La fuga peritoneo-pleural en diálisis peritoneal (DP) tiene una incidencia del 1,6%, y ocurre hasta en un 20% de los casos tras el primer año del inicio de la técnica1,2. La presencia de una comunicación (congénita o adquirida) entre el peritoneo y la pleura, asociado a un aumento en la presión intra-abdominal, puede generar un hidrotórax secundario con disnea y fallo de ultrafiltración. La primera línea de tratamiento consiste en el descanso peritoneal, sin embargo, la pleurodesis química puede utilizarse en casos de recurrencias y según la necesidad o el deseo del paciente de mantenerse en DP. Presentamos el caso de una mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética, en programa de DP continua ambulatoria (DPCA), con 3 cambios de diálisis al día de 2.000ml por intercambio.
Tras un año en la técnica, la paciente experimentó un episodio de dificultad para el drenaje peritoneal y derrame pleural derecho; descartándose etiología tumoral, inflamatoria o infecciosa mediante toracocentesis diagnóstica y objetivándose niveles elevados de glucosa en el líquido pleural. En este sentido, se diagnosticó de probable fuga peritoneo-pleural, que se resolvió espontáneamente con descanso peritoneal, permaneciendo la paciente en DP.
Un mes después, consulta por un cuadro similar, mostrando un derrame pleural derecho en la radiografía de tórax (fig. 1A). Seguidamente, se realizó una gammagrafía peritoneal, visualizándose una captación del radiotrazador en hemitórax derecho (fig. 2) confirmando la sospecha de comunicación peritoneo-pleural. Ante el elevado riesgo de recurrencia, se ofreció a la paciente la opción de ser transferida a hemodiálisis; y dado que la paciente deseaba continuar en programa de DP, se optó por un ingreso programado para el bloqueo de la fuga mediante pleurodesis química.
Durante el ingreso, se colocó un tubo de tórax y se administró 60ml de povidona yodada al 10%, diluida en 60ml de suero salino al 0,9% en la cavidad pleural. A las 24h de la intervención, presentó febrícula, dolor torácico pleurítico, elevación del recuento leucocitario (hasta 40.000/μl), neutrofilia (80-90%), incremento de la proteína C reactiva y procalcitonina (hasta 2,59ng/ml) en el contexto de una pleuritis química secundaria. Por este motivo, y a pesar de que los cultivos realizados en sangre y líquido pleural resultaron negativos, se retiró el tubo de tórax y se inició tratamiento con levofloxacino. En los días posteriores, la paciente inició hemodiálisis y se observó un descenso paulatino de los marcadores de inflamación y remisión de la febrícula.
Pasados 11 días del procedimiento, y ante la persistencia del derrame pleural derecho, se colocó un segundo tubo de toracostomía y se repitió el procedimiento siguiendo la misma pauta previa. En esta ocasión, la paciente no mostró un cuadro inflamatorio significativo, sin embargo, presentó un ritmo de la unión aurículo-ventricular autolimitado a 50lpm, sin objetivarse alteraciones iónicas, y que remitió espontáneamente. Asimismo, presentó un cuadro de neumatosis intestinal tratado efectivamente con antibioticoterapia empírica.
Después de 4 semanas de ingreso, y tras comprobar la resolución del derrame pleural (fig. 1B), se retiró el tubo de tórax y recibió el alta hospitalaria reiniciando una pauta de DPCA, inicialmente con bajos volúmenes por intercambio, y posteriormente, una pauta de 3 cambios de 2.000ml en 24h con glucosa e icodextrina. Tras un año de seguimiento, la paciente continúa en DPCA sin recurrencias de la fuga peritoneo-pleural, sin trastornos tiroideos y sin evidencia de derrame pleural.
Se ha descrito una elevada tasa de éxito con el uso de talco como agente químico en la pleurodesis del derrame pleural maligno, sin embargo, hay una creciente preocupación sobre su seguridad3, y no hay una evidencia robusta para recomendar el uso del mismo sobre otras estrategias4. Otros métodos, incluyen el uso de povidona yodada, tetraciclinas, bleomicina y la instilación de sangre autóloga5.
La povidona yodada supone una opción de bajo coste, con escasos efectos secundarios y una eficacia del 90%, que induce una potente respuesta inflamatoria con esclerosis pleural6–9. Sin embargo, la evidencia en el manejo de esta complicación en DP continúa siendo escasa5. Tan solo Gulcan et al.10 reportan el uso de povidona yodada en DP para una pleurodesis química en un varón de 67 años, logrando la resolución del hidrotórax 3 días después del procedimiento y reiniciando su pauta de DPCA sin incidencias.
En conclusión, la pleurodesis con povidona yodada es una técnica útil para el tratamiento de la fuga peritoneo-pleural en pacientes en DP, evitando las recurrencias y favoreciendo la permanencia de los pacientes en esta técnica. En nuestro caso, la reacción inflamatoria y otros efectos adversos que se vieron tras la instilación de povidona yodada intrapleural, fueron autolimitados en el tiempo. Es posible, que la carga de comorbilidades que presentaba la paciente, contribuyeran al desarrollo de estas complicaciones.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
