Estimado Dr. Matesanz,

Te envío la versión ya corregida del trabajo ¿Prevalencia y perfil funcional de la estenosis de la arteria radial. Diagnóstico mediante la monitorización del flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa radiocefálica para hemodiálisis utilizando el método delta-H¿ (nº 248). Este manuscrito está en la línea de nuestro Original publicado recientemente en ¿Nefrologia¿ (2004; XXIV: 246-252) respecto a la monitoritzación periódica del flujo sanguíneo del acceso vascular mediante el método Delta-H (somos pioneros en España en utilizar el mismo) y que ha sido referenciado en las Guias de la SEN. Todas las críticas efectuadas por los revisores han sido incluídas en el texto y son las siguientes:

- Se ha referenciado también el trabajo general de los autores que desarrollaron el método delta-H.

- Se ha eliminado la referencia al análisis de correlación (Pearson), que finalmente no se presentó en la versión definitiva del texto.

- Se ha incorporado en el texto el tipo de anastomosis arteriovenosa utilizada en la construcción de la fístula radiocefálica.

- Como mencionan los revisores, nuestro trabajo aporta originalidad en el sentido que la literatura ha dedicado una menor atención a la patología de la arteria nutricia del AV. Después de una exhaustiva revisión bibliográfica, no existen patrones predefinidos de afectación de la arteria nutricia. En nuestro trabajo, la estenosis de la arteria radial se ha clasificado en 3 tipos según las diferentes imágenes que hemos objetivado en la fistulografía.

- Como queda reflejado en ¿Material y Métodos¿ (apartado Pacientes), nuestra técnica de screening (delta-H) fue el punto de partida que permitió diagnosticar (mediante la correspondiente fistulografía) 11 casos de estenosis de la arteria radial y 14 casos de estenosis de la vena arterializada a nivel de FAVIs radiocefálicas. A diferencia de los casos de estenosis de la vena arterializada, ningún caso de estenosis de la arteria radial fue tratado mediante angioplastia. Hemos comparado estas 2 subpoblaciones (estenosis arteria radial vs vena arterializada) y son grupos bastante homogéneos, como se muestra en la Tabla 3.

I. Hoja frontal

Sección : Originales

Título completo : Prevalencia y perfil funcional de la estenosis de la arteria radial. Diagnóstico mediante la monitorización del flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa radiocefálica para hemodiálisis utilizando el método Delta-H.

Título corto : Estenosis de la arteria radial.

Autores : Ramón Roca-Tey, Omar Ibrik, R. Samon, R. Martínez-Cercós*, Jordi Viladoms.

Servicio y Centro : Servicios de Nefrologia y *Cirugía Vascular del Hospital de Mollet. Barcelona.

Dirección para la correspondencia : Dr. Ramón Roca Tey, c/ Viladomat 49, atico 4º. 08015-Barcelona. Tel/ 93-3258152. E-mail: 18647rrt@comb.es. Miembro de la S.E.N. número 885.

Este trabajo se presentó como póster en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología (Málaga, del 9 al 12 de Octubre del 2005).

RESUMEN

OBJETIVO. Conocer la prevalencia y perfil funcional de la estenosis de la arteria radial (AR) diagnosticada mediante la aplicación de un programa de monitorización del acceso vascular (AV).

MATERIAL Y MÉTODOS. Hemos monitorizado prospectivamente durante 4 años el flujo sanguíneo (QA) de 116 AV (fístula arteriovenosa 81% o prótesis 19%; duración del AV 28.2±52.9 meses) en 102 pacientes (pts) (edad 63.0±13.0 años; sexo H: 56.9%, M: 43.1%; tiempo en hemodiálisis HD 31.4±44.0 meses; 15.5% diabetes). El QA se determinó durante la HD cada 4 meses como mínimo mediante el método Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (QA global 1193.4±490.3 ml/min). Cuarenta y tres AV (37%) presentaron evaluación positiva (QA absoluto<700 ml/min: 48.8%; ÑQA >20% respecto al valor basal: 51.2%) y se remitieron para efectuar angiografía. La mayoría de AV explorados por angiografía presentaron estenosis³50% (36/40, 90%) que se localizó en la arteria nutricia 30.5% (11/36: todos los casos en fístulas radiocefálicas FRC) ó vena eferente 69.5% (25/36: vena arterializada VA de 14 FRC y 7 fístulas humerales; anastomosis venosa de 4 prótesis).

RESULTADOS. Once casos de estenosis de la AR (prevalencia: 11/36, 30.5%; grado medio: 83.5±15.8%) se diagnosticaron en 11 FRC (duración del AV 48.9±76.7 meses) en 11 pts (edad 67.5±11.5 años; tiempo en HD 54.0±75.8 meses; 18.2% diabetes). Causa de evaluación positiva: QA absoluto<700 ml/min 81.8%; ÑQA >20% respecto al valor basal 8.2%. QA medio de la FRC justo antes de la angiografía: 532.9±99.8 ml/min (intervalo, 418-699 ml/min). Clasificación de la estenosis: Tipo I (estenosis múltiple) 9.1%, tipo II (estenosis única pero crítica >90-95% que altera la hemodinámica normal de la FRC) 36.4% y tipo III (estenosis única entre el 50 y el 90%) 54.5%. Seguimiento: estenosis no reparable 36.4% (4/11), intervención electiva mediante cirugía 36.4% (4/11), exitus (2/11) ó trasplante (1/11) antes de la intervención 27.3%. El QA medio de la FRC tiende a aumentar desde 547.0±100.6 ml/min justo antes de la cirugía hasta 872.3±526.5 ml/min justo después de la cirugía (n=4, DQA=325.2±431.3 ml/min) (p=0.068). Estudio comparativo con 14 estenosis de la VA (grado medio 76.4±7.4%) de 11 FRC (duración del AV 16.4±22.8 meses) en 11 pts (edad 64.3±10.5 años; tiempo en HD 17.0±18.9 meses; 50% diabetes): alta prevalencia de intervención (85.8%) en relación con los casos de estenosis de la AR (p=0.011); sin diferencias en el grado de estenosis (p=0.12), DQA (p=0.20) ni en el QA antes de la angiografía (p=0.78) y de la cirugía (p=1.00); el QA se incrementó significativamente después de la cirugía (n=6, 549.8±86.4 vs 1033.0±216.6 ml/min) (p=0.028). CONCLUSIONES. 1) Un tercio de los casos de disfunción de la AV se deben a la afectación de la arteria nutricia. 2) No hemos encontrado diferencias en el perfil funcional al comparar los casos de estenosis de la AR y de la VA antes de la angiografía y de la cirugía. 3) Los resultados funcionales de la cirugía electiva de la estenosis de la AR son peores en relación con los de la estenosis de la VA.

PALABRAS CLAVE: Estenosis de arteria radial. Monitorización de fístula radiocefálica. Método Delta-H. Monitor Crit-Line III.

Prevalence and functional profile of unsuspected radial artery (RA) stenosis in native radiocephalic fistula (RCF) dysfunction. Diagnosis by vascular access (VA) flow (QA) monitoring using Delta-H method.

ABSTRACT

OBJECTIVE. The aim of this study was to know the prevalence and functional profile of RA stenosis in RCF dysfunction detected as a result of our surveillance programme.

PATIENTS AND METHODS. We prospectively monitored QA of 116 VA (arteriovenous fistula 81% or graft 19%; mean VA duration 28.2±52.9 months) during hemodiaysis (HD) in 102 ESRD (mean age 63.0±13.0 yr; sex M: 56.9%, F: 43.1%; mean time on HD 31.4±44.0 months; 15.5% diabetes) patients (pts) over 4 yr period. QA was measured at least every 4 months by the Delta-H method using the Crit-Line III monitor (overall mean QA 1193.4±490.3 ml/min) Forty-three VA (43/116, 37%) met criteria of positive evaluation (absolute QA<700 ml/min: 48.8%; ÑQA >20% from baseline: 51.2%) and were referred for angiography. Most VA explored by angiography showed stenosis³50% (36/40, 90%) that were mainly located in RCF (25/36, 69.4%: RA 11/25, arterialized vein AV 14/25).

RESULTS. Eleven cases of RA stenosis (prevalence: 11/36, 30.5%; mean degree: 83.5±15.8%) were found in 11 RCF (mean VA duration 48.9±76.7 months) of 11 pts (mean age 67.5±11.5 yr; mean time on HD 54.0±75.8 months; 18.2% diabetes). Cause of positive evaluation: absolute QA<700 ml/min 81.8%; ÑQA >20% from baseline 18.2%. Mean QA of RCF just before angiography: 532.9±99.8 ml/min (range, 418-699 ml/min). Stenosis type: Type I (multiple stenoses) 9.1%, type II (isolated stenosis but critical >90-95%) 36.4% and type III (isolated stenosis 50-90% with normal haemodynamic status of RCF) 54.5%. Follow-up: stenosis not reparable 36.4% (4/11), elective intervention by surgery 36.4% (4/11), lost of follow-up before intervention 27.3% (2/11 died, 1/11 transplantation). Mean QA of RCF tended to increase from 547.0±100.6 ml/min just before surgery to 872.3±526.5 ml/min just after surgery (n=4, mean DQA=325.2±431.3 ml/min (p=0.068). Comparative study with 14 AV stenosis (mean degree 76.4±7.4%) in 11 RCF (mean VA duration 16.4±22.8 months) of 11 pts (mean age 64.3±10.5 yr; mean time on HD 17.0±18.9 months; 50% diabetes): higher prevalence of intervention (85.8%) compared to RA stenosis (p=0.011); without differences in degree of stenosis (p=0.12) and QA before angiography (p=0.78) or surgery (p=1.00); mean QA increased significantly after surgery (n=6 AV, 549.8±86.4 vs 1033.0±216.6 ml/min) (p=0.028).

CONCLUSIONS. 1) One third of cases of VA dysfunction were related to feeding artery stenosis. 2) No differences in functional profile were found between RA and AV stenosis before angiography and surgery. 3) The functional results of elective surgery in RA stenosis were worse compared to AV stenosis.

KEY WORDS. Radial artery stenosis. Radiocephalic fistula surveillance. Delta-H method. Crit-Line III Monitor.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de los programas de monitorización y seguimiento del acceso vascular (AV) que se aplican en las Unidades de hemodiálisis (HD) es diagnosticar precozmente la disfunción del mismo para asegurar la diálisis adecuada1. Se trata de detectar lesiones estructurales tratables, evitando así la trombosis del AV y prolongando la supervivencia del mismo1-3.

Actualmente, parece comprobado que los métodos de seguimiento del AV basados en la determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) son los de elección para detectar precozmente la estenosis del AV4.5. En los últimos años, se han introducido diversas técnicas no invasivas que permiten la estimación indirecta de QA6 y, por tanto, la monitorización funcional del AV. Uno de ellos, el método delta-H o DH (también denominado técnica por dilución del hematocrito o de ultrafiltración), implantado en nuestro Servicio desde el año 2000, posibilita determinar periódicamente el QA durante la HD2,7.

Aunque la mayoria de casos de disfunción del AV son debidos a estenosis de la vena arterializada (VA)2, la patología de la arteria nutricia es responsable de un porcentaje no despreciable y poco conocido de los mismos que ha merecido menor atención de la literatura3,8-13. Debido a su mayor sensibilidad, la aplicación actual de técnicas de seguimiento de QA permite el aumento del número de casos diagnosticados de estenosis arterial que, mediante otros métodos de monitorización, hubieran pasado desapercibidos o se hubieran detectado demasiado tarde (post-trombosis).

En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio prospectivo para determinar la prevalencia y estudiar el perfil funcional de los casos de estenosis de la arteria radial (AR) detectados durante el seguimiento de la fístula arteriovenosa radiocefálica (FRC) mediante la monitorización de QA durante la HD por el método Delta-H.

MATERIAL Y MÉTODOS

Método

El QA se determinó durante la HD mediante el método DH utilizando el Monitor Crit Line III. (HemaMetrics, USA). Este método, descrito y validado por Yarar y cols.7, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial (Hto). El QA se determina a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la UF (desde 0.1 hasta 1.8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula:

QA= (UF máx - UF mín) · Hto máx inv / D Hto inv - D Hto nor

donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las líneas de HD en situació normal.

El QA se determinó al menos cada 4 meses como mínimo durante la primera hora de la sesión de HD manteniendo constante el flujo sanguíneo de la bomba del monitor de HD (QB) a 300 ml/min. Los pacientes permanecieron en la posición de decúbito supino y en reposo durante toda la exploración; no se permitió la ingesta ni se perfundió medicación o suero fisiológico durante la determinación de QA. El QA basal se calculó mediante la media aritmética de los valores de QA obtenidos en 2 sesiones consecutivas de HD. Todos los casos con QA absoluto<700 ml/min ó con una disminución de QA >20% respecto al valor basal presentaron evaluación positiva y se remitieron para efectuar angiografía y ulterior intervención electiva del AV mediante angioplastia o cirugía si se evidenció una estenosis ³50% en el mismo. La reproductibilidad de las determinaciones de QA y la eficacia del método Delta-H en la detección de la estenosis subclínica del AV han sido demostrados previamente2,7,14.

Pacientes

El QA de 116 AV se monitorizó prospectivamente durante la HD en 102 pacientes afectos de IRC durante el periodo de 4 años. Todos los pacientes efectuaban HD crónica tres veces por semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet a través de un AV permanente y canalizado por bipunción. La Tabla I resume las características clínicas más importantes de los pacientes QA-monitorizados.

Cuarenta y tres AV (37%) presentaron evaluación positiva y se remitieron para efectuar angiografía. Las causas de evaluación positiva fueron: QA absoluto<700 ml/min 48.8%, o bien una disminución de QA >20% respecto al valor basal 51.2%. La mayoría de AV explorados mediante angiografía presentaron una reducción del diámetro de la luz arterial y/o venosa ³50% (36/40, 90%) y fueron enviados para intervención preventiva sobre el AV. La estenosis significativa se localizó en la arteria nutricia 30.5% (11/36), todos los casos en la FRC, o bien en la vena eferente 69.5% (25/36) a nivel de: VA de 14 FRC y 7 fístulas humerales, y anastomosis venosa de 4 prótesis. En todos los casos de FRC, se efectuó anastomosis latero-terminal.

Estudio estadístico

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 9.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media±desviación estándar. Las diferencias entre medias independientes se analizaron utilizando el test de Student para datos no pareados y el análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar las diferencias entre medias relacionadas se utilizó el test de Student para datos pareados. Para evaluar las diferencias entre variables cualitativas se utilizó el test de chi-cuadrado. Se ha considerado estadísticamente significativo una p<0.05.

RESULTADOS

Se diagnosticaron 11 casos de estenosis de la AR en 11 FRC de 11 pacientes. La Tabla 2 muestra las características clínicas más importantes de los enfermos afectos de estenosis de la AR. La prevalencia de la estenosis de la AR ha sido del 30.5% (11/36). El grado medio de estenosis fue del 83.5±15.8%. Hemos evidenciado estenosis asociada de la VA en el 36.4% de los casos (4/11); en todos ellos, el grado de estenosis de la AR ha sido superior al de la VA. Las causas de evaluación positiva fueron: QA absoluto<700 ml/min 81.8% y ÑQA >20% respecto al valor basal 18.2%. El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue de 532.9±99.8 ml/min (intervalo, 418-699 ml/min).

Hemos objetivado 3 tipos distintos de estenosis de la AR:

- Tipo I. Estenosis múltiple (3 estenosis significativas) de la AR. Se objetivó en un paciente diabético de 59 años (prevalencia 9.1%) y reflejaba patología arterial difusa (Figura 1). El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue 457.5±55.8 ml/min.

- Tipo II. Estenosis única pero crítica (>90-95%) que altera la hemodinámica normal de la FRC. Se objetivó en 4 casos (36.4%). La FRC se nutre, a través del arco palmar, a partir de la arteria cubital (Figura 2). El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue 510.0 ±127.8 ml/min.

- Tipo III. Estenosis única entre el 50 y el 90%. No se altera la hemodinámica de la FRC. Ha sido el tipo más prevalente (54.5%). La topografía fue perianastomótica en la mayoria de los casos (83.3%) (Figura 3). El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue 567.3±75.2 ml/min.

No hemos encontrado diferencias funcionales entre los 3 tipos de estenosis respecto al QA medio de la FRC justo antes de la angiografía (p=NS). El seguimiento durante el periodo de estudio ha sido el siguiente: estenosis no reparable 36.4% (4/11), intervención electiva mediante cirugía con reanastomosis proximal 36.4% (4/11), exitus (2/11) ó trasplante (1/11) antes de la intervención 27.3%. Hemos objetivado una tendencia al incremento del QA medio de la FRC desde 547.0±100.6 ml/min justo antes de la cirugía hasta 872.3±526.5 ml/min justo después de cirugía (DQA=325.2±431.3 ml/min) (p=0.068) (n=4). Todos los pacientes intervenidos efectuaron normalmente la siguiente sesión de diálisis sin necesidad de inserción de catéter.

Hemos efectuado un estudio comparativo de los 11 casos de estenosis de AR con 14 casos de estenosis de la VA de 11 FRC en 11 pacientes. No hemos objetivado diferencias al comparar la mayoría de variables estudiadas, como el grado de estenosis, el DQA o el QA antes de la angiografía y de la cirugía (p=NS) (Tabla 3). Se ha evidenciado una mayor prevalencia de intervención preventiva (85.8%, 12/14) mediante angioplastia (33.3%) ó cirugía (66.7%) en los casos de estenosis de la VA en relación a los casos de estenosis de la AR (36.4%, 4/11) (p=0.011). A diferencia a los casos de estenosis de la AR, el QA de la FRC se incrementó significativamente después de la cirugía mediante reanastomosis proximal de la VA (n=6, 549.8±86.4 versus 1033.0±216.6 ml/min) (p=0.028).

DISCUSIÓN

La prevalencia de la estenosis de la AR objetivada en nuestro estudio ha sido del 30.5%. Según los autores, esta prevalencia es variable y oscila entre el 6 y el 40%3,8-13. Esta variabilidad puede ser debida a las distintas formas de detección de la estenosis de la AR: únicamente mediante fistulografía12, hallazgos post-trombosis del AV8,11, o bien como consecuencia de la aplicación de métodos heterogéneos de screening de la función del AV3,9,10,13. Tessitore y cols., han reportado una prevalencia de estenosis arterial del 7.6% mediante la aplicación de diversas formas de diagnóstico precoz (QA<750 ml/min, ÑQA>25%, ÑQB>40 ml/min, recirculación>5%) de la disfunción de la FRC3. En las series retrospectivas de Romero y cols. (diagnóstico post-trombosis de la patología arterial) y Polo y cols. (detección de la estenosis de la AR a partir de diversas técnicas de seguimiento), la prevalencia fue de 20 y 39.8% respectivamente8,9.

El aumento de la edad y de la prevalencia de diabetes mellitus y arteriopatia periférica en los enfermos en HD, explican la presencia de patología de la arteria nutricia15-17. Esta afectación arterial puede provocar la disfunción de la FRC, debido a la disminución del flujo sanguíneo procedente de la arteria nutricia que alcanza la vena arterializada, y puede ser responsable de su ulterior trombosis. En este sentido, en un estudio reciente efectuado en nuestro Servicio mediante ecografia Doppler color18, se demostró una correlación positiva entre el flujo sanguíneo de la VA y los parámetros estudiados de la arteria nutricia (diámetro y flujo sanguíneo arteriales). En la serie prospectiva de Quintans y cols., en la que se estudiaron 112 FRC proximales, la presencia de calcificación de la AR justificó el número y gravedad de las complicaciones postoperatorias, la necesidad de reoperaciones y los fallos inmediatos en el subgrupo de pacientes diabéticos19. En el trabajo de Kim YO y cols., se demostró una correlación significativa entre la presencia de hiperplasia de la íntima en la AR objetivada durante la construcción de la FRC y el fracaso de la FRC (trombosis ó imposibilidad de alcanzar un QB mínimo de 200 ml/min) a los 12 meses de seguimiento20.

Nuestro trabajo ha permitido distinguir 3 tipos distintos de estenosis de la AR. En el estudio prospectivo de Caramelo y cols., donde se analizaron 45 AV (1/3 de FAVI de carpo), la aplicación de 2 métodos de monitorización del AV (presión venosa dinámica y porcentaje de recirculación) permitió distinguir 2 patrones funcionales distintos de estenosis del AV: el patrón A reflejaría la afectación arterial a nivel de la anastomosis del AV y se caracterizaría por una presión venosa dinámica normal y un porcentaje alto de recirculación en relación al patrón B de compromiso del lado venoso del AV que presentaría ambos parámetros elevados21.

En el presente estudio, no han existido diferencias entre los casos de estenosis de la AR y de la VA en relación al QA medio antes de la angiografía y de la cirugía. Este mimetismo funcional refleja la existencia de un grado similar de estenosis arterial y venosa.

En el nuestro trabajo, la eficacia funcional de la cirugía preventiva, valorada mediante el ¿QA, ha sido similar tanto en los casos de estenosis de la AR como en los de la VA. Para el tratamiento electivo de la estenosis de la AR, se ha utilizado tanto la angioplastia3,13,16 como la cirugía8,9. En la serie de Polo y cols., donde se analizan retrospectivamente 103 casos de FRC disfuncionante (por estenosis de la AR en cerca del 40% de los mismos), pudo rescatarse el AV mediante cirugía en casi el 70% de los pacientes9. En el trabajo de Guerra y cols., se presentan los resultados de la angioplastia sobre la estenosis arterial del AV y destaca una elevada frecuencia de angioplastia exitosa con un bajo ratio de reestenosis y de reintervención16.

En el presente estudio, a diferencia de los casos de estenosis de la VA, se ha objetivado un incremento no significativo de QA después de la intervención correctiva sobre la AR. Es decir, la mejoría hemodinámica obtenida por la cirugía preventiva fue menor en los casos de estenosis de la AR. Probablemente, este resultado refleja la presencia de una AR sin afectación o con lesiones no relevantes en el subgrupo de pacientes con estenosis significativa de la VA.

En resumen, un tercio de los casos de disfunción de la AV se deben a la afectación de la arteria nutricia. No hemos encontrado diferencias en el perfil funcional al comparar los casos de estenosis de la AR y de la VA antes de la angiografía y de la cirugía. Los resultados funcionales de la cirugía electiva de la estenosis de la AR son peores en relación con los de la estenosis de la VA. No tenemos constancia que se haya efectuado previamente ningún estudio funcional comparativo mediante monitorización de QA entre los casos de estenosis de la AR y de la VA ni antes ni después de la intervención electiva.

BIBLIOGRAFIA

1. Rodríguez JA, González E, Gutiérrez JM, y cols. Guías de acceso vascular en hemodiálisis (Guías SEN). Capítulo 4: vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Nefrologia 2005; XXV (Suplemento 1): 34-47.

2. Roca-Tey, R Samon R, Ibrik O y cols. Monitorización del acceso vascular mediante la determinación del flujo sanguíneo durante la hemodiálisis por el método de ultrafiltración. Estudio prospectivo de 65 pacientes. Nefrologia 2004; XXIV: 246-52.

3. Tessitore N, Lipari G, Poli A y cols. Can blood flow surveillance and pre-emptive repair of subclinical stenosis prolong the useful life of artreriovenous fistulae? A randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-2333.

4. Schwab SJ. Vascular access for hemodialysis. Kidney Int 1999; 55: 2078-2090.

5. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl 1): S137-S181.

6. Leypoldt JK. Standards for Reproducible Access Flow Measurements. Blood Purif 2002; 20: 20-25.

7. Yarar D, Cheung AK, Sakiewicz P y cols. Ultrafiltration method for measuring vascular access flow rates during hemodialysis. Kidney Int 1999; 56: 1129-1135.

8. Romero A, Polo JR, García E, García JL, Quintans A, Ferreiroa JP. Salvage of angioaccess alter late trombosis of radiocephalic fistulas for hemodialysis. Int Surg 1986; 71: 122-124.

9. Polo JR, Luño J, Sanabia, Menárguez MC, García de Vinuesa MS, Echenagusía A. Malfunción de fístulas radiocefálicas para hemodiálisis. Nefrologia 1990; 10: 248-254.

10. Tonelli M, Hirsch D, Clark TWI y cols. Access flor monitoring of patients with native vessel arteriovenous fistula and previous angioplasty. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2969-73.

11. Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B y cols. Salvage of immature forearm fistulas for hemodiálisis by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2365-2371.

12. Tessitore N, Bedogna V, Gammaro L y cols. Diagnostic accuracy of ultrasound dilution access blood flow measurement in detecting stenosis and predicting trombosis in native forearm arteriovenous fistulas for hemodiálisis. Am J Kidney Dis 2003; 42: 331-341.

13. Maya ID. Oser R, Saddekni S, Barker J, Allon M. Vascular access stenosis: comparison of arteriovenous grafts and fistulas. Am J Kidney Dis 2004; 44: 859-865.

14. Roca-Tey R, Samon R, Ibrik O, Viladoms J. Estudio del flujo sanguineo (QA) del acceso vascular (AV) durante la hemodiálisis (HD) en 64 pacientes mediante el método de ultrafiltración. Nefrologia 2001; XXI (Suplemento 2): 44. Abstract.

15. Konner K. When insufficient arterial inflow becomes the Achilles heel of the av-fistula-what are the surgical approaches? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147.

16. Guerra A, Raynaud A, Beyssen B, Pagny JY, Sapoval M, Angel C. Arterial percutaneous angioplasty in upper limbs with vacular access devices for hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 843-851.

17. Gómez-Campedrá F, Polo JR. Larga vida al acceso vascular permanente para hemodiálisis. Nefrologia 2004; XXIV: 97-102.

18. Roca-Tey R, Rivas A, Samon R, Ibrik O, Viladoms J. Estudio del acceso vascular (AV) mediante ecografía Doppler color (EDC). Comparación entre los métodos EDC y delta-H aplicados para la determinación del flujo sanguíneo del AV. Nefrologia 2005; 25: 678-683.

19. Quintans A, Hernández P, Mora A, Naranjo J, Díez JC. Fístulas radiocefálicas proximales en pacientes diabéticos. Cirugía Española 1992; 52: 278-20.

20. Ok Kim Y, Cheol Song H, Ae Yoon S y cols. Preexisting intimal hyperplasia of radial artery is associated with early failure of radiocephaic arteriovenous fistula in hemodiálisis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: 422-428.

21. Caramelo C, Blum G, López J y cols. Papel de la determinación simultánea de curvas de presión/flujo y recirculación/flujo en la evaluación funcional de accesos vasculares para hemodiálisis. Nefrologia 1993; XIII: 320-325.

FIGURA 1. Estenosis Tipo I de la AR. Se trata de un enfermo de 59 años, afecto de IRC secundaria a nefropatia diabética. Por presentar alergia al contraste yodado, se efectuó Angioresonancia Nuclear Magnética que evidenció afectación difusa (estenosis múltiple) de la AR. El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue 457.5 ml/min.

FIGURA 2. Estenosis Tipo II de la AR. Se trata de una paciente de 75 años, afecta de IRC de causa no filiada, con estenosis completa de la AR. Obsérvese que la FRC se nutre, a través del arco palmar, a partir de la arteria cubital. El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue de 698 ml/min.

FIGURA 3. Estenosis Tipo III de la AR. Se trata de un enfermo de 79 años, afecto de IRC de origen desconocido. Presentaba una doble estenosis perianastómótica arterial (85%) y venosa (60%). El QA medio de la FRC justo antes de la angiografía fue de 514.3 ml/min.