INTRODUCCIÓN

Este documento del Grupo de Trabajo Prometeo sobre neoplasias en el trasplante renal se centra en la discusión de los factores de riesgo y la detección precoz del cáncer en esta población, y se complementa con las recomendaciones del grupo de expertos sobre las medidas preventivas que pueden implantarse y su posible eficacia en los pacientes trasplantados renales.

Es importante destacar que, en relación con la prevención de las neoplasias en el trasplante renal, la mayoría de las publicaciones analizadas presentan bajos niveles de evidencia, y en determinados aspectos destaca la práctica ausencia de evidencias, lo que limita enormemente la proposición de recomendaciones al respecto.

La incidencia de neoplasias malignas en el trasplante renal es entre 2,4 y 6,5 veces más frecuente comparada con la población general1, y destaca especialmente el cáncer de piel no melanoma. Este es precisamente uno de los tumores en los que las medidas preventivas, el cribado y el diagnóstico precoz son las herramientas más importantes para su control. Otras neoplasias se encuentran igualmente con mayor frecuencia en el trasplante renal, como el linfoma, el cáncer de tiroides o el renal nativo, mientras que otras presentan una incidencia parecida a la de la población general (como el de próstata o el de mama). Por este motivo, se hará hincapié en las medidas preventivas de cada tipo de tumor de forma individual y en función de su riesgo relativo (RR) en el trasplante2.

Los factores relacionados con la aparición del cáncer después del trasplante son múltiples, e incluyen la predisposición genética, la edad, la raza, el sexo masculino, la infección por ciertos virus (o su reactivación latente), como el de Epstein-Barr (VEB) o el herpes virus 8 (VHH8), y otros factores adquiridos como la exposición al sol o al tabaco3. En el trasplante renal juega un papel fundamental la inmunosupresión; el efecto promotor de determinados inmunosupresores (IS) y su interferencia con mecanismos de reparación del ADN favorecen la carcinogénesis3 (tabla 1).

En un estudio basado en una enorme serie de más de 175.000 trasplantados de órganos sólidos (el 60% de ellos de riñón), comparada con una población general de referencia, se describe un incremento del riesgo global de padecer neoplasia en el trasplante de 2,1 veces, o de 720 casos por cada 100.000 personas-año4. El linfoma no hodgkiniano es uno de los más incidentes, con un RR de 7,5 veces frente a la población general. El cáncer hepático es 43 veces más prevalente en la población de trasplantes de hígado, mientras que el renal está incrementado 6,6 veces en los trasplantados renales. Curiosamente, los cánceres renales también se incrementan en el trasplante de hígado (1,8 veces) y en el cardíaco (2,9 veces). El cáncer de pulmón es más incidente en los trasplantados pulmonares (6,1 veces), pero también está elevado en los renales (1,46 veces), en los hepáticos (1,95 veces) y en los cardíacos (2,7 veces)4.

A continuación se describen las características de determinadas neoplasias en el trasplante renal, sus recomendaciones de cribado y prevención, y, finalmente, se discutirán las evidencias disponibles sobre la asociación entre fármacos IS y cáncer.

CÁNCER DE CÉRVIX

Las neoplasias anogenitales son 20 veces más frecuentes en el trasplante renal5. El cáncer de cérvix es más frecuente (3 a 16 veces más) y más agresivo en la población trasplantada que en la general6, más aún en mujeres premenopáusicas. Las 2 principales medidas preventivas para el cáncer de cérvix en la mujer trasplantada renal son el cribado regular y la vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH).

Se aconseja un cribado anual con inspección anogenital externa, examen pélvico y una citología cervical. Esta visita de cribado debe aprovecharse para examinar vulva, vagina y ano. Una citología cervical anormal o la presencia de condilomas requiere vigilancia mediante colposcopia de toda la zona anogenital. Las revisiones incluirán también a las mujeres que hayan sufrido una histerectomía total7.

La vacuna frente al VPH reduce la aparición del cáncer de cérvix en población general y, aunque puede ser menos eficaz, parece beneficiosa en el trasplante renal. Además, se ha reportado que es coste-efectiva en esta población.

Se aconseja la vacunación profiláctica para el VPH en pacientes que están en lista de espera para el trasplante renal8, y se recomiendan consejos sobre conducta sexual a los pacientes jóvenes en riesgo de contagio.

CÁNCER DE MAMA

Los tumores malignos de mama no tienen mayor incidencia en receptoras de un trasplante renal9 comparadas con la población no trasplantada. Sin embargo, dada su alta prevalencia en mujeres, en las trasplantadas se deben seguir las recomendaciones establecidas para la población general.

Las guías americanas y europeas recomiendan cribado entre 50-69 años, y opcionalmente en mayores de 40 años mediante mamografía y examen físico9,10.

ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POSTRASPLANTE Y VIRUS DE EPSTEIN-BARR

La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) se presenta en el 1-2% de los trasplantes renales y su incidencia es entre 4 y 12 veces más frecuente que en la población general1. La infección viral previa es un factor etiopatogénico de estas neoplasias en el trasplante; al igual que ocurre en el sarcoma de Kaposi con el VHH8, los linfomas postrasplante más frecuentes se derivan de estirpe B, en los que se detectan marcadores de VEB.

Existe un riesgo aumentado de PTLD en pacientes seronegativos para VEB que sufren la primoinfección durante el trasplante. Por ello, en el estudio pretrasplante se debe determinar la serología para VEB del donante (D) y del receptor (R), y son de mayor riesgo los D+/R– para IgG de VEB. A estos pacientes seronegativos para VEB de alto riesgo se les recomienda la detección precoz de la primoinfección mediante monitorización de la carga viral, para una intervención temprana en el tratamiento y así prevenir la progresión a enfermedad y reducir el riesgo del PTLD posterior.

El esquema propuesto para monitorizar en caso de alto riesgo (D+/R–) para VEB es determinar la carga viral 1 vez la primera semana, mensualmente durante 3-6 meses, cada 3 meses hasta el año, y también después del tratamiento de un rechazo agudo2,11.

En caso de detectarse una PTLD, en general se suele reducir la carga IS y, en función de la gravedad del caso y del riesgo inmunológico asociado, se recomienda seguir una de las siguientes alternativas2,11:

• Dejar solo con esteroides, o

• Reducir dosis de inhibidores de la calcineurina (ICN) al 50% y detener otros IS (evidencia B).

• Plantear la suspensión de todo tratamiento IS (evidencia C).

• Sustituir ICN por inhibidor de mTOR —i-mTOR— (mammalian target of rapamycin) (recomendación de grupo).

• Asociar i-mTOR a dosis reducida de tacrolimus (50%) (recomendación de grupo).

Tradicionalmente se ha asociado el uso de los anticuerpos para la inducción del trasplante con un riesgo aumentado de desarrollar PTLD, aunque esta relación no es constante en todos los trabajos ni es igual para todos los tipos de anticuerpos. Así, en una amplia cohorte de pacientes trasplantados renales sin terapia de inducción comparados con la población general, se ha reportado un riesgo 9,4 veces mayor de desarrollar linfoma no hodgkiniano a los 3 años del trasplante12. En esta misma cohorte, el tratamiento de inducción con OKT3, timoglobulina (ATG) o ATGAM® incrementó el riesgo de linfoma comparado con los pacientes que no recibieron inducción. Sin embargo, los pacientes tratados con ATG de Fresenius®, basiliximab o daclizumab no presentaron mayor riesgo que los pacientes que no se indujeron.

En un metaanálisis que comparó inducción con ATG frente a basiliximab se encontró una reducción significativa del riesgo de neoplasia en el trasplante renal (RR de 0,29) con basiliximab comparado con ATG13.

CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA

Es el tumor más frecuente en receptores de un trasplante de órgano sólido14. Además es más agresivo que en la población general. El 52% de los receptores de raza blanca desarrollan cáncer de piel tras 20 años de trasplante. El intervalo entre el momento del trasplante y la aparición de un cáncer cutáneo se ha estimado en 3 años en pacientes mayores de 60 años.

Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma epidermoide (80%) y el basocelular (20%)15.

El mejor cribado es el examen físico de la piel; mejor si lo realiza un dermatólogo16.

Antes del trasplante también se recomienda un cribado y, en pacientes de alto riesgo (piel clara, alta exposición al sol, cáncer de piel previo), debe hacerse un cribado anual mientras estén en lista de espera.

En el paciente trasplantado se recomienda el cribado por el dermatólogo al tercer mes postrasplante y, posteriormente, anual en la consulta de trasplante si es de bajo riesgo; en caso de alto riesgo, el seguimiento debe ser por parte del dermatólogo.

Las principales medidas preventivas consisten en minimizar la exposición al sol y usar el filtro solar en pacientes en lista de espera y trasplantados, mínimo factor 30, y otras medidas físicas (uso de sombrero, manga larga, etc.). Es recomendable la realización de autoexámenes de piel y labios y reportar las nuevas lesiones en cuanto se detecten17,18.

En los pacientes de raza negra/latina/asiática es recomendable explorar los genitales en busca de lesiones relacionadas con el VPH.

Dado que la azatioprina es mutagénica y actúa sinérgicamente con la radiación UV, debe evitarse su uso en pacientes de alto riesgo. Los ICN inhiben la reparación del ADN cutáneo, mientras que los i-mTOR reducen el riesgo de desarrollar cáncer cutáneo (v. más adelante “Fármacos inmunosupresores y riesgo de cáncer”).

En prevención secundaria del cáncer de piel en trasplantados renales pueden usarse retinoides: acitretina, 0,2 mg/kg/día; nicotinamida (actualmente en fase de ensayo clínico), y terapia fotodiámica19. La acitretina ha mostrado una reducción significativa del número de nuevos tumores en receptores de trasplante renal con al menos 2 neoplasias cutáneas no melanocíticas extirpadas19, pero presenta una alta tasa de recidiva en caso de discontinuar el tratamiento19 (nivel de evidencia bajo). También la conversión precoz a i-mTOR previene la aparición de nuevos carcinomas espinocelulares20.

TABACO

Es el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de neoplasias junto con la radiación solar y los IS. En toda historia clínica de evaluación pretrasplante debe registrarse el posible hábito tabáquico y, en caso de que exista, ofrecer apoyo para erradicarlo. Se ha demostrado que dejar de fumar antes del trasplante reduce el riesgo de cáncer y de muerte21, y no solo el cáncer de pulmón, sino también de otras localizaciones; así, comparados con los que no fuman, los trasplantados renales que siguen fumando tienen el doble de probabilidades de desarrollar cáncer de labio, urinario o genital (en mujeres), un 60% más de tumores digestivos y 7 veces más cáncer de origen respiratorio 10 años después del trasplante21. Conseguir que los fumadores activos dejen de hacerlo desde que se trasplantan también supone una ventaja en reducción del riesgo de muerte y neoplasia sobre los que continúan fumando.

Las medidas empleadas para apoyar el abandono del tabaco incluyen el uso de parches o chicles de nicotina y antidepresivos como bupropión de liberación retardada o vareniclina. El uso de fármacos debe combinarse con apoyo motivacional22. Existen multitud de programas de ayuda para dejar de fumar como los propuestos en la web del Ministerio de Sanidad español23 o de sociedades científicas24.

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES Y RIESGO DE CÁNCER

Corticoides

Los corticoides se han utilizado desde el comienzo de los trasplantes como IS en combinación con otros fármacos, por lo que su papel como prooncogénicos en trasplante no ha podido ser evaluado por separado de los otros IS en la práctica clínica.

Los glucocorticoides presentan un efecto prooncogénico directo en las células linfoides, ya que incrementan la resistencia de las células tumorales a la respuesta inmune, inactivan a los linfocitos B y T, y tienen también un efecto indirecto al favorecer el escape de las células cancerosas tumorales a la vigilancia inmune, ya que disminuyen la expresión de los antígenos HLA de clase I25,26.

Dado que en la bibliografía no hay disponibles datos de tumores en pacientes trasplantados renales tratados solamente con prednisona, como aproximación al posible efecto tumoral de los corticoides se puede recurrir a población no trasplantada que recibe esteroides como tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes. In vitro, se ha descrito que los corticoides son un factor de riesgo para el fracaso de la terapia antitumoral25,26. Así, se ha descrito que pacientes tratados con corticoides orales a largo plazo presentan una tasa de carcinoma escamoso de piel 2,5 veces mayor que la población general, y de 1,5 veces para el carcinoma de células basales27,28. Sin embargo, con el tratamiento con corticoides inhalados no se ha encontrado un mayor riesgo de cáncer de piel28. También se ha descrito un mayor riesgo de linfoma no hodgkiniano en pacientes tratados con corticosteroides27. Sin embargo, hay que tener cautela en la interpretación de los datos disponibles, ya que otros factores o las propias enfermedades que motivan el tratamiento con estos fármacos podrían tener también un efecto patogénico.

*Grado de evidencia: bajo.

Azatioprina

Es un antimetabolito, un imidazol derivado de la 6-mercaptopurina que inhibe la síntesis de purinas integrándose en el ADN, por lo que interfiere en la síntesis y el metabolismo del ARN previniendo la replicación génica y la consiguiente activación de los linfocitos T.

Su efecto cancerígeno se ha demostrado en animales de experimentación; favorece el desarrollo de melanoma y cáncer de piel por acción mutagénica, además de potenciar el efecto cancerígeno de la radiación UV29.

En el ámbito clínico, en trasplantados renales tratados con azatioprina se ha descrito un riesgo aumentado hasta 8,8 veces de presentar carcinoma espinocelular comparados con pacientes que no usaron este fármaco. El riesgo aumenta más conforme se incrementan la dosis y la duración del tratamiento y, además, el riesgo se potencia con el uso de dosis altas de corticoides30.

Aunque la relación con el cáncer cutáneo está bien establecida, no se ha encontrado un aumento del riesgo de tumores no cutáneos con el uso de azatioprina31.

*Grado de evidencia: moderado.

Micofenolato

El ácido micofenólico (AMF) es un inhibidor no competitivo, selectivo y reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa, una enzima clave en la proliferación de los linfocitos T y B. En cuanto a sus posibles efectos tumorales, existen datos contradictorios:

• In vitro, el AMF ejerce un efecto antiproliferativo en líneas celulares cancerosas, lo que sugiere una potencial actividad antineoplásica32,33. Pero, de forma contradictoria, en otros estudios in vitro más recientes se describe un potencial mutagénico y puede aumentar la capacidad invasiva de tumores34.

• In vivo, el uso de AMF no se ha asociado con un aumento del riesgo de neoplasias; en un estudio observacional y prospectivo de 2 registros con casi 7.000 pacientes seguidos durante 3 años, en el que se compararon pacientes tratados con micofenolato con otros tratados con pautas IS sin micofenolato, no se encontró aumento en la incidencia de linfomas ni de otras neoplasias. De hecho, se ha reportado una disminución de PTLD en pacientes tratados con micofenolato comparados con los tratados con azatioprina35,36.

*Grado de evidencia: bajo.

Anticuerpos antilinfocitarios

La inducción con anticuerpos tiene una amplia lista de indicaciones, principalmente en el postrasplante inmediato, pero también como terapia para el rechazo agudo resistente a esteroides. Es un grupo heterogéneo de fármacos, que se clasifican según su capacidad de depleccionar o no depleccionar linfocitos, o bien según su composición: policlonales (ATGAM, timoglobulina) o monoclonales (basiliximab, daclizumab, alentuzumab, OKT3). Belatacept es un nuevo tipo de molécula que actúa mediante el bloqueo de la señal de coestimulación entre la célula presentadora de antígeno y el linfocito T, y se discutirá por separado más adelante.

La relación de los anticuerpos con el desarrollo de neoplasias es desigual. El uso de anticuerpos policlonales y OKT3 se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollo de infecciones virales (citomegalovirus [CMV]) y neoplasias, especialmente PTLD37-39. Por el contrario, otros autores han encontrado una incidencia de neoplasias muy baja con timoglobulina (ATG de Fresenius®), con una tasa similar (0,4%) a la de los pacientes trasplantados sin inducción40.

En un ensayo clínico aleatorizado, aunque de tamaño muestral limitado, que comparó inducción con ATG frente a basiliximab, la incidencia acumulada de cáncer a los 10 años del trasplante fue similar en ambos grupos (el 9,5 frente al 8,1%; p = 0,75)41.

En un estudio de la base de datos del Collaborative Transplant Study, se evaluó la incidencia de linfoma no hodgkiniano a los 3 años del trasplante en una cohorte de más de 112.000 pacientes trasplantados renales. Los pacientes tratados con OKT3, timoglobulina (Pasteur, Genzyme) o ATGAM® presentaron un riesgo significativamente mayor de linfoma comparados con los que no recibieron inducción. Por el contrario, los tratados con antagonistas del receptor de la IL-2 (basiliximab y daclizumab) o ATG de Fresenius® no tuvieron un riesgo superior de desarrollar linfoma postrasplante12. En este estudio, el riesgo de presentar linfoma fue significativamente superior con OKT3 y con timoglobulina que con antagonistas del receptor de la IL-2; este último grupo fue el que presentó un mejor balance riesgo-beneficio en términos de supervivencia del injerto y en riesgo de PTLD.

En otro estudio con gran número de pacientes, pero con una cohorte más antigua, la inducción con antagonistas del receptor de la IL-2 resultó ser la terapia de menor riesgo para el desarrollo de PTLD37.

En una reciente revisión de la Cochrane, no se ha encontrado una clara diferencia respecto a la incidencia de neoplasias y PTLD cuando se compara ATG con alemtuzumab42.

*Grado de evidencia: bajo/moderado.

Inhibidores de la calcineurina

Esta clase de IS promueve el desarrollo y progresión de neoplasias por aumento de la producción de TGF-β (factor de crecimiento transformador beta) y la supresión de respuestas específicas antitumorales. Tienen un efecto proangiogénesis por inducir la expresión de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). También inhiben la apotosis de las células cancerígenas a través de la vía de señalización intracelular dependiente de la calcineurina43.

In vivo, los valores más elevados de ciclosporina (CsA) en pacientes tratados también con azatioprina se asocian con mayor incidencia de neoplasias, sobre todo cáncer de piel44.

En un estudio de 2003 se mostró una incidencia de PTLD inferior en pacientes tratados con CsA comparados con pacientes tratados con tacrolimus37. Sin embargo, estudios similares de esa época45 o posteriores no encontraron diferencias en la tasa de tumores sólidos al comparar tacrolimus y CsA.

Más recientemente, en un trabajo que recoge 5 estudios multicéntricos europeos, tampoco se han hallado diferencias en la tasa de tumores entre esquemas IS basados en tacrolimus o en CsA46.

*Grado de evidencia: bajo/moderado.

Inhibidores de mTOR

La mTOR es una cinasa que regula el metabolismo, el crecimiento y la división celular. Los i-mTOR, sirolimus y everolimus, ejercen su efecto IS bloqueando esta vía de señalización. Los i-mTOR han demostrado un efecto anti-tumoral, frenan la evolución de neoplasias e incluso inducen la regresión de ciertos tipos de tumores47. Sirolimus ha demostrado una actividad antitumoral a través de un efecto antiangiogénico mediante la inhibición de VEGF48. La conversión a i-mTOR ha mostrado ser especialmente útil en el tratamiento del sarcoma de Kaposi en trasplantados renales49,50, por su efecto anti-VEGF y el bloqueo de Flk-1/ KDR y la fosforilación de Akt. El everolimus también inhibe el crecimiento de las neoplasias primarias y metastásicas mediante la inhibición de p21, lo que favorece la apotosis de las células tumorales y favorece la acción del cisplatino51.

El efecto antitumoral de los i-mTOR en el ámbito clínico se ha demostrado en numerosos trabajos; en la explotación del registro de la UNOS, el uso de sirolimus o everolimus redujo un 60% el riesgo de cualquier tipo de cáncer y un 56% el de tumores sólidos comparado con los regímenes basados en ICN52. El análisis de los resultados secundarios del estudio CONVERT también mostró una reducción de la tasa de cáncer en los pacientes que cambiaron de ICN a sirolimus53.

En uno de los estudios más recientes del registro de trasplantes norteamericano54 se recoge la incidencia de varios tipos de neoplasias excluyendo las cutáneas no melanoma. De un total de más de 32.000 trasplantes renales, de los cuales unos 5.700 fueron tratados con sirolimus, la incidencia general de cáncer en estos pacientes se redujo un 26%, exceptuando el cáncer de próstata, que fue algo más frecuente en varones tratados con i-mTOR.

Si bien los estudios basados en registros de pacientes tienen sus limitaciones metodológicas, un reciente metaanálisis de estudios prospectivos, controlados y aleatorizados55 demuestra una clara reducción del riesgo de neoplasias, en general de un 40%, y hasta de un 60% en el cáncer de piel no melanoma, en los pacientes tratados con sirolimus. El mayor beneficio se apreció en los pacientes que cambian a i-mTOR desde otro régimen IS previo. Sin embargo, en este metaanálisis se encontró también un mayor riesgo de fallecimiento en los pacientes tratados con sirolimus, especialmente por causas infecciosa y cardiovascular (sobre todo en pacientes con altas dosis); por ello debe valorarse el uso de los i-mTOR en función del riesgo-beneficio individualizando según el riesgo tumoral de cada paciente.

Como recomendación, puede plantearse el cambio de ICN a i-mTOR en pacientes con cáncer o con un elevado riesgo de cáncer postrasplante, especialmente en aquellos con un perfil favorable en cuanto a función renal y proteinuria53,56.

*Grado de evidencia: moderado/alto.

Belatacept

El belatacept ejerce su efecto IS a través de la inhibición de la señal de coestimulación. Combinado con micofenolato, basiliximab y esteroides, permite un régimen IS libre de ICN, con las ventajas sobre el perfil metabólico y la función renal que ello supone.

En relación con las neoplasias, los ensayos clínicos iniciales en fase III con betalacept han mostrado un aumento del riesgo para PTLD, especialmente en el sistema nervioso central57. No se ha encontrado un aumento de riesgo en otras neoplasias como el cáncer de piel (espinocelular o basocelular), sarcoma de Kaposi o adenocarcinoma de próstata57. Las PTLD se asociaron con el estatus D+/R– de VEB; por este motivo en la ficha técnica de este fármaco aprobado en Europa —aunque no comercializado en España— se contraindica el uso de belatacept en receptores de trasplante con serología del VEB negativa o desconocida. Sin embargo, tras el desarrollo clínico del fármaco y al disponer de información de un mayor número de pacientes tratados con belatacept, en una revisión de la Cochrane, el riesgo de neoplasias fue similar en ambos grupos de tratamiento (4 estudios, 1.516 receptores): el riesgo relativo de PTLD con belatacept comparado con los ICN fue de 1,00, con un intervalo de confianza (IC) del 95% entre 0,58 y 1,7258. Aún más importante es que en este artículo no hubo diferencias significativas de incidencia de PTLD entre los VEB negativos y los positivos previo al trasplante (ratio RR: 1,49; IC del 95%, 0,15-14,76).

*Grado de evidencia: moderado.

Otras terapias

Se han comunicado evidencias en la incidencia de tumores en pacientes que reciben suplementos con vitamina D; se ha descrito un efecto preventivo sobre el desarrollo de neoplasias postrasplante en una cohorte prospectiva de 262 pacientes seguidos más de 3 años, en la que desarrollaron neoplasias el 5,4% de los pacientes suplementados con vitamina, mientras que las presentaron el 8,7% de los que no la recibían59. Dado que estos datos no se han reproducido en otros trabajos, los hallazgos deben tomarse con cautela.

*Grado de evidencia: bajo/moderado.

Se ha descrito que la profilaxis con IgG anti-CMV puede prevenir los linfomas en el primer año postrasplante, pero este efecto no se mantiene en los años siguientes60. Los autores justifican este efecto beneficioso porque las IgG contienen anticuerpos frente al VEB y previenen la primoinfección y, por tanto, la progresión, latencia y posterior desarrollo del linfoma. Sin embargo, la reactivación tardía del virus por la IS crónica no se ve protegida por el efecto a corto plazo de las inmunoglobulinas.

*Grado de evidencia: moderado.

CONCLUSIÓN

La prevención primaria del cáncer en los pacientes trasplantados renales se basa en el cribado y el diagnóstico precoz, en evitar los factores de riesgo modificables como la exposición solar y el tabaco, controlar las infecciones virales y conocer el perfil de las distintas pautas IS en su relación con el cáncer, y plantear una individualización en función de las características del paciente y su riesgo inmunológico. Aunque el abordaje del cáncer en el trasplantado renal queda fuera de este proyecto, se han mostrado evidencias sobre este aspecto en determinadas condiciones, como en el cáncer de piel o las ventajas de los esquemas IS basados en i-mTOR.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses potencial relacionado con los contenidos de este artículo.

Correspondencia:

Alberto Rodríguez Benot

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

alberto.rodriguez.benot.sspa@juntadeandalucia.es