Sr. Director:
La reposición de hierro es necesaria en los pacientes de hemodiálisis debido a las pérdidas hemáticas crónicas que se producen con la técnica1. La administración de hierro intravenoso no está, sin embargo, exenta de efectos adversos. De entre estos, distinguimos ciertas reacciones predecibles (consecuencia no deseada de las acciones farmacológicas del hierro, como son los efectos secundarios) de reacciones impredecibles (en sujetos con sensibilidad inmunológica o susceptibles tales como reacciones de hipersensibilidad y anafilactoides)2. Estas últimas son más raras y más graves, y pueden obligar a suspender el fármaco. Describimos el caso de una reacción adversa por la administración intravenosa de hierro manifestada como quemazón lingual, sensación mal definida de hiperestesia peribucal y prurito generalizado.
Se trata de una mujer de 42 años que inicia programa de hemodiálisis por catéter yugular derecho tunelizado tras binefrectomía por hipernefroma. En el posoperatorio la paciente requirió la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Diez días más tarde se comprueba: hemoglobina: 9,6 g/dl; hematocrito: 28,4; volumen corpuscular medio: 87,1 fl; hierro: 56 µg/dl; ferritina: 233 ng/ml; índice de saturación de la transferrina: 18 %; ácido fólico: 22 ng/ml; vitamina B12: 921 pg/ml; proteína C reactiva: < 5 mg/l; Kt/V: 1,7. Recibe tratamiento con omeprazol, complejo vitamínico B, ácido fólico y darbepoetina 30 μg semanales. Se pauta 100 mg de hierro sucrosa (Venofer®) a pasar por vía intravenosa en una hora poshemodiálisis. A los 15 minutos de iniciada la infusión, la paciente refiere prurito generalizado, sensación de quemazón lingual y de hiperestesia peribucal. Exploración física: tensión arterial 100/60 mmHg, auscultación cardíaca y pulmonar normales, no lesiones cutáneas. Se interrumpe la administración de hierro, con lo que cede paulatinamente la sintomatología. En el siguiente intento se premedica a la paciente con dexclorfeniramina y paracetamol. La reacción se repite de forma idéntica y se reproduce también con hierro carboximaltosa (Ferinject®). Se consulta al Servicio de Alergología: pruebas epicutáneas negativas para ambos preparados férricos; cuadro compatible con efecto secundario. Las manifestaciones clínicas reaparecen de forma atenuada con las administraciones sucesivas de hierro, sin mayores implicaciones.
La tasa de efectos adversos relacionados con la administración de diversos preparados de hierro intravenoso (hierro dextrano de alto y bajo peso molecular, gluconato férrico, hierro sucrosa) se sitúa en torno a 38 por millón3. El prurito asociado al hierro carboximaltosa se describe de forma aislada como poco frecuente (entre un 1/100-1000 de los pacientes)4; parece presentarse con las primeras administraciones y después desaparece5. Por otra parte, la sintomatología referida por la paciente como quemazón lingual e hiperestesia peribucal, si bien sujeta a valoraciones subjetivas, no se ajustaba a las alteraciones neurológicas descritas habitualmente como alteraciones del gusto o parestesias4. El cuadro clínico que presentaba nuestra paciente parecía orientar a una reacción anafilactoide que no se confirmó. En general, las reacciones secundarias al hierro intravenoso se han atribuido a una rápida infusión con sobresaturación de la transferrina y al hecho de soltar hierro libre, que es el responsable de la toxicidad y de las reacciones vasomotoras6. Ello limitaba, en las formulaciones más antiguas, la dosis total de hierro a administrar, así como la velocidad de infusión. Si bien el hierro carboximaltosa tiene en este sentido una mejor tolerancia, son escasos los estudios que lo comparan con el resto de las formulaciones7. Además, el potencial desarrollo de efectos adversos graves, incluso fatales, continúan siendo una fuente de preocupación. Muchas de estas reacciones se han asociado a preparados de alto peso molecular de hierro dextrano y parecen tener una base inmunológica1,7. Sin embargo, los ensayos clínicos controlados para los distintos preparados de hierro intravenoso son limitados por su diseño para detectar efectos adversos raros, ya que son llevados a cabo en un escaso número de pacientes durante períodos cortos de seguimiento1,2.
Ante la aparición de efectos adversos poco frecuentes, es de vital importancia establecer la intensidad y la gravedad de la reacción, ya que ello puede obligar a suspender definitivamente el fármaco, con la consecuente limitación del arsenal terapéutico disponible.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
