado panel de células indicadoras, como son las células mononucleadas sanguíneas humanas para facilitar la amplificación y detección de retrovirus endógenos xenotrópicos capaces de producir infección en el hombre. La selección de las células indicadoras en el panel de cultivo debe realizarse de acuerdo al xenoinjerto y su aplicación clínica. Por ejemplo, un xenotrasplante que implique al sistema nervioso central puede precisar un cocultivo de una muestra del xenoinjerto con una línea celular de neuronas humanas en un intento de detectar virus neurotropos. Podría ser adecuado realizar pases seriados y observar los efectos citopáticos, y la formación de grumos, así como ensayos de transcriptasa inversa y microscopía electrónica. RECOMENDACIONES DE LA SUBCOMISION DE XENOTRASPLANTE Cuando el cultivo sugiere la presencia de agentes virales pueden ser útiles las técnicas inmunológicas o genéticas o de cultivo in vivo en otras especies. La detección de virus latentes puede ponerse de manifiesto utilizando métodos químicos o irradiación. Para la detección de posibles bacterias en el xenotrasplante debe utilizarse la PCR. C) Mantenimiento y vigilancia de la salud de la colonia/rebaño Los principales elementos para calificar a una colonia o rebaño como origen de animales para uso en xenotrasplante incluyen: 1) colonia o rebaño cerrado y 2) adecuado programa de vigilancia de problemas infecciosos. La documentación debe estar disponible en los protocolos de instalación de animales. Los protocolos deben estar disponibles para su revisión por los comités. Se deberá mantener indefinidamente la documentación relativa a la colonia y los animales calificados como origen de xenoinjertos. 1) Se deberán utilizar técnicas asépticas y equipos estériles en todas las intervenciones parenterales incluidas vacunaciones, flebotomías o biopsias. Todos los incidentes que puedan afectar a la salud de la colonia o rebaño deben ser registrados (ejemplo: rotura de las barreras ambientales en la seguridad de la instalación, muerte súbita de animales o enfermedades epidémicas). Las vacunaciones y los procedimientos de despistaje deben ser descritos en detalle. Se desaconseja el uso de vacunas de agentes vivos; su uso sólo estaría justificado cuando no existan vacunas de virus muertos o acelulares disponibles. 2) Además de los cuidados médicos habituales, la colonia/rebaño debe ser monitorizada ante la eventualidad de una infección subclínica. Los protocolos deberán describir el programa de monitorización incluyendo el tipo y la programación de las pruebas clínicas y test de laboratorio utilizados en la detección de los agentes infecciosos. 3) El despistaje de rutina a toda colonia o rebaño cerrado se debe centrar en las zoonosis propias de los animales cautivos teniendo en cuenta la localización geográfica. Se debe contar con la colaboración de veterinarios familiarizados con la prevalencia de distintos agentes infecciosos en el área geográfica de origen de los animales fuente de xenotrasplante, así como del área donde estarán las instalaciones de confinamiento. 4) Como parte del programa de vigilancia de rutina se obtendrán muestras de suero de animales se- leccionados al azar que serán representativos de la población de la colonia, que deben ser estudiadas para el despistaje de agentes infecciosos más relevantes de la especie. Se realizarán análisis serológicos adicionales o cultivos activos en animales concretos en respuesta a indicaciones clínicas. La infección de un animal de la colonia justifica una evaluación clínica y epidemiológica del resto de los animales de la colonia o rebaño. Además, se debe mantener una seroteca indefinidamente en las instalaciones de investigación animal para poder realizar eventuales investigaciones adicionales de enfermedades no sospechadas en la colonia o rebaño, en animales concretos, en receptores de xenoinjertos o en sus contactos. 5) Ante cualquier animal muerto por causa desconocida o no totalmente aclarada, incluyendo abortos y mortalidad perinatal, se realizará un estudio necrópsico completo con evaluación de posibles etiologías infecciosas. 6) Se fomentará la cría y monitorización de animales controles durante su vida natural, lo que incrementará las posibilidades de detección de enfermedades subclínicas, latentes o de aparición tardía, tales como las enfermedades mediadas por priones. D) Cualificación y estudio en animales concretos La documentación de cualificación de animales concretos como fuente de xenotrasplante incluirá datos sobre la cría y procedencia así como de salud general, incluyendo el calendario vacunal con especial mención al uso de cualquier vacuna de virus vivos atenuados. La presencia de patógenos, que pueden producir infección activa, debe ser controlada mediante exploración clínica y aplicación de períodos de cuarentena adecuados y más largos que el período de incubación del patógeno que se sospeche. Establecer asimismo vigilancia estrecha a la colonia de la cual dicho animal fue seleccionado. Durante la cuarentena los animales fuente deben ser estudiados para agentes infecciosos con especial potencial de inefectividad clínica. 1) El animal fuente debe permanecer en cuarentena durante al menos tres semanas antes del procedimiento de obtención de un xenoinjerto. Este tiempo es suficiente para declararse una enfermedad aguda por agentes infecciosos a los cuales el animal pudiera haber sido expuesto. Cuando el período de cuarentena se acorte, se debe incluir la justificación en el protocolo, y, el aumento potencial de riesgo infeccioso debe ser señalado en el documento de consentimiento informado. 27 NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 2) Durante el período de cuarentena los animales candidatos a ser fuente deben ser evaluados para la presencia de agentes infecciosos (bacterias, parásitos y virus) por serologías adecuadas o cultivos de sangre completa, frotis en sangre periférica y examen fecal para parásitos. La evaluación de agentes virales que pueden no ser reconocidos como agentes zoonóticos, pero cuya infección ha sido documentada tanto en células humanas como en células de primates no humanos in vitro o in vivo, se debe tener en cuenta. Se debe poner particular atención a los virus con reconocida capacidad de recombinación, complementación o pseudotipaje. Estos test deben ser realizados lo más próximo posible a la fecha del trasplante, siempre que se asegure la disponibilidad de los resultados antes de su utilización clínica. 3) Los estudios al candidato animal origen del xenotrasplante se deben repetir antes de la obtención de xenoinjertos se ha transcurrido un período mayor de tres meses desde que se realizó el despistaje inicial y la cualificación, o si el animal ha estado en contacto con animales en el período entre la cuarentena y el momento de la obtención de las células, tejidos u órganos. 4) El transporte de animales origen de xenotrasplantes puede comprometer la protección seguida en la colonia cerrada. Una cuidadosa atención a las condiciones de transporte puede minimizar pero no eliminar la exposición a enfermedades durante el envío. Una cuarentena de mayor duración y estudios comparables a los utilizados cuando entran animales nuevos en un rebaño o colonia cerrada deben ser instituidos a la llegada. Los xenoinjertos deben ser obtenidos, siempre que sea posible, en las instalaciones animales y transportados como células, tejidos u órganos para ser trasplantados. 5) Todos los órganos, tejidos o células obtenidos con la finalidad de un uso clínico deben estar tan libres de agentes infecciosos como sea posible. Se debe evitar la utilización de animales origen de xenoinjertos en los que se hayan identificado agentes infecciosos, incluyendo virus latentes. Sin embargo la presencia de un agente en determinados sitios anatómicos, por ejemplo el tracto alimentario, puede no excluir dicho animal de su utilización si se documenta su ausencia en el xenoinjerto. 6) Se realizarán estudios biópsicos e histopatológicos para agentes infecciosos por los medios adecuados previos al trasplante, siempre que sea posible, y no se comprometa el xenoinjerto. Los resultados de todos los estudios serán revisados por el investigador principal antes de la utilización clínica del xenoinjerto. 7) La historia de salud de la colonia y/o animales concretos fuente de xenoinjertos, estarán disponibles a los comités de revisión. Todos los datos relevantes 28 para la salud de la vida del animal, incluyendo tanto a la colonia como a sus integrantes, y una historia completa de vacunaciones deben estar disponibles y ser revisadas antes de la selección de los animales candidatos y la obtención de células, tejidos u órganos. Estos archivos se mantendrán indefinidamente para revisiones retrospectivas. Una copia de estos archivos acompañará al xenoinjerto y se archivará como parte permanente de la historia clínica del receptor. 8) Siempre que un agente infeccioso sea identificado en la colonia o en el animal con posterioridad a la obtención de un xenoinjerto (identificación de una enfermedad de comienzo retardado mediada por priores en un animal centinela), los responsables de las instalaciones animales biomédicas lo notificarán al centro clínico receptor. E) Obtención y estudios del xenoinjerto La obtención y el procesamiento de células, tejidos u órganos se deben realizar en condiciones de asepsia documentada destinadas a minimizar la contaminación. Estos procedimientos se realizarán en instalaciones acreditadas y sujetas a inspecciones. 1) Se deben emplear procedimientos que inactiven o eliminen patógenos sin comprometer la integridad y función del xenoinjerto. 2) Células, tejidos y órganos destinados al trasplante que sean mantenidos en cultivo antes de dicho procedimiento deben ser evaluados periódicamente para asegurar el mantenimiento de la esterilidad, incluyendo estudios para virus y micoplasma. 3) Para asegurar la reproductibilidad del control de calidad de la obtención y estudios realizados, todos los acontecimientos que sean detectados desde la obtención del xenoinjerto hasta el trasplante del tejido en el receptor deben ser recogidos y documentados. 4) Cuando el animal es sacrificado durante el procedimiento de la obtención de células, tejidos u órganos, se realizará una necropsia completa que incluirá evaluación macro y microscópica, histopatológica y microbiológica. Cuando el xenoinjerto se obtiene sin el sacrificio del animal la salud de dicho animal será monitorizada de por vida. Cuando estos animales se sacrifican, con independencia del tiempo transcurrido entre la obtención del injerto y el fallecimiento, se realizará igualmente una necropsia completa. La historia médica completa del animal incluyendo su necropsia se archivarán indefinidamente. En el caso de que los hallazgos necrópsicos sugieran infecciones de consideración en la salud del xenoinjerto o del receptor (evidencia de enfermedad asociada a priones) éstos serán comunicados a todos RECOMENDACIONES DE LA SUBCOMISION DE XENOTRASPLANTE los centros de trasplante que hayan recibido células, tejidos u órganos procedentes de dicho animal. F) Registros de la historia médica del animal y muestras Se debe crear un archivo sistemático de todas las muestras biológicas del animal de forma que permita una rápida identificación de la fuente con el receptor. Este archivo de muestras y datos es esencial para las investigaciones en Salud Pública y la detección de potenciales infecciones xenogénicas. 1) La responsabilidad del mantenimiento, acceso, archivo y recogida de datos, debe estar claramente especificado en la investigación y en el protocolo clínico. 2) Los datos de los archivos relacionados con la salud de la colonia y de los animales individuales fuente de xenoinjertos y los archivos de los análisis de evaluación de los xenoinjertos se mantendrán indefinidamente. Un resumen de lo anterior se enviará y archivará en el centro de trasplante y se deberá mantener como parte de la historia médica del receptor. 3) Para fines de investigaciones retrospectivas en Salud Pública muestras biológicas de los animales fuente de xenoinjertos se almacenarán en el momento de la obtención del xenoinjerto. Todas las muestras deben permanecer almacenadas indefinidamente para permitir análisis retrospectivos si requerimientos de Salud Pública así lo exigieran. Las muestras biológicas serán accesibles rápida y fácilmente y permitirán la relación entre el animal fuente del xenoinjerto y el receptor del mismo. 4) Idealmente, al menos 5 alícuotas de 0,5 cc cada una de suero y de plasma del animal origen de xenoinjerto deben estar almacenadas. Al menos tres alícuotas de leucocitos viables deben estar criopreservadas (1 x 107 ). De forma óptima alícuotas con DNA y RNA extraídos de los leucocitos debe ser almacenadas. Adicionalmente, muestras de tejido (bazo, hígado, médula ósea, sistema nervioso central), deben ser obtenidas de los animales que fallecen en el procedimiento de obtención del xenoinjerto y criopreservadas, conservadas en parafina y fijadas con formol. ESTUDIOS CLINICOS El receptor de xenotrasplante La monitorización clínica y de laboratorio tras un procedimiento de xenotrasplante es crítica para vi- gilar la introducción y propagación de agentes infecciosos xenogénicos en la población general. La realización y documentación de esta vigilancia es responsabilidad del centro clínico y debe realizarse durante toda la vida del receptor. Los adecuados métodos de vigilancia deben incluir: · Vigilancia durante las visitas clínicas periódicas tras el trasplante de los acontecimientos clínicos adversos potencialmente asociados con infecciones xenogénicas. · Obtención y archivo de muestras biológicas que permitan de manera retrospectiva la investigación de posibles infecciones xenogénicas. Las muestras biológicas deben ser recogidas para propósitos de investigación en Salud Pública. Las muestras obtenidas deben ser las adecuadas al trasplante específico. Se deben obtener suero, plasma y leucocitos periféricos y preferiblemente al menos 3 de 5 alícuotas de 0,5 cc de plasma anticoagulado con citrato o EDTA deben almacenarse en momentos predeterminados. Al menos 2 alícuotas de leucocitos viables (1 x 107 ) deben ser criopreservadas. De forma adicional, alícuotas de DNA y RNA extraídos de leucocitos y/o suero también deben almacenarse. También deben ser almacenadas, muestras de cualquier xenoinjerto que sea extraído (post-rechazo, en el fallecimiento). Se recomienda el siguiente esquema para la recogida de muestras: 1) Un mes antes del xenotrasplante se obtendrán 2 series de muestras. Si esto no es posible se obtendrán lo más separadamente posible del xenotrasplante. 2) En el período postrasplante inmediato, y aproximadamente al mes y al sexto mes postrasplante se obtendrán cada vez 1 serie de muestras. 3) Una serie de muestras se obtendrá anualmente durante los 2 primeros años del xenotrasplante. 4) Después de lo anterior, las muestras se deben espaciar cada 5 años durante el resto de la vida del receptor. 5) La obtención y archivo de muestras puede ser más frecuente si así lo indican protocolos específicos o lo aconseja la evolución médica del receptor. · En el caso de fallecimiento del receptor muestras almacenadas a -70°, tejidos embebidos en parafina y tejidos para estudio de microscopía electrónica deben ser obtenidos en la autopsia del xenoinjerto y de todos los órganos mayores que hayan estado en relación con el trasplante o con el síndrome clínico responsable del fallecimiento. Estas muestras deben ser almacenadas indefinidamente ante un potencial uso en estudios de salud pública. 29 NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 · El centro clínico es responsable del mantenimiento, seguimiento y seguridad del archivo de las muestras biológicas. En ausencia de una instalación central, las muestras biológicas destinadas a salud pública deben ser archivadas con las garantías adecuadas para su almacenamiento a largo plazo (sistemas de alarmas de frío monitorizadas y muestras repartidas en congeladores separados), y con un sistema eficiente para su rápida obtención y seguimiento de datos que permitan la unión de la historia médica del/de los receptores con su animal origen. · Además del archivo de muestras biológicas, se debe realizar seguimiento activo de programas de laboratorio de vigilancia a los receptores de xenoinjertos cuando agentes xenogénicos conocidos o sospechados estén presentes en el xenoinjerto. La intención de este despistaje activo es detectar infecciones humanas antes de la diseminación a la población general. Muestras de suero, leucocitos o tejidos deben ser analizados a intervalos periódicos post-trasplante para agentes xenogénicos que se saben presentes en el tejido trasplantado. La vigilancia activa debe incluir estudios más frecuentes en el período post-trasplante inmediato (2, 4 y 6 semanas postrasplante) con incremento en la frecuencia en presencia de indicaciones clínicas. Se consideran adecuados los estudios orientados a la detección general de agentes desconocidos. Se deben realizar estudios para detectar clases de virus conocidos que establecen infecciones persistentes latentes en ausencia de síntomas clínicos (por ejemplo, herpesvirus y retrovirus). Cuando los virus xenogénicos tienen similares contrapartidas en los humanos se deben utilizar técnicas para distinguirlos (por ejemplo, CMV de simio). Dependiendo del grado de inmunosupresión en el receptor los estudios serológicos pueden ser útiles o no. Los métodos de análisis deben comprender cocultivos y adecuados métodos de detección. La sensibilidad, especificidad y validación de los métodos utilizados debe ser probadas y documentada en condiciones que simulen las empleadas en el procedimiento de xenotrasplante. · En respuesta a una potencial infección xenogénica relacionada con un episodio clínico, los estudios de las muestras biológicas obtenidas postrasplante deben realizarse de forma paralela a una investigación epidemiológica para seguir la salud pública con relación a la infección. La investigación debe realizarse bajo la dirección de las adecuadas autoridades sanitarias, después de una inmediata notificación al órgano competente. Contactos del receptor El protocolo clínico debe incluir información al receptor de la responsabilidad de educar a las per30 sonas con las que se relacione de forma íntima respecto a la posibilidad de aparición de una infección xenogénica de origen en el animal donante, el centro médico deberá asesorarle en esto si así lo requiere. La educación en estos contactos íntimos debe dirigirse hacia el riesgo de las infecciones xenogénicas, hacia la información del comportamiento conocido de agentes infecciosos transmisibles entre humanos (relaciones sexuales sin protección, utilización de drogas intravenosas compartiendo jeringuillas u otras actividades que impliquen intercambio de sangre u otras fluidos corporales), y los métodos para minimizar el riesgo de transmisión. Los receptores deben educar a las personas con las que mantengan relaciones íntimas en la necesidad de informar de cualquier enfermedad que presente, con importancia clínica y no explicada, a su médico y al investigador principal de la institución donde se realizó la intervención. Control hospitalario de infecciones · Se deben emplear precauciones estándar en el cuidado de todos los pacientes, incluyendo el adecuado lavado de manos, utilización de métodos de barrera de precaución y cuidado en la utilización y deshecho de agujas e instrumentos punzantes. El estricto cumplimiento de estas recomendaciones puede reducir los riesgos de transmisión de enfermedades xenogénicas y otros patógenos nosocomiales o transmitidos por la sangre. · Adicionales medidas de control o de aislamiento se deben utilizar según estén indicadas a juicio de los especialistas en epidemiología y en enfermedades infecciosas, y el equipo de xenotrasplante. La idoneidad de las medidas de control de infección se debe considerar en el momento del trasplante y reevaluar en cada reingreso. Las precauciones de aislamiento deben continuar hasta que se haya demostrado y resuelto la infección xenogénica sospechada o hasta que ésta haya sido excluida. · Los equipos de xenotrasplante deben responsabilizarse de seguir las medidas recomendadas para el manejo, la desinfección/esterilización del instrumental médico y la eliminación de los residuos infecciosos. · Episodio infeccioso agudo: La mayoría de las infecciones virales agudas en la población general nunca son etiológicamente identificadas. Los receptores de un xenoinjerto tienen el riesgo de estas infecciones y además otras infecciones comunes en los pacientes inmunodeprimidos. Cuando el origen de una enfermedad relevante en un receptor no es identificado a pesar de la utilización de procedi- RECOMENDACIONES DE LA SUBCOMISION DE XENOTRASPLANTE mientos diagnósticos estándar, se deben realizar otros procedimientos de análisis añadidos, tanto en fluidos corporales como en tejidos. Especialistas en enfermedades infecciosas junto con epidemiólogos, veterinarios, microbiólogos clínicos y otros miembros del equipo de xenotrasplante deben seguir cada episodio clínico y establecer las medidas adecuadas en cuanto al tipo de los test diagnósticos y precauciones adecuadas para el control de la infección. Puede ser necesario consultar a expertos en enfermedades infecciosas y en Salud Pública. · La inmunosupresión de los pacientes trasplantados puede limitar una respuesta inmunológica suficiente para permitir la detección de la infección por estudios serológicos. En estas circunstancias, otros métodos adecuadamente validados pueden ser necesarios (cultivos, detección genómica). Por ello, los centros que realicen xenotrasplante deben contar con la posibilidad de realizar cultivos e identificar agentes virales por métodos in vivo e in vitro. Las muestras se deben manejar asegurando su viabilidad y maximizando la probabilidad de aislamiento e identificación de estos agentes. Se deben desarrollar algoritmos, en colaboración con expertos en la materia (personas con experiencia tanto médica como veterinaria en enfermedades infecciosas), para la evaluación e identificación de patógenos xenogénicos desconocidos así como para el manejo, con seguridad sanitaria, de las muestras para tal investigación. · Se archivarán sueros tanto en la fase aguda como en la de convalecencia de la enfermedad en aquellas enfermedades no conocidas, cuando se considere oportuno a juicio de los médicos de enfermedades infecciosas y epidemiólogos del hospital. Esto permitirá un estudio retrospectivo y quizá un diagnóstico etiológico del episodio clínico. · Trabajadores sanitarios: Se debe diseñar un programa de salud para educar a los profesionales en riesgo y monitorizar sus posibles infecciones. Los trabajadores sanitarios, incluyendo el personal de laboratorio que maneja órganos o tejidos animales antes del trasplante, tienen un riesgo de infección no superior al de los cuidadores de animales, veterinarios o trabajadores de mataderos que están de forma rutinaria expuestos a estas especies animales y en consecuencia se deben utilizar estándares equivalentes de seguridad. Sin embargo, el riesgo de los profesionales sanitarios en contacto directo o indirecto con los receptores de un xenotrasplante es indefinido. Las decisiones de restricción al trabajo o asignación al mismo de profesionales inmunocomprometidos deben ser determinadas en cada institución. Los programas de salud deben incluir: a) Educación a los profesionales sanitarios. b) Vigilancia de los trabajadores. c) Manejo y evaluación post-exposición. a) Educación a los profesionales sanitarios. Cada centro que realice procedimientos de xenotrasplante debe desarrollar un programa educativo a medida de los mismos. Estos programas describirán los procedimientos de xenotrasplante y los riesgos de infección xenogénica conocidos o potenciales asociados a ellos. Las actividades de investigación o cuidados sanitarios que se consideren con mayor riesgo deben ser enfatizados con el fin de minimizar las exposición y transmisión de agentes nosocomiales y zoonóticos entre el receptor y los profesionales sanitarios. Los protocolos estandarizados deben ser revisados. Los programas de educación deben detallar las circunstancias de utilización de equipos de protección personal (guantes, mascarillas, batas, etc.) y la importancia del lavado de manos antes y después del contacto con cada paciente, incluso si se han utilizado guantes. Se incluirá el riesgo de transmisión a la población general. b) Vigilancia de los trabajadores. Se desarrollarán protocolos para la obtención y archivo de sueros base (previas a la exposición al xenoinjerto o receptor) para los trabajadores sanitarios, tanto de los equipos de xenotrasplante como de los cuidadores de los receptores y del personal de laboratorio que pudieran manejar células, tejidos u órganos animales o muestras biológicas de los receptores del trasplante. El suero de archivo será base para la comparación con sueros obtenidos tras exposiciones nosocomiales. Además, estos protocolos deben describir los métodos de archivo, almacenamiento y obtención de información con relación a los profesionales sanitarios y exposiciones nosocomiales específicas. Las actividades de los servicios de salud ocupacional deben estar coordinadas con programas de control de infecciones para asegurar una vigilancia adecuada de las infecciones en el personal. c) Manejo y evaluación post-exposición. Se debe contar con protocolos escritos para la evaluación de los profesionales sanitarios que han sido expuestos a un riesgo de transmisión infecciosa (pinchazo accidental). Los profesionales sanitarios, incluyendo personal de laboratorio, deben ser instruidos para comunicar dichas exposiciones inmediatamente al servicio de salud ocupacional. El protocolo post-exposición deberá describir la precisa información que se debe recoger, incluyendo la fecha y naturaleza de la exposición, el procedimiento de xenotrasplante, la información al receptor y las acciones tomadas como resultado de tal exposición (consejos, manejo y seguimiento post-exposición) y la evaluación 31 NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 de dicho incidente. Esta información se debe archivar indefinidamente en el centro de xenotrasplante con independencia de cualquier cambio de trabajo del profesional o de la interrupción de la actividad de xenotrasplante en el centro. Los trabajadores sanitarios y de laboratorio deben comunicar y buscar evaluación médica ante enfermedades clínicas no explicables que ocurran después de la exposición. Registro de los profesionales sanitarios Cada centro clínico de xenotrasplante debe mantener indefinidamente tres sistemas de registro de referencias cruzadas: 1) Un registro institucional de xenotrasplante con documentación de todos los procedimientos de xenotrasplante: el investigador principal, el animal origen individualizado y las instalaciones de obtención, la fecha y tipo de procedimiento, el receptor del tejido xenoinjerto y un resumen de la evolución clínica del receptor, contactos íntimos y los trabajadores sanitarios relacionados con cada procedimiento. 2) Un registro de exposiciones sanitarias nosocomiales en xenotrasplante con documentación de fechas, personas involucradas y la naturaleza de todas las exposiciones asociadas con el protocolo de xenotrasplante y que potencialmente supongan un riesgo de transmisión de enfermedades xenogénicas. 3) Registro médico e individual de receptores de xenotrasplante con documentación relativa a la evolución clínica de cada paciente, los resultados de la vigilancia postrasplante y un resumen del estado de salud y de los resultados de los estudios realizados al animal origen del xenotrasplante. Estos registros deben estar actualizados y adecuadamente referenciados unos con otros. Su adecuado mantenimiento facilitará eventuales investigaciones epidemiológicas ante acontecimientos adversos. En el futuro éstos deberían conectarse a un Registro Nacional para facilitar el reconocimiento de la incidencia y ubicación de acontecimientos sanitarios adversos, incluyendo aquellos que puedan afectar a los resultados de infecciones xenogénicas como patrones de mortalidad y conexión de estos acontecimientos con otras exposiciones específicas en el ámbito nacional. CONSENTIMIENTO INFORMADO Requisitos básicos obligatorios A continuación se exponen una serie de puntos que se recomiendan que figuren en todo formulario 32 de Consentimiento Informado en Medicina, según la Ley General de Sanidad y las Recomendaciones del Convenio de Bioética del Consejo de Europa. 1) Identificación del hospital y del servicio asistencial implicado. 2) Nombre del procedimiento y en qué consiste. 3) Identificación del procedimiento, habitualmente incluyendo información sobre el diagnóstico del paciente, objetivo y manera de llevarlo a término. 4) Consecuencias seguras del procedimiento (ejemplo: En una amputación hay que especificar que quedará sin el miembro). 5) Molestias y complicaciones relativamente frecuentes derivadas del procedimiento. 6) Complicaciones poco frecuentes pero de especial gravedad. Pero no se deben incluir aquellas cuya probabilidad sea totalmente remota. 7) Tanto en este punto como en el anterior no se recomienda cuantificar estos riesgos en porcentaje sino con expresiones cualitativas como «frecuentemente», «algunas veces», «en rarísimas ocasiones», etc. 8) Riesgo personalizado: circunstancias médicas o de otro tipo que añaden riesgos al procedimiento para este paciente en concreto. 9) Alternativas de tratamiento distintas al procedimiento recomendado (si las hay), así como sus consecuencias. Opcionalmente puede mencionarse que esas alternativas serán ofrecidas en la información oral proporcionada por el médico. Declaración de consentimiento 1) Datos de identificación del paciente: Nombre y dos apellidos. Opcionalmente otros como Documento Nacional de Identidad (DNI), n.º de historia clínica, etc. 2) Nombre del médico que informa al paciente. Nombre del médico que va a realizar el procedimiento. 3) Declaración de conformidad del paciente con la información recibida: La información ha sido entendida, se han podido hacer preguntas y aclaraciones necesarias y el paciente considera que la información que posee es suficiente para tomar adecuadamente la decisión. 4) Posibilidad de revocar el consentimiento en el momento en el que quiera sin tener que dar ninguna explicación. 5) Fecha y firmas del paciente y del médico que ha dado la información sobre el procedimiento. Modelos especiales 1) Declaración de consentimiento ante testigo: Para pacientes que no pueden leer el documento o que no pueden firmarlo. RECOMENDACIONES DE LA SUBCOMISION DE XENOTRASPLANTE 2) Declaración de consentimiento del representante legal: Para pacientes que están incapacitados para tomar decisiones, por su edad (niños), por tener alteración del nivel de conciencia, o enfermedades psíquicas, etc. 3) Modelo de revocación del consentimiento: Opcionalmente se puede incluir. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL XENOTRASPLANTE Los pacientes beneficiarios de un posible xenotrasplante deberán expresar por escrito su aceptación cuando previamente hayan recibido una información veraz respecto a todos los aspectos de interés, los riesgos, las posibilidades de fracaso y las complicaciones que concurran en este acto terapéutico. Los problemas y peculiaridades que presenta la adaptación de un consentimiento informado tipo al xenotrasplante son: · La información veraz del procedimiento y los riesgos conocidos y los remotos (xenozoonosis). · La voluntariedad, frente a la falta de alternativa. Sobre todo cuando se plantee xenotrasplante de órganos diferentes del riñón en el que cabe la alternativa de seguir en diálisis. Por tanto, ésta sería una voluntariedad condicionada. · La confidencialidad en este tipo de terapéutica casi seguro tendría que descartarse del consenti- miento informado, porque los contactos (familiares y personal sanitario) deberán conocer los riesgos de xenozoonosis y el paciente será sometido a procesos de aislamiento probablemente más rigurosos que en otros casos de trasplantes de órganos. · En este tipo de consentimiento no cabe la irrevocabilidad, sobre todo como hemos dicho en los casos de órganos distintos del riñón. · Probablemente en el xenotrasplante habría que contemplar el consentimiento informado a los familiares por los problemas de transmisión de infecciones. · Debería incluir un documento informativo adjunto con información específica a este procedimiento, que será más o menos detallado y será discutido por los profesionales científicos implicados en la realización del procedimiento. Podría contener algún apartado susceptible de ser completado individualmente (semiabiertos). · Podría ser un modelo de consentimiento más parecido al de los Ensayos Clínicos, donde surge la necesidad de conciliar los derechos de las personas con las nuevas posibilidades terapéuticas para sus enfermedades. · Se debe hacer constar que el paciente que renuncie a un xenotrasplante no será discriminado como receptor de un alotrasplante. · Existe la posibilidad de tener modelos de consentimiento informado que sean individualizados para cada caso. 33