Las Guías sobre enfermedades víricas de la Sociedad Española de Nefrología indican las medidas de aislamiento de pacientes en hemodiálisis (HD) con infección por el virus de la hepatitisB (VHB)1. Dichas medidas, junto con el cumplimiento estricto de las precauciones universales y la vacunación, han conseguido reducir la prevalencia de infección crónica por VHB2. En pacientes en HD con tratamiento inmunosupresor o sin él se han descrito casos de reactivación del VHB3-6 y de infección oculta por VHB (OBI)7-9. Esta última se caracteriza por la presencia del genoma viral en suero y/o tejido hepático sin detección del AgHBs. El significado clínico de OBI no está claro: los pacientes pueden reactivar el virus con el potencial riesgo de contagio que conlleva. La prevalencia de OBI en HD es desconocida, y se han descrito cifras muy variables (0-58%)10.

Queremos comunicar nuestra experiencia en la detección de un caso de OBI y de una reactivación del VHB en nuestra unidad de hemodiálisis hospitalaria, centro de referencia de otras cuatro unidades de hemodiálisis ambulatoria.

Caso 1. Varón de 60años con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a nefroangioesclerosis en HD desde 2014 y que es diagnosticado de carcinoma pulmonar en octubre de 2015. Antes de iniciar quimioterapia (QT), Oncología solicitó ADN del VHB. Sus serologías previas con varias determinaciones eran AcHBc positivo y AgHBs negativo. Los valores de AcHBs oscilaban entre 9,6 y 17,4mUI/l desde que inició HD. Se detecta ADN del VHB <20UI/ml por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (Roche COBAS Ampliprep/COBAS TaqMan HBV v2.0). Oncología lo remitió a Digestivo, indicando antivirales, considerando que tenía riesgo de reactivar el VHB al recibir QT. En su centro de hemodiálisis se planteó la duda del aislamiento, por lo que se le derivó a nuestra unidad hospitalaria. Se mantuvo en aislamiento en sala de VHB, sin compartir turno ni monitor con otros pacientes AgHBs positivo, hasta que finalizó la QT. Tras iniciar entecavir, no se detectó carga viral. Al concluir la QT se mantuvieron durante 6meses adicionales el antiviral y el aislamiento. Volvió a su centro sin medidas de aislamiento.

Caso 2. Paciente mujer de 81años con ERC no filiada en HD desde octubre de 2011. En junio de ese año se diagnosticó de mieloma múltiple IgG kappa, iniciando tratamiento con bortezomib y posteriormente con lenalidomida; ambos fármacos se suspendieron por sus efectos secundarios y se inició dexametasona, que se mantuvo durante 6años. En enero de 2017 inició bendamustina por progresión de su enfermedad. La paciente presentaba desde septiembre de 2009 múltiples serologías con AcHBc positivo, aunque desde 2015 la mayoría de las determinaciones habían sido negativas, manteniendo siempre AcHBs positivo en rango menor de 100mUI/ml. Siempre tuvo AgHBs negativo y solo una determinación de ADN VHB negativa en 2016, coincidiendo con antiHBc positivo y como parte de un estudio de OBI. En septiembre de 2017, en su centro de diálisis, la paciente presentaba AgHBs negativo, AcHBc negativo, AcHBs 14,4mUI/ml, AcVHC negativo, AcVIH negativo. Durante los meses de octubre y noviembre la paciente mantuvo transaminasas normales. En noviembre de 2017 ingresó en nuestro hospital por deterioro del estado general y anemia severa. Solicitamos marcadores en la unidad de HD, detectándose AgHBs positivo. Se confirmó con una segunda determinación la seroconversión y positividad de ADN VHB (2.343IU/ml) con GOT 46UI/l, GPT 20UI/l, GGT 65UI/l. La paciente falleció durante su ingreso. Desde el momento en el que confirmamos la seroconversión pasó a dializarse en monitor y sala de VHB, aunque previamente había compartido monitor y sala con otros pacientes agudos. A todos ellos se les realizó determinación de ADN, que fue negativa. A los pacientes que habían compartido turno y monitor en su centro habitual en los últimos meses se les determinó carga viral, siendo en todos negativa. Posteriormente no se ha detectado ninguna seroconversión ni en el centro de hemodiálisis de la paciente ni en nuestra unidad de hemodiálisis hospitalaria.

Aunque la prevalencia del VHB en pacientes en hemodiálisis ha disminuido en los últimos años, la existencia de pacientes OBI (AgHBs negativo) debe mantenernos en alerta ante el riesgo de reactivación y de posibles contagios, sobre todo si reciben tratamiento inmunosupresor. Las medidas de aislamiento no están definidas para pacientes con OBI. En el primer caso decidimos aislar al paciente, aunque en casos posteriores que hemos detectado OBI sin tratamiento inmunosupresor no hemos instaurado medidas de aislamiento. Es probable que el segundo caso, antes de la seroconversión, hubiera sido un caso de OBI que no se detectó al no realizar determinaciones seriadas de carga viral. Por ello creemos que se debería considerar la determinación periódica del ADN en pacientes con infección pasada del VHB, independientemente de los AcHBs, sobre todo si el paciente se somete a un tratamiento inmunosupresor, al objeto de prevenir la reactivación.