NEFROLOGIA. Vol. XIX. Número 6. 1999 FORMACION CONTINUADA Prevención y tratamiento de la infección del orificio de salida del catéter peritoneal J. Montenegro Hospital de Galdakao. Vizcaya. La infección del orificio de salida del catéter peritoneal es una de las complicaciones más frecuentes derivadas de la técnica dialítica peritoneal 1, 2, tanto en niños 3, 4 como en adultos 5-7. Alrededor de un 20% de las peritonitis son debidas a la infección del orificio y más de un 20% de las pérdidas del catéter peritoneal son como consecuencia de esta infección 8-11. El staphylococcus aureus (SA) y las pseudomonas sp causan la mayoría de las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal 7-13; y más del 50% son producidas por el SA 14, 15, sobre todo en los portadores nasales del mismo 16-19. Por ello merece la pena que revisemos la prevención y el tratamiento. PREVENCION Desde hace más de una década se ha intentado prevenir este tipo de infección del catéter debido a la morbilidad per se y por sus consecuencias: peritonitis y retirada del catéter peritoneal con paso a hemodiálisis. Esta prevención debe comenzar desde la implantación del catéter para seguir con los cuidados diarios del orificio. Porque una cirugía adecuada, unos buenos cuidados en el postoperatorio y una limpieza diaria del orificio son la clave de la prevención de la infección del orificio. Implantación del catéter descolonización de bacterias en el lecho del catéter durante el postoperatorio es fundamental para la prevención 21. Existen diversos protocolos de antibioterapia preoperatoria; uno recomendado es el utilizado por nosotros y abarca un amplio espectro contra microorganismos gram-positivos y negativos: vancomicina 1 g y gentamicina 1,5 mg/kg, previo a la implantación. La prevención de la infección del orificio no sólo se debe limitar a la antibioterapia, debemos hacer máxima asepsia durante la implantación. Los pacientes deben ducharse o bañarse con agua y jabón. Ya en la mesa quirúrgica se empapa la piel del abdomen con povidona yodada, al menos una media hora antes de empezar. La técnica de implantación recomendada es dejar el dacron interno entre los músculos rectos. El dacron externo a 2 cm de la salida del catéter en la piel; y el orificio debe ser caudal respecto a la entrada de la cavidad peritoneal, siendo muy práctico hacer el orificio con un sacabocados empleado en las biopsias de piel. El catéter debe permanecer inmovilizado al menos 10 días, vigilando que no haya hematoma o torsiones y se favorezca la fibrosis para que el catéter quede bien amarrado e impida el ascenso de bacterias. Los catéteres empapados de antibióticos 22, bañados en plata 23 y con un anillo de plata en el orificio 24, no han mejorado las infecciones del orificio de salida del catéter. Cuidados diarios del orificio La antibioterapia profiláctica en la implantación del catéter ha resultado en una disminución de las infecciones del orificio a corto y largo plazo 11, 20. La Correspondencia: Dr. Jesús Montenegro Jefe del Servicio de Nefrología Hospital de Galdakao 48960 Galdácano. Vizcaya. La limpieza diaria del orificio con agua y jabón es recomendada por todos, porque este cuidado disminuye las infecciones del orificio. Todos los días los pacientes deben limpiar el orificio con jabón y agua para evitar acantonamiento de bacterias y un secado para no facilitar el crecimiento de bacterias, propiciado por la humedad, como es el caso de las pseudomonas. Esta limpieza debe ser extensiva a las 502 INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA EN DPCA manos antes de empezar cualquier cuidado o realización de la diálisis. El uso de la povidona yodada (betadine) como antiséptico preventivo es muy generalizado y se debe a que mejora el índice de infecciones del orificio, sobre todo por SA; 0,22 episodios por paciente y año, comparado con el índice de 0,47 episodios por paciente y año en los pacientes con solamente limpieza del orificio con agua y jabón, según un estudio randomizado 25 y algo semejante resultaba de una revisión internacional de los cuidados del orificio 26. Para todas las infecciones del orificio hay que recordar que la povidona yodada produce alteraciones estructurales en los catéteres de poliuretano por cuarteamiento y rotura 27. La povidona yodada 28 aplicada al orificio y cubierta con una gasa estéril tras dejar secar bien, proporciona un índice de infecciones del orificio por SA de 0,16 y sin apenas infecciones por otras bacterias (0,28) muy inferior al índice de nuestros pacientes con limpieza solamente con agua y jabón (0,41 episodios/paciente/año por SA 29). Otros autores 30 con apósitos dejados en el orificio impidiendo la humedad e impermeables al paso de bacterias, lograron disminuir 16 veces el número de infecciones del orificio. Profilaxis antibiótica Las medidas preventivas con antibióticos en general se han dirigido a prevenir las infecciones del orificio por SA y en especial contra los portadores nasales del SA. Varios estudios han demostrado la importancia y la frecuencia del SA como causante de la infección del orificio y peritonitis, lo cual, en muchos casos, hace que haya que retirar el catéter, prolongar la hospitalización y suspender la diálisis peritoneal con paso a hemodiálisis. Los pacientes portadores nasales del SA tienen un mayor riesgo de infecciones relacionadas con el catéter 16-19, peritonitis por SA 8, 31-34 y pérdida del catéter 9-11. No todas las peritonitis por SA son secundarias a infección del orificio por SA 32, 33. Al cabo de un año, el 75% de los pacientes portadores nasales de SA tienen el SA en sus manos, contra el 10% de los pacientes no portadores nasales del SA 35. Desde las manos, el SA se puede transmitir no sólo al orificio, sino a la puerta de entrada como es la conexión durante el recambio. Este riesgo por tanto de infección por SA se puede reducir haciendo profilaxis en los portadores de SA 1, 36; por ello se han llevado a cabo distintos protocolos con antibioterapia profiláctica contra los portadores nasales de SA, como medidas de prevención de las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal. Uno de los primeros intentos de prevención de la infección por SA fue un estudio randomizado 37 con sulfamethoxazol-trimethoprim durante dos años, con una dosis oral baja, dada tres veces a la semana. Se observaba una tendencia a tener menos peritonitis por SA, pero solamente en los portadores nasales de SA y sólo en los tres primeros meses de la profilaxis; y no disminuían las infecciones del orificio por SA. Tampoco fue exitosa la prevención de las infecciones relacionadas con el catéter en los portadores nasales de SA tras varias tandas mensuales de ofloxacín oral o ácido fusídico (furacín) aplicado a las fosas nasales 38. En un estudio randomizado 39 la rifampicina oral, 600 mg diarios durante cinco días cada 12 semanas, dándola a los portadores y no portadores nasales, redujo las infecciones por SA; así el índice de infección del catéter por SA descendió de 0,65 episodios/paciente/año en los no tratados a 0,22 en los pacientes tratados; sin embargo, apenas hubo diferencias en el índice de peritonitis y por otra parte los portadores nasales de SA a los 40 días del tratamiento recolonizaban su nariz. Además, en un 12% de los pacientes tratados con rifampicina el SA desarrollaba resistencia a la misma. Por otra parte, un 20% de los pacientes tuvieron que suspender el estudio por efectos colaterales, sobre todo náuseas, vómitos y reacciones alérgicas; efectos también descritos en otro estudio 36. Todos estos aspectos negativos, más el no poderse usar en hepatópatas, la interacción con otras drogas, ser un antibiótico de vía sistemática afectando a todas las floras, hacen no aconsejable el uso de rifampicina de manera profiláctica. Hace unos años disponemos de una pomada, de mupirocina, que se ha usado como prevención y tratamiento de los portadores nasales de SA. La aplicación de mupirocina en las fosas nasales dos-tres veces al día durante cinco días es muy efectiva en erradicar el SA 40, 41. En un estudio prospectivo, Miguel Pérez-Fontaín y cols. 40 trataban a los portadores nasales de SA con cultivo nasal positivo con mupirocina intranasal tres veces al día durante una semana y durante dos años, de esta manera lograban disminuir el índice de infecciones del orificio por SA de 0,22 a 0,09 episodios/paciente/año y el índice de peritonitis por SA de 0,21 a 0,02 episodios/paciente/año; sin embargo, había que seguir con el tratamiento porque los pacientes volvían a ser portadores nasales de SA. Por otra parte, no hubo descenso del índice de peritonitis global, y además hubo un aumento y aparición de resistencia a la mupirocina. En otro estudio multicéntrico 41 de 267 pacientes portadores nasales de SA fueron randomizados a recibir tratamiento con muporicina intranasal 503 J. MONTENEGRO dos veces al día durante cinco días consecutivos cada cuatro semanas y otros a ser grupo control con un seguimiento de 18 meses. Los portadores nasales de SA disminuyeron a un 10% en los tratados contra el 48% del grupo control. El número de episodios global de infección del orificio fue semejante, sin diferencias significativas, aunque sí hubo diferencias en el índice de infecciones del orificio por SA, 0,43 episodios/paciente/año en el grupo control y 0,12 en el grupo tratado; sin embargo, no hubo diferencias en el índice de peritonitis por SA ni en la retirada de cáteter. Una alternativa a la mupirocina intranasal es la aplicación de la misma en el orificio de salida del catéter, como rutina diaria. Esta medida preventiva ha demostrado reducir las infecciones relacionadas con el catéter por SA 36, 42. La aplicación diaria de mupirocina tras la limpieza con agua y jabón disminuyó el índice de infecciones del catéter peritoneal por SA de 0,46 a 0,13 episodios/paciente/año 36 y de 0,14 a 0,06 42, descendiendo también las peritonitis y las pérdidas de catéter peritoneal en ambos estudios. Según éstos, la aplicación directa de mupirocina en el orificio es muy bien tolerada por todos los pacientes y no hubo alteraciones con los catéteres de silicona; sin embargo, la muporicina deforma los catéteres de poliuretano, por lo que se debe evitar 43. Otro antibiótico, como medida preventiva de las infecciones relacionadas con el catéter, es el uso diario de ciprofloxacina ótica en aplicación local en el orificio de salida del catéter. La aplicación diaria de ciprofloxacina ótica, contenida en un envase monodosis de 0,5 ml y 1 mg, en lo profundo del orificio de salida tras la limpieza con agua y jabón, disminuyó las infecciones del orificio por SA de 0,34 episodios/paciente/año a 0,06; así como las infecciones del orificio por pseudomonas y otros microorganismos, de 11 a 0 episodios, tras 24 meses de tratamiento en 78 pacientes que iniciaban diálisis peritoneal con catéter de poliuretano, comparándolos con 86 pacientes en los que los cuidados del orificio eran con jabón y agua solamente. La prevención con ciprofloxacina tiene dos grandes ventajas sobre la mupirocina en la aplicación sobre el orificio de salida. La cirpfoloxacina se puede usar con catéteres de silicona y poliuretano y lo más importante es que previene no sólo las infecciones del orificio por SA, sino también por el resto de microorganismos G+ y G- al ser un antibiótico de amplio espectro. En este tiempo no observamos la aparición de resistencias 29. El inconveniente puede estar con los portadores nasales de SA, que al no ser descolonizados, persiste el riesgo de peritonitis por el mismo microorganismo, debido a la contaminación por 504 tocar las conexiones. Pero este mismo inconveniente ocurre con la mupirocina de aplicación en el orificio. El coste de ambos antibióticos es semejante, alrededor de 100 pesetas por día de tratamiento preventivo. Lo siguiente será preguntarse: ¿a quiénes hacemos profilaxis con mupirocina o ciprofloxacino gotas? No cabe duda en los siguientes: todos los pacientes portadores nasales de SA, los enfermos inmunosuprimidos, diabéticos, enfermos con descuidada higiene personal y los niños. Todos estos deben ser tratados activamente con mupirocina o ciprofloxacino 19, 44. Los pacientes portadores de catéter de poliuretano lo harán con ciprofloxacino. Por los buenos resultados con la profilaxis de ciprofloxacino gotas, nosotros recomendamos depositar unas gotas de ciprofloxacino en el orificio de salid tras su limpieza. Distintas pautas de prevención con antibióticos: Mupirocina intranasal Aplicación de pomada, dos veces al día en los portadores nasales de SA una semana, y control a los dos meses. Mupirocina local Aplicación diaria tras limpieza. Ciprofloxacino gotas Aplicación de 1 mg de ciprofloxacino gotas tras la limpieza. TRATAMIENTO DE LA INFECCION La importancia de atajar la infección del orificiotúnel de salida del catéter peritoneal radica en la posibilidad de evitar las complicaciones derivadas de ésta, como son: la peritonitis y la pérdida de catéter. La peritonitis es la complicación más seria y en ocasiones es refractaria al tratamiento o recidivante, obligándonos a retirar el catéter para solucionar la infección. Como hemos dicho, las bacterias que causan estas complicaciones son el staphylococcus aureus más frecuentemente y las pseudomonas en menos ocasiones. Por otra parte, una infección crónica o recidivante sin peritonitis puede determinar la extirpación del catéter para lograr la curación. Una vez que observamos signos y síntomas de infección, sea aguda, crónica o dudosa, con o sin infección aparente del túnel, lo mandatario es hacer un cultivo con una tinción de Gram y una ecografía del mismo. La detección de leucocitos en el Gram es señal INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA EN DPCA inequívoca de inflamación por infección local y descarta la colonización del orificio por un microorganismo determinado, requiriendo por tanto antibioterapia sistémica oral, intraperitoneal o intravenosa, pero no local, ya que ésta se ha demostrado su ineficacia 9. Antibioterapia La antibioterapia debe comenzar de inmediato 45, sin esperar al resultado del cultivo, usando antibióticos de amplio espectro. La tinción del Gram puede ser orientadora para comenzar con antibióticos más específicos contra Gram positivos o Gram negativos; pero si el Gram es indiferente, habrá que usar antibióticos de amplio espectro contra Gram+ y Gram-. Nosotros teniendo esto en mente comenzamos con ciprofloxacina oral 500-700 mg cada 12 horas, fuera de las comidas y fuera de la ingesta de antiácidos, quelantes del P y sales de Fe. Daremos una u otra dosis según función renal residual y peso. Con este tratamiento empírico continuamos hasta obtener el resultado del cultivo y una vez conocida también la sensibilidad al antibiótico, se tratará según antibiograma. La elección de un antibiótico, además de la sensibilidad, también va a depender de la capacidad de difusión, la penetrabilidad en los tejidos infectados alrededor del catéter y orificio. Acerca de la vía de administración no hay datos que indique una u otra, por tanto usaremos la más cómoda y segura para el paciente. La duración del tratamiento debe ser prolongada, no menos de dos semanas, con vigilancia semanal de la evolución de la infección, pudiendo extenderse hasta cuatro semanas. Si en este tiempo no logramos remisión, habrá que pensar en otras medidas, incluida la extirpación del catéter. Cuando elijamos dos antibióticos hay que pensar en el sinergismo de los mismos, ya que por una parte aceleran la curación y por otra se evitan las resistencias. Gram positivos Más del 60% de las infecciones van a ser por SA, por tanto la elección empírica de un antibiótico antiestafilocócico es recomendable. Hasta la aparición de resistencias del enterococo a la vancomicina 46, 47, el antibiótico más usado era éste por su comodidad, acción y seguridad. Actualmente relegado según un grupo de expertos a los SA resistentes a la meticilina. En nuestro ambiente no ha ocurrido ningún caso de resistencias a la vancomicina, a pesar de que seguimos empleándola sobre todo en los casos ambulatorios como antibiótico de elección contra SA. Los autollamados expertos 9 recomiendan cefalosporinas de primera generación, cefalexina o cefalotina, pero hay que advertir que más del 50% de los SA son resistentes, por tanto, será necesario un antibiograma para estar seguros de lo que estamos tratando. La sulfamida, sulfametoxi-trimetoprim, por su buena tolerancia, por el coste/beneficio, por su penetrabilidad en los tejidos inflamados y por la seguridad también se ha empleado, pero tiene el inconveniente de aparición de resistencias en tratamientos prolongados. Los antibióticos con acción sinergista empleados sobre todo contra la infección por SA son la rifampicina y la clindamicina. Gram negativos La mayoría de las infecciones por Gram negativos son debidas a pseudomonas principalmente, después la xantomona, pero ésta con mejor evolución 48. Por tanto, la antibioterapia habrá que dirigirla contra las pseudomonas y utilizaremos antibióticos antipseudomonas. Los más usados son: ciprofloxacino, amiglucósidos y cefalosporinas de tercera generación, en concreto la ceftazidima 12. Cuando la infección es causada por pseudomonas aeruginosa, la antibioterapia específica en muchos casos es poco exitosa y habrá que acudir al tratamiento coadyuvante como el destapamiento y pelado del dacron externo, con limpieza de los tejidos del lecho subcutáneo del catéter. Si con un tratamiento combinado de ceftazidima y un aminoglucósido, por ejemplo a las dos semanas, no hay mejoría, lo mejor será retirar el catéter y antes si hay peritonitis. Medidas coadyuvantes Estas medidas terapéuticas por sí solas no curarán la infección, pero pueden facilitar la erradicación de la misma, siempre que vayan acompañadas de la antibioterapia correspondiente. Los lavados y curas del orificio deben ser más frecuentes. Los lavados dos veces al día con jabón y agua o salino hipertónico con secado posterior ayudarán a una curación más rápida y exitosa de los antibióticos. Los granulomas pequeños exuberantes se deben cauterizar con nitrato de plata, cuidando de no tocar el catéter para evitar quemarlo. Limpieza quirúrgica del túnel subcutáneo con pelado del dacron externo Ante el fracaso del tratamiento médico se ha intentado extirpar el dacron externo y limpieza del 505 J. MONTENEGRO lecho del catéter con el fin de facilitar la curación de la infección y así evitar la retirada del catéter. Esta práctica se ha recomendado ya en los primeros años de la DPCA 49, prometedora para algunos 50, 51, pero los resultados a largo plazo hacen poco convincente esta práctica 52, como sucedió con nuestros pacientes. A medio y largo plazo de nuevo aparece la infección y las complicaciones debidas a la falta del dacron externo y una buena fibrosis para la sujeción del catéter, lo cual facilita que los escapes sean frecuentes. En nuestra experiencia 53, solamente dos pacientes de 11 sobrevivió el catéter sin infección más de 12 y 26 meses tras la extirpación de la anilla externa. Hoy día, por la facilidad de hemodiálisis, es preferible retirar el catéter e implantar otro más tarde, una vez curada la infección. BIBLIOGRAFIA 1. Oxton LL, Zimmerman SW, Roecker EB, Wakeen M: Risk factors for peritoneal dialysis related infections. Perit Dial Int 14: 137-144, 1994. 2. Burkart JM: Significance, epidemiology and prevention of peritoneal dialysis catheter infections. 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