Sr. Director:
El quilotórax es la acumulación de linfa (contiene gran cantidad de linfocitos, triglicéridos y quilomicrones) en la pleura como consecuencia de alteraciones en el drenaje del conducto torácico. Puede originarse por causas traumáticas o no traumáticas (como neoplasias, sarcoidosis, irradiación torácica, etc.) aunque existen también formas idiopáticas1,2.
El conducto torácico puede dañarse durante la colocación de catéteres centrales o como consecuencia de estenosis o trombosis de las venas torácicas provocadas por el catéter3. Sin embargo, llama la atención el que existan muy pocos casos descritos en la literatura a pesar de la gran cantidad de catéteres colocados4.
Estudiamos una paciente incluida en programa de hemodiálisis que desarrolló un quilotórax secundario a lesión de vena cava superior relacionada con la presencia de un catéter yugular derecho.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Enferma de 72 años que fue incluida en programa de hemodiálisis periódicas en abril de 2004 por enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética. Desde su inclusión en programa tuvo muchos problemas de acceso vascular. Inicialmente se colocó un catéter tunelizado yugular derecho. En mayo de 2004 se realizó fístula arteriovenosa braquiocefálica en miembro superior derecho que se trombosó precozmente. Tras un estudio vascular se consideró inviable la realización de una nueva fístula o prótesis. En mayo de 2005 por disfunción del catéter se inició tratamiento anticoagulante oral; en una angiorresonancia (fig. 1) se observó una estenosis de vena yugular interna derecha y cava superior. Se realizó dilatación de cava superior y colocación de catéter tunelizado a través de yugular derecha con la punta a nivel de cava inferior, que permitió continuar en el tratamiento de hemodiálisis.
En noviembre de 2005 la paciente comienza con aumento progresivo de la disnea hasta hacerse de reposo, observándose en la radiografía de tórax un derrame pleural derecho masivo sin fiebre o semiología infecciosa. En la analítica destacaban leucocitos 9.130/mm3, hemoglobina 14,3 g/dl, creatinina 6 mg/dl, glucosa 125 mg/dl, proteínas totales 61,2 g/l, LDH 120 UI/l, triglicéridos 237 mg/dl y colesterol 178 mg/dl; el Kt/V era de 1,7 y la PCR de 0,86. Se realizó una toracocentesis obteniéndose un líquido de aspecto lechoso, con 1620 células/mm3 (95% linfocitos), glucosa 128 mg/dl, proteínas 34 g/l, LDH 86 UI/l, Triglicéridos 754 mg/dl, pH 7,43 y adenosín-deaminasa 15 UI/L. La citología fué benigna y el cultivo estéril.
Ante el diagnóstico de quilotórax se colocó tubo de drenaje pleural y se intentó pleurodesis con talco que fue ineficaz. En marzo de 2006 ingresó por neumonía en lóbulo superior derecho que mejoró tras tratamiento antibiótico. Se realizó TAC torácico observándose derrame pleural encapsulado, que impidió la realización de pleurodesis. Se planteó la realización de videotoracoscopia siendo rechazada por la paciente, que falleció posteriormente por shock séptico de origen pulmonar. No se concedió examen necrópsico.
DISCUSIÓN
Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis pueden tener derrame pleural por causas muy diversas4. Aunque pueden aparecer exudados en el seno de infecciones, neoplasias, pleuritis urémica o hemotórax, la mayoría son trasudados por sobrecarga de volumen o por alteración del drenaje venoso4-7. La presencia de quilotórax en pacientes en hemodiálisis es muy poco frecuente4.
La causa del quilotórax en nuestra paciente es difícil de establecer, pero es posible que la estenosis de cava o una lesión directa del conducto torácico intervinieran en su patogenia8,9. El diagnóstico se confirmó por su aspecto lechoso y su composición (triglicéridos superior a 110 mg/dl y elevación de linfocitos).
El tratamiento del quilotórax es controvertido y depende tanto de su causa como de la sintomatología que origina; la actitud puede variar desde un tratamiento conservador a la realización de intervenciones quirúrgicas regladas10. Es aconsejable dieta pobre en grasas con triglicéridos de cadena media (que se absorben directamente a la sangre) para disminuir la cantidad de linfa. La pleurodesis química utilizando tetraciclina, bleomicina o talco y la realización de derivaciones pleuroperitoneales han mostrado utilidad10. En pacientes con obstrucción de vena cava, la angioplastia puede resolver el problema11. La cirugía con toracoscopia mínimamente invasiva con reparación o ligadura supradiafragmática del conducto torácico puede corregir el quilotórax2,10,12. En algún paciente en hemodiálisis y con el objeto de evitar complicaciones infecciosas y desnutrición, se ha realizado con éxito la reinfusión del líquido del quilotórax durante la hemodiálisis4.
En resumen, la formación de quilotórax asociado a catéteres centrales para hemodiálisis es poco frecuente y requiere una evaluación diagnóstica adecuada y una aproximación terapéutica específica.
Figura 1.
