Las enfermedades dermatológicas que se pueden presentar en pacientes con enfermedad renal crónica son: xerosis, prurito, calcifilaxis, pseudoporfiria, escarcha urémica y las enfermedades perforantes adquiridas de la piel; estas últimas se caracterizan por presentar eliminación transepidérmica de material proveniente de la dermis, las constituyen la enfermedad de Kyrle, la colagenosis perforante reactiva y la elastosis perforans serpiginosa1.
Presentamos el caso de un hombre de 78 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo de larga evolución y enfermedad renal crónica en terapia de sustitución con diálisis peritoneal desde hace 5 años, con adecuado control. El paciente se encontraba hospitalizado por neumonía asociada a cuidados de la salud. Se nos interconsultó por una dermatosis diseminada, bilateral y simétrica que afectaba a la cara lateral de ambos brazos y la cara anterior de rodillas, constituida por múltiples placas de 0,5-1cm de diámetro, circulares, eritematosas, de aspecto crateriforme con costra hemática sobre su superficie, pruriginosas, de 6 semanas de evolución (fig. 1).
Se realizó biopsia de una de las lesiones, que mostraba en la tinción de hematoxilina/eosina: epidermis con acantosis moderada, que rodeaba un tapón conformado por costra, detritus de queratina y células inflamatorias; en la base de dicho tapón se apreciaba epidermis aplanada con introducción de fibras verticalizadas colágenas desde la dermis; con tinción de tricrómico de Masson, se confirmó la presencia de eliminación transepidérmica de fibras de colágeno (fig. 2). Con dichos hallazgos se dio el diagnóstico de colagenosis perforante reactiva adquirida (CPRA). El paciente fue tratado con acetónido de fluocinolona crema al 0,01% cada 12 h más levocetirizina tabletas de 2,5mg/día, con adecuada respuesta en semanas de tratamiento, intervalo durante el cual tuvo resolución su cuadro neumónico y se egresó. El paciente continúa en seguimiento por nuestro servicio.
La CPRA es una entidad comúnmente asociada a pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en terapia de sustitución; sin embargo, también puede observarse en linfoma de Hodgkin, escabiasis, dermatitis atópica, tuberculosis, lupus eritematoso sistémico, sida, hipertensión arterial sistémica e insuficiencia venosa crónica; afecta principalmente a pacientes entre la tercera y la quinta décadas de la vida. Esta entidad es más común que su contraparte hereditaria, la cual se presenta en población pediátrica y cuenta con pocos casos reportados en la literatura médica2.
En su fisiopatogenia intervienen la presencia de los receptores de productos avanzados de la glucosilación (RAGE), que ocasionan el entrecruzamiento de las fibras de colágeno y aumento de TGF-β 3 y metaloproteinasa 1, que provocan cambios en el metabolismo de las proteínas extracelulares y epitelización postergada, aunados a la presencia de microtraumatismo ocasional y prurito continuo, que perpetúan las lesiones3.
Se presenta generalmente en tronco y zonas extensoras de las extremidades; constituida por múltiples placas de varios centímetros de diámetro, circulares, eritematosas, de aspecto crateriforme, con costras hemáticas o queratosis sobre su superficie, pruriginosas y debido al traumatismo continuo, se asocian a fenómeno de Koebner. Los hallazgos histológicos muestran acantosis que rodea un tapón compuesto por un material basófilo que contiene queratina, detritus celulares y células inflamatorias; debajo de este se aprecia una epidermis aplanada con presencia de fibras de colágeno que se introducen desde la dermis; se visualizan con mayor exactitud con tinción tricrómica de Masson4. Para realizar el diagnóstico es necesario que el paciente sea mayor de 18 años, manifieste la dermatosis característica y se tenga evidencia de eliminación transepidérmica de colágeno5. La calcifilaxis, otra entidad que se puede encontrar en este grupo de pacientes, se diferencia a nivel clínico por la presencia de dolor que precede a la aparición de placas liveloides o violáceas, que evolucionan a ulceración y necrosis, las cuales se pueden encontrar en zonas centrales (abdomen y muslos) y zonas periféricas (dedos e incluso pene). La biopsia revela calcificación de las arteriolas y las arterias pequeñas-medianas, proliferación fibroblástica de la capa íntima y estrechamiento de la luz6.
El tratamiento tiene como piedra angular evitar los traumatismos; dicha medida confiere reducción de lesiones nuevas, las cuales generalmente se autolimitan en 6-8 semanas; debido al sustrato de prurito crónico, se recomienda el uso de antihistamínicos. Por la poca frecuencia de esta enfermedad, se ha probado en reportes de casos el uso de retinoides tópicos y orales; corticoides tópicos, emolientes y radiación UVB de banda estrecha) con moderada respuesta7; se ha utilizado el alopurinol en una serie de 12 pacientes a dosis de 100-300mg/día, bajo la premisa de reducción del entrecruzamiento de las fibras de colágeno al inhibirse la xantina oxidasa, con la consiguiente reducción de producción de radicales libres y RAGE, con mejoría de 7 pacientes a las 4 semanas y el resto con mejoría en 4 meses posteriores8.
La importancia de exponer este caso radica en mostrar una variedad más de dermatosis que se puede presentar en pacientes con enfermedad renal crónica, para alertar al médico tratante de su presencia, y realizar el diagnóstico y el tratamiento adecuados debido a la repercusión en la calidad de vida que implica en esta población de pacientes.
