Sr. Director:

La enfermedad por cambios mínimos (ECM) es la causante del 10 al 25 % de los casos de síndrome nefrótico en adultos. Describimos un caso de recaída de síndrome nefrótico, en un paciente diagnosticado previamente de ECM, tras inyecciones intravítreas de bevacizumab1,2 por una oclusión de la vena temporal inferior retiniana.

Se trata del caso de un paciente varón de 54 años diagnosticado en 1995 de síndrome nefrótico con histología de ECM. Hizo tratamiento con prednisona, presentando remisión completa a las cuatro semanas. Tuvo cuatro recidivas posteriores resueltas siempre con esteroides.

En 2012 es diagnosticado de un edema macular quístico secundario a trombosis de la vena temporal inferior retiniana, iniciando tratamiento con bevacizumab intravítreo3 en dosis de 1,25 mg mensuales. Dos semanas después de la segunda dosis de bevacizumab refiere edemas en los miembros inferiores, observándose una proteinuria de 11 g/24 horas y una albúmina de 2,1 g/dl, con filtrado glomerular medido por CKD-EPI de 115 ml/min/m2. Se suspende bevacizumab, se inicia prednisona en dosis de 1 mg/kg/día y se obtiene una respuesta completa a la cuarta semana.

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y que se emplea en distintos tumores avanzados, incluyendo el cáncer colorrectal, de pulmón de células no pequeñas o de mama. También se utiliza en inyecciones intravítreas en patologías maculares como la degeneración macular senil o el edema macular secundario a oclusión de la vena central retiniana, como es nuestro caso. La justificación para su uso en patologías maculares es que ante la reducción del flujo sanguíneo coriocapilar, la acumulación de subproductos del metabolismo lipídico, el estrés oxidativo o las alteraciones de la membrana de Bruch produce una sobreexpresión de VEGF que conlleva un aumento de la permeabilidad vascular retiniana.

El VEGF producido por los podocitos juega un papel en el mantenimiento de la barrera de filtración glomerular a través de receptores presentes en las células endoteliales adyacentes; su inhibición puede causar una pérdida de la permeabilidad normal glomerular y provocar proteinuria4.

La aparición de proteinuria, llegando incluso a desarrollar un síndrome nefrótico, es un efecto adverso conocido del bevacizumab5. Concretamente, un 2,2 % de los pacientes desarrollarán una proteinuria > 3,5 g/24horas y un 0,8 % un síndrome nefrótico. Se aconseja suspender temporalmente bevacizumab si la proteinuria está por encima de los 2 g/24 horas y finalizar el tratamiento si aparece síndrome nefrótico.

CONCLUSIONES

La interrupción de la señalización del VEGF entre el podocito y el endotelio glomerular puede provocar proteinuria o síndrome nefrótico en función de sus concentraciones. Está descrita la aparición de proteinuria tras bevacizumab intravenoso, pero la recaída de un síndrome nefrótico por ECM tras bevacizumab intravítreo es excepcional, estando descrito un único caso1 (según nuestro conocimiento) en una paciente de 16 años afecta de síndrome nefrótico corticodependiente y que tras ser diagnosticada de neovascularización coroidea miópica fue tratada con bevacizumab intravítreo, detectándose proteinuria a los 9 días y recayendo posteriormente el síndrome nefrótico. Tras interrumpir el bevacizumab y comenzar esteroides, el cuadro se resolvió. Está descrito que las concentraciones de séricas de bevacizumab, tras su uso intravítreo, alcanzan un pico a los 8 días, lo que coincide con la aparición de proteinuria en esta paciente. El mecanismo de aparición de proteinuria tras el empleo intravítreo es que existe un paso de fármaco a la circulación que inhibiría la señalización de VEGF en el glomérulo.

Creemos necesario conocer el riesgo de proteinuria y síndrome nefrótico asociado a bevacizumab (formulación intravenosa o intravítrea), ya que su aparición puede condicionar la suspensión del tratamiento y plantear una terapéutica alternativa de la enfermedad de base para el paciente.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.