JUSTIFICACIÓN     

En agosto de 2009 se publica en el Suplemento 113 de la revista Kidney International, la denominada «KDIGO-Clinical  Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)», basada en la mejor información disponible hasta marzo del año 2009, incluyendo una búsqueda final de bibliografía hasta diciembre del año 2008.

Diseñada para proporcionar información y asistir en la toma de decisiones al clínico que atiende a adultos y a niños con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 3-5, en diálisis o sometidos a trasplante, no pretende definir un estándar de tratamiento porque asume que se producirán variaciones en la práctica clínica de modo inevitable (y apropiado) cuando los clínicos tenemos en cuenta las necesidades individuales de los pacientes, los recursos disponibles, y las limitaciones que pueden ser únicas para una institución o tipo de práctica clínica.

De hecho, en su disclaimer se considera que cada profesional haciendo uso de estas recomendaciones es responsable de evaluar lo apropiado de aplicarlas en el contexto de cada una de las situaciones clínicas particulares que se presentan.

Probablemente la parte más importante del desarrollo de estas guías es su carácter de aplicabilidad universal (global), en el contexto del programa KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes; www.kdigo.org) y que en su desarrollo se ha seguido un procedimiento de revisión exhaustivo basado en la evidencias y en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos considerados como relevantes.

Una de las grandes novedades de estas guías ha sido la adopción del sistema GRADE («Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation»).

En general, hay sólo tres recomendaciones con calidad de evidencia grado «A», 12 «B», 23 «C» y 11 «D». Diez guías tienen una fuerza de recomendación «1» y 39 son de grado «2». En global, hay dos recomendaciones «1A», cinco «1B» y tres «1C» (ninguna «1D»). Una «2A», siete «2B», 20 «2C» y 11 «2D», además de 12 afirmaciones que no fueron graduadas puesto que habitualmente se basaban en el sentido común, recordatorios de obviedades y/o recomendaciones que no son lo suficientemente específicas para la aplicación de la evidencia.

La preponderancia de recomendaciones grado «2» sugiere que las preferencias del paciente y otras circunstancias deberían ser consideradas cuando se implementen la mayoría de las recomendaciones y la ausencia de grados «A» y «B» sugiere que todavía se necesitan muchos estudios adicionales en este ámbito.

Como ya se comentaba en la propia presentación del documento de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), de las primeras «Recomendaciones de la S.E.N. para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con ERC» publicado en la revista Nefrología en el primer suplemento del año 2008, «el arsenal terapéutico del tratamiento continúa modificándose continuamente». La comisión de las KDIGO estaba en esos momentos concluyendo su trabajo y la evidencia disponible era baja, decidiéndose de todos modos elaborar en aquel momento unas recomendaciones, lo más actualizadas posibles, que pudieran ser revisadas «cuando fuera preciso».

Con la reciente aparición de estas guías KDIGO de carácter global, el posicionamiento de la S.E.N. se hace necesario, puesto que si bien el trabajo de revisión realizado es impecable desde el punto de vista académico, los miembros de la comisión de la S.E.N. consideran que la interpretación literal de algunas afirmaciones por parte de nefrólogos cuyo interés particular no es el de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con ERC (CKD-MBD) podría conllevar actitudes de laxitud terapéutica que serían poco recomendables.

Por otra parte, tal y como se advierte en las propias Guías y Editoriales asociados (Eknoyan G. Nature Clinical Practice Nephrology 4[10]:521), la adopción e implementación de unas guías nefrológicas globales comporta también la toma de decisiones de carácter «regional», dadas las diferencias entre distintos sistemas de salud y las distintas disponibilidades de recursos en distintos lugares.

Con todo ello, la S.E.N. pretende actualizar, con este monográfico, sus Recomendaciones sobre el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con ERC con el objetivo, una vez más, de  servir de apoyo al nefrólogo en el tratamiento de estas alteraciones.  

Entiéndase, al igual que con las anteriores Recomendaciones, que si bien se trata de una recomendación institucional, no se trata de unas Guías de Práctica Clínica.

Se trata de una adaptación de las primeras Recomendaciones a las nuevas aportaciones de las KDIGO, así como a las recientes actualizaciones fisiopatológicas y nuevas alternativas terapéuticas aparecidas en los últimos meses.

El desarrollo de la actualización de las Recomendaciones nace una vez más de la propia S.E.N., y el grupo encargado de su realización fue designado de acuerdo con su contrastada experiencia.

Dentro del grupo encargado se realizó una distribución de temas a revisar y actualizar. Estos grupos actualizaron los apartados propuestos según las recomendaciones KDIGO y con la máxima evidencia científica existente.

Una vez revisados los apartados, el comité de redacción realizó una labor de síntesis y agrupación basándose en los siguientes objetivos fundamentales:

– Evaluación del problema.

– Estrategias diagnósticas.

– Valores bioquímicos recomendados.

– Alternativas terapéuticas.

Posteriormente, se evaluó por todo el comité que la adaptó a la filosofía final del proyecto.

Como ya se ha mencionado, los niveles de evidencia son en su mayoría bajos o muy bajos, por lo que el resultado final es, una vez más, el de unas Recomendaciones con importante aportación de la experiencia de los autores y una amplia base bibliográfica.

Se ha pretendido una vez más que las Recomendaciones sean útiles y prácticas, actuales y con un alto rigor científico. No se han tenido en cuenta las implicaciones económicas de las diferentes alternativas terapéuticas y sólo se han valorado los beneficios contrastados o esperables para el paciente.

Al igual que las anteriores recomendaciones, también se acompañan de algoritmos terapéuticos actualizados que ayuden al clínico de una manera rápida y sencilla a comprender y aplicar lo desarrollado en el texto.

También se han añadido unos puntos clave, como aspectos a resaltar para que la comprensión global del texto resulte más fácil. Asimismo, otra novedad ha sido la adopción del sistema GRADE.

Por último, matizar una vez más que han sido elaboradas de manera altruista y absolutamente independiente de la industria farmacéutica.