Introducción  y Objetivos

La enfermedad renal crónica constituye  una de las principales causas de muerte en el mundo industrializado. Y no sólo por aquellos pacientes que alcanzan la necesidad de ser tratados con diálisis o trasplante, cuya evolución en muchos casos es incluso peor que el cáncer avanzado, sino también porque en aquellos que no llegan a la diálisis y que presentan proteinuria o una disminución del filtrado glomerular se asocia a una  gran prevalencia de complicaciones cardiovasculares (1-2)

En el año 2005 más de 40.000 personas en España , es decir alrededor de 1000 por millón de población estaban en tratamiento renal sustitutivo , cifra que se estima aumentará  en los próximos 10 años debido al envejecimiento progresivo de la población y al aumento en la prevalencia de otros procesos crónicos como la diabetes mellitus, hipertensión y obesidad.  Lo mismo ocurre en otros países desarrollados , donde a pesar de que la incidencia va estabilizándose   la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la función renal, bien sea con la modalidad de diálisis o trasplante renal, continúa también avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 1500-1800/millón de población en el año 2003 en Japón, Taiwan y EE.UU (3-4) Y estos datos son muy inferiores al crecimiento previsto en países en desarrollo

En la mayoría de los países este incremento se basa fundamentalmente en población de edad avanzada siendo más del 50% de los pacientes  de edades superiores  a  65 años con la consiguiente morbi- mortalidad de  consecuencias sociosanitarias trascendentes (6) Una distribución que en España no es diferente con una mayoría de la población en tratamiento renal sustitutorio con edades superiores a 65 años(3).

Este claro aumento de la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) en estadio terminal ha llevado a aumentar el interés sobre los estudios epidemiológicos relacionados con la ERC. Uno de los problemas fundamentales que han presentado estos estudios ha sido el de la correcta metodología para determinar el grado de función renal. Estudios previos basados en la creatinina plasmática,  por las características de dependencia de la edad y masa muscular, no resultaron adecuados . Recientemente las guías sobre el diagnostico y clasificación de la ERC publicadas por las guias KDOQI de la National Kidney Foundation (6) definieron la ERC como una situación en la que o bien se sufre daño renal (objetivado por proteinuria o anomalías anatómicas) y/o se presenta un GFR <60 ml/1.73 m2 durante tres meses .El hecho de que la medida del FG es cara y compleja ha llevado a la utilización de varios métodos de cálculo del FG estimado (eFG) derivados de la concentración de creatinina sérica, que incluyen la ecuación de Cockcroft-Gault, y varias ecuaciones derivadas de la población incluida en el estudio MDRD (7) , ecuaciones que han ganado popularidad tanto en la investigación como en la práctica clínica y que poco a poco van introduciéndose en la analítica de rutina de los diferentes países. La  Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Química Clínica han desarrollado recientemente un documento de consenso a este efecto (3).

               Teniendo en cuenta la alta prevalencia de personas de edad, con complicaciones cardiovasculares como la hipertensión y la diabetes, que acuden a los Centros de Atención Primaria y a quienes se les prescriben medicaciones que interfieren con la función renal, hemos desarrollado este estudio con un objetivo principal:  conocer  la prevalencia de insuficiencia renal crónica (definida  como Filtrado Glomerular menor de 60 ml/min.) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los Centros de AP.  El objetivo  secundario ha sido  conocer  prevalencia de enfermedad cardiovascular y de los  factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad renal crónica

Participantes y Métodos

• Diseño del estudio: Estudio epidemiológico transversal y multicéntrico en población asistida en Centros de Atención Primaria. Se realiza un muestreo estratificado por zonas geográficas españolas, no probabilístico, seleccionando consecutivamente los dos primeros pacientes que acudieron al Centro de AP en 3 días consecutivos. En caso de negativa, se sustituyó por el tercer paciente y así sucesivamente hasta completar la muestra de 6 pacientes por cada investigador. El estudio consta de una sola visita, en la cual se registraron las variables clínicas y analíticas de interés. En muchos casos se seleccionaron analíticas recientes, no superiores a tres meses si existían  Se midieron el peso, la talla y la presión arterial en dos ocasiones,

• Sujetos. Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, > 18 años, que consultan por cualquier motivo en el Centro de Salud. que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio No  existieron  criterios de exclusión salvo la negativa a dar el consentimiento informado

• Medidas: Datos biodemográficos, patología de riesgo cardiovascular, datos analíticos y tratamientos farmacológicos relacionados con la HTA, diabetes y dislipemia .Peso y talla: medidas  con el paciente semidesnudo y descalzo, utilizando un peso y tallímetro calibrados. Presión arterial La medida de la PA se realizó, según recomienda la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (8) practicando al paciente, después de que permanezca cinco minutos en reposo, dos mediciones separadas dos minutos en posición de sentado. En caso de encontrar diferencias iguales o superiores a 5 mmHg entre las dos mediciones, se procedió a realizar una tercera. Para la medición de la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide calibrados recientemente, o un dispositivo electrónico automático validado.

• Medicación: La información sobre medicaciones hace referencia al momento de la visita.

• Definiciones 

-  Insuficiencia renal: eFG <60 ml/min/ 1,73 m2. Se utilizó la clasificación K/ DOQI para definir los estadíos de ERC (Tabla I). Para el objetivo de este estudio se consideró clínicamente significativa la ERC como aquellos estadíos III-V, que presentaban un filtrado glomerular estimado <60 ml/min/1.73 m2.

-  Obesidad: IMC > 30 Kg/ m2.

- HTA: cifras de PA > 140 y/o 90 mmHg comprobadas o pacientes en tratamiento antihipertensivo.

- Diabetes: glucosa plasmática basal > 7,0 mmol/l  (126 mg/dl), glucosa plasmática posprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) o en tratamiento antidiabético.

- Dislipemia: colesterol total >6,5 mmol/l  (250 mg/dl),  LDLc > 4,0 mmol/l (155 mg/dl) o HDLc < 1,0 en varones, < 1,2 mmol/l en mujeres (<40 y <48 mg/dl, respectivamente).

- Tabaquismo: fumador es aquel paciente que haya fumado al menos un cigarrillo en el último mes.

- Anemia: Hb< 12 g/dl.

- Hiperpotasemia: K > 5,2 mEq/L. Hipopotasemia: K < 3,5 mEq/L.

- Patología cardiovascular asociada:

•  GFR estimado El FG se calcula a partir de la fórmula MDRD abreviada o modificada (fórmula de Levey abreviada) como:

Para un posterior análisis de comparación con la fórmula de Cockcroft-Gault (Ccr)  también se calculó el FG según: 

Siendo .

• Análisis estadístico El estudio estadístico se compone de tres fases:

-        a) Estudio descriptivo: En las variables cuantitativas se muestran las frecuencias absolutas (n) y los porcentajes de cada una de las categorías, dando los intervalos de confianza del porcentaje en las variables principales. Se estudia la forma de la distribución en las variables cuantitativas, en todos los casos se aproxima a la distribución normal, bien por la prueba de bondad de ajuste de Kolmogov-Smirnov, bien por el teorema central del limite por lo que se calculan los valores de la media  como medida de tendencia central y la desviación típica  como medida de dispersión.

-        b) Análisis univariante. a partir de la clasificación con la fórmula MDRD abreviada se estudia la relación entre las variables sociodemográficas, los factores de riesgo cardiovasculares asociados, hábitos higiénico-dietéticos, así como la obesidad, los tratamientos, la anemia y los niveles de potasio y el resto de datos analíticos categorizados con los niveles de Enfermedad Renal Crónica mediante el test chi-cuadrado de Pearson, con el test de Fisher o la corrección de máxima verosimilitud cuando el tamaño muestral lo requiere. En las variables cualitativas ordinales se calcula el chi-cuadrado de tendencias. enal Crlar y la Insuficienves de Riesgo Cardiovascular y la Insuficienvtre 365.

-es Para estudiar la relación entre las variables cuantitativas y la Enfermedad Renal Crónica, primero se estudia mediante el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov, el ajuste a la distribución normal de cada una de ellas, si estas variables se aproximan a la distribución de Gauss en cada grupo de Enfermedad Renal Crónica, se realiza el test de la T de Student para muestras independientes, en caso contrario se realiza el test de la U de Mann-Whitney.

-        c) Análisis de regresión.- Como variable dependiente tenemos la GFR (≥ 60ml/min vs < 60ml/min), en un primer paso se realiza un análisis de regresión logística condicional simple y posteriormente con las variables independientes (edad, sexo, antecedentes personales, hábitos higiénico-dietéticos y datos analíticos) que obtienen en valor p<0.1 según el estadístico de Wald, se realiza un modelo de regresión logística condicional múltiple con el método de pasos sucesivos hacia delante (stepwise forward) con una probabilidad de entrada de 0.1 y de salida de 0.15. Se muestran los exponenciales de Beta como OR ajustados y sus intervalos de confianza al 95%.

Resultados

Se recogen datos de un total de 9.223 pacientes  La distribución geográfica de la muestra se presenta en el mapa de la figura 1.

Se recogieron datos de 9.223 pacientes de los cuales en 2021 (21.9%) se consideraron no evaluables para el estudio ya que no recogían alguna de las variables necesarias para el cálculo de la variable principal del mismo (edad, sexo, talla, peso y creatinina), por lo que fueron evaluables 7.202 (78.1%).

En la tabla II se observan las características clínicas de los estos sujetos, observando una mayor edad en las mujeres que en los varones, un IMC prácticamente igual y destacando una mayor prevalencia de dislipemia y cardiopatía isquémica  en los varones, así como un mayor porcentaje de fumadores, En  cuanto a los tratamientos tienen una media mayor también los hombres, destacando las diferencias de Betabloqueantes, Alfabloqueantes, AAS, estatinas y fibratos con mayor porcentaje en varones y los diuréticos y antiinflamatorios con mayor porcentaje en mujeres. En las determinaciones analíticas los varones tienen una mayor media en los triglicéridos y ácido úrico y las mujeres mayor media en colesterol total y HDL que los varones. Por último cabe destacar el mayor valor del FG en los varones.

2.- Insuficiencia renal (eFG <60 ml/min/ 1,73 m2)

La distribución del FG estimado tanto por la fórmula abreviada del estudio MDRD como por la  fórmula Cockcroft-Gault se expresa en la tabla  III.

Un 21,3% por MDRD y un 22.7% por CG tenían el eFG <60 ml/min/ 1,73 m2

3.- Insuficiencia renal oculta

Definimos Insuficiencia Renal Oculta a la coexistencia de un  eFG <60 ml/min/ 1,73 m2 con  creatinina normal es decir < de 1.1 mg/dl en Mujeres y <1.2 mg/dl en Varones. Con esta definición, encontramos  una ERC Oculta en 571 pacientes, lo que supone un 7.9% de la población estudiada

Sobre el total de pacientes con eFG <60 ml/min/ 1,73 m2, la prevalencia de IR Oculta  es del 37.3%.(IC95% = 34.9-39.7) es decir que más de un tercio de los pacientes con insuficiencia renal no se detectan mediante la determinación de la creatinina plasmática

La distribución de esta IR oculta por edad y sexo puede observarse en la tabla  4 donde es de destacar la existencia de diferencias muy significativas en el sexo (p<0.001), que únicamente encuentra ERC Oculta en mujeres, con una prevalencia muy alta (superior al 50%).

Por edades observamos una mayor prevalencia en los mayores de 70 años con respecto al resto de grupos, es decir, los menores de 70 años (p=0.01).

Utilizamos como variable principal la existencia de Insuficiencia Renal: eFG  ≥ 60  vs < de 60 ml/min, calculada a partir de la fórmula MDRD abreviada.  En la tabla V se pueden observar el porcentaje de pacientes con eFG ≥ 60 y <  60 ml/min en relación al resto de variables estudiadas.

En cuanto a las características demográficas cabe destacar que es muy significativo observar como las mujeres tienen mayor porcentaje de eFG <60 ml/min/ 1,73 m2.  (28.3% versus 13.4% en hombres)

En relación con la edad, es muy significativo, como según aumenta la edad de la muestra se tiene un mayor porcentaje de eFG<60, siendo estas diferencias, que se pueden observar en la tabla 5, muy significativas con valor p<0.001, tanto en el chi-cuadrado de Pearson, como en un chi-cuadrado de tendencias. De hecho un 33,7% de los pacientes mayores de 70 años que acuden a un Centro de Atención Primaria tienen un eFG FG <60 ml/min/ 1,73 m2

En la tabla 6  podemos observar la relación entre función renal y factores de riesgo cardiovascular asociados . Encontramos un significativo mayor porcentaje de todos los factores de riesgo cardiovascular estudiados en el grupo con eFG<60 ml/min, siendo esta diferencia más acusada en los grupos de HTA y Dislipemia.

La prevalencia de insuficiencia renal con  eFG< 60 ml/min/ 1,73 m2 en las distintas subpoblaciones es del 27,7% en la población con diabetes tipo I, del 26,9% en diabetes tipo II, del 25,2% en la población con hipertensión, del 32,7% en los dislipémicos, del 30,6% en pacientes con cardiopatía isquémica, del 42,7% en los que tienen antecedentes de insuficiencia cardiaca, del 31,4% en el grupo con enfermedad cerebrovascular y del 29,4% en la muestra con arteriopatía periférica.

Dentro de la población Diabética, tenían valores de HbA1c <7% y Glucosa <100mg/dl, 120, lo que supone un  5,3% de control de la Diabetes dentro de los 2262 Diabéticos que tuvieron  ambas mediciones analíticas realizadas.

Dentro de la Población con Dislipemia, con valores de Colesterol <200 mg/dl y LDL-C<100 mg/dl y TGC <150 mg/dl tenemos un total de 265, lo que supone un 7,7% de control de la Dislipemia en el total de pacientes Dislipémicos.

En la figura 2 pueden observarse el número de factores de riesgo cardiovascular en función de un eFG mayor o menor de 60ml/min/1.73m2. Se observa claramente como existe un mayor número de pacientes con el FG mayor de 60 sin ninguno o con 1 factor de riesgo asociado, mientras que el porcentaje de pacientes con 2 o más factores de riesgo es mayor en el grupo de FG<60. Estas diferencias son estadísticamente significativas también con un test de chi-cuadrado de tendencias.

Los tratamientos según GFR mayor o menor de 60 ml/min pueden observarse en la tabla 7:

Con la única excepción de los antiinflamatorios el resto de fármacos considerandolos individualmente son prescritos con un significativo mayor porcentaje en la población con eFG < 60 ml/min. En cuanto a la asociación de fármacos  observamos mayor porcentaje sin tratamiento  y monoterapia en el grupo de eFG≥60. igualándose en 2 fármacos para superar en porcentaje el grupo de eFG<60 cuando hablamos de 3 o más fármacos. En este caso también es significativa la diferencia con un chi-cuadrado de tendencias.

En cuanto al tabaco, un 12,5% de los fumadores tienen el eFG<60 ml/min, mientras que los no fumadores con este eFG son un 23,1%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa con p<0.001. Si bien conviene recordar que solo se recoge la variable como fumadores actuales y es posible que haya ex fumadores severos dentro del grupo de no fumadores actuales.

En la tabla 9 se muestran los estadísticos principales de los valores analíticos según el nivel de eFG tanto de forma continua como los valores categorizados de cada uno de ellos. Vemos siempre valores superiores en el grupo con FG<60ml/min, excepto en el caso de la hemoglobina y el HDL-C. En todos los casos las diferencias son estadísticamente significativas con los valores que se observan en la tabla.

En la tabla 10  se muestran los resultados de cruzar la variable estadios de ERC según el filtrado glomerular se haya calculado con la fórmula MDRD o con la fórmula Cockcroft-Gault. Vemos que los desacuerdos entre ambos son del 7,7% para el grupo > = 60 ml/min y del 21.3% para los <60 ml/min.

Los valores de sensibilidad (0.787)  y especificidad (0.923) son bastante elevados, sobre todo el de especificidad, lo que nos viene a decir que podemos saber con bastante certeza que pacientes tendrán un FG<60ml/min calculado con la fórmula de Cockcroft-Gault si sabemos cuales lo tienen cuando lo calculamos con la del estudio MDRD (78.7%).

Para estudiar la concordancia, utilizamos el Índice de Kappa. Teniendo en cuenta la clasificación de Altman (9), para la concordancia del Kappa: Obtenemos un valor para el índice Kappa de 0.692, este valor indica que la concordancia entre ambos valores es buena, y al 95% de confianza se mantendrá en estos niveles.

Se realizó una regresión logística múltiple, en ella se incluyen todas las variables que fueron significativas en el análisis univariante, excluyendo los tratamientos, e incluyendo únicamente la variable de número de tratamientos. También se excluyó el valor de HbA1c porque solo se realiza en diabéticos.

Los resultados se muestran en la tabla 11, por el orden en que entran en el modelo, es decir según tienen un valor ¿p¿ más bajo (más significación estadística) respecto a la variable dependiente (FG ≥60 vs <60). El tamaño muestral en este momento del análisis es de 6.072 (84.3%)

Observamos que las  variables que se asocian a tener un eFG<60ml/min, son:

o       La edad, aumentado el número de pacientes con este nivel según aumenta el grupo de edad, el riesgo de tener bajo el eFG es de 1.66 según pasamos de un grupo de edad a otro.

o       El sexo, siendo mayor el número de eFG> 60ml/min,  en los varones, un varón tiene 3.25 más posibilidades de tener este nivel de eFG que una mujer.

o       El ácido úrico, con un mayor nivel de eFG< 60ml/min,  en el grupo de  ≥7 (mg/dl), teniendo 2.87 veces mas riesgo en este grupo.

o       El nº de tratamientos que se recogen, aumentando el riesgo de eFG<60 según aumenta el número de tratamientos en 1.29. Ello se explica lógicamente en sentido inverso, es decir  por una mayor prescripción en pacientes con mayor grado de disfunción renal debido a factores cardiovasculares asociados

o       Como es lógico  más pacientes con eFG< 60ml/min,  se encuentran en el grupo de Hb <12 (gr/dl),

o       La insuficiencia cardiaca, claramente más eFG< 60ml/min,  en el grupo con IC, con un OR de 1.52

o       Colesterol, más eFG< 60ml/min, en el grupo con ≥240 (mg/dl) con OR=1.20.

DISCUSION.

En este estudio hemos querido avanzar en el conocimiento de cual es la realidad actual en nuestro país en cuanto a la prevalencia de ERC en aquellas personas que acuden a los Centros de Atención Primaria (CAPs),  recogiendo datos de 9.223 pacientes distribuidos por la geografía nacional. El  estudio demuestra que un alto porcentaje de pacientes que acuden en España a los Centros de Atención Primaria presentan una ERC estadío III a V. Concretamente un 21.3% de los pacientes tienen este grado de la ERC La importancia de este estudio se basa en que además de que la ERC es un predictor mayor del desarrollo de enfermedad renal crónica terminal, la mortalidad es muy alta en pacientes con FG inferior a 60 ml/min debido fundamentalmente a las complicaciones cardiovasculares asociadas a la insuficiencia renal  (10-12) Parece pues importante una identificación temprana de la ERC a nivel de la atención primaria, que condicione un mejor manejo del riesgo cardiovascular, evite la prescripción de medicinas que afecten la función renal y que facilite la referencia de especialistas para mejorar la atención a largo plazo.

En los estudios que se han hecho sobre población general , no sobre población que acude a Centros de Atención Primaria como en nuestro trabajo, la prevalencia de los estadíos III a V fue en USA de un 4.7% (13) y de 4.9% en Inglaterra (14). En estudios realizados por la Sociedad Española de Nefrología (15) , la prevalencia en la población general con  un filtrado glomerular <60 ml/min. fué del 5.1%

El problema más importante que plantea la prevención del riesgo cardiovascular asociada a la ERC es el desconocimiento de la función renal ya que en la mayoría de  CAPs y centros especializados esta se basa en la determinación de la creatinina plasmática, un parámetro que en muchas ocasiones, especialmente en mujeres de edad avanzada no refleja el grado de filtrado glomerular (16).De ahí la importancia de uno de los aspectos que encontramos en el estudio como es la alta prevalencia de la llamada enfermedad renal oculta es decir la presencia de un filtrado glomerular <60 ml/min en pacientes que presentan una creatinina  normal, es decir de 1.1/mg/dl en mujeres y < de 1.2 mg/dl en varones, encontrando un 7.9% de la población estudiada en estas características. Es de estacar que 1/3 de los pacientes con insuficiencia renal no se detectaron mediante la determinación de la creatinina plasmática. En un estudio parecido realizado por Duncan y cols en  Canadá (17) encontraron  que un 13.9% de los pacientes que presentaban una creatinina plasm