PERITONITIS POR PASTEURELLA MULTOCIDA Y CANDIDA ALBICANS.

T. Olea, C. Hevia, M.A. Bajo, G. Del Peso, R. Selgas

Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain.

Correspondencia:

Dra. Teresa Olea Tejero.

Servicio de Nefrología

Hospital Universitario La Paz.

Paseo de la Castellana 261

28046 ¿ Madrid

Tell: 917277151/658158233

E-mail: hanko8@yahoo.com

RESUMEN

Las peritonitis son una complicación frecuente en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal. Las peritonitis reiteradas pueden conducir a un daño irreversible de la membrana peritoneal que en ocasiones provoca la suspensión de la técnica. La mayoría de los episodios son producidos por Streptoccocus, Staphiloccocus y otros gérmenes gram negativos. Se han descrito mecanismos infrecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Existen escasas referencias en la literatura sobre peritonitis producidas por Pasteurella Multocida en pacientes en diálisis peritoneal. A continuación describimos un caso de peritonitis por Pasteurella Multocida que precede a una peritonitis por Candida Albicans. A propósito del caso se discutirán las peritonitis por Pasteurella Multocida y la relación entre ambos microorganismos.

Palabras clave: Peritonitis, Pasteurella Multocida, Candida Albicans

ABSTRACT

PASTEURELLA MULTOCIDA AND CANDIDA ALBICANS PERITONITIS

Peritonitis is a well-known complication of peritoneal dialysis (PD) treatment. Repetitive episodes may induce an irreversible damage of the peritoneal membrane and are a frequent cause of PD drop-out. The great majority of the episodes are due to Staphylococci, Streptococci or gram- negative organisms. Unusual organisms have been reported, specially in immunosuppressed hosts. Few cases of Pasteurella Multocida(P.M.) have been described in PD patients. To our knowledge, we describe the first case preceding a Candida Albicans (C.A.) peritonitis. A review of the literature of P. M. peritonitis and the relation between these two microorganisms is discussed.

Key Words: Candida Albicans,Pasteurella Multocida, Peritonitis.

INTRODUCCIÓN

Pasteurella Multocida (PM) es un coco-bacilo gram negativo, que se encuentra ampliamente distribuido por la naturaleza y se puede aislar en la oro-faringe de varios animales silvestres y domésticos, en su mayoría gatos (50-90%) y perros (50-66%)[1].

PM produce casos esporádicos y epidémicos de neumonía, y septicemia hemorrágica en muchos animales. Las infecciones humanas más frecuentes, afectan a tejidos blandos y suelen ser secundarias a mordeduras de animales. Se han descrito también embolizaciones sépticas manifestadas como meningitis, peritonitis, osteoartritis e infecciones pulmonares.[2] Solamente se han notificado algunos casos aislados de peritonitis por PM en pacientes en diálisis peritoneal, aunque ninguno de ellos se ha asociado a infección fúngica [3-6]. A continuación describimos un caso de peritonitis por Candida Albicans (CA), precedido de un caso de peritonitis por PM.

CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años diagnosticada de insuficiencia renal de etiología no filiada. En tratamiento domiciliario con diálisis peritoneal con cicladora. Tras el inicio de PD, desarrolló diabetes mellitus. A los dos años del inicio en DP, comenzó con infecciones de repetición del orificio de salida producidas por C orynebacterium, Peptoestreptococcus, Prevotella, Bacteroides urealyticus, Staphiloccocus epidermidis, Microsporidium, Candida glabrata y Escherichia coli. Se realizó tratamiento antibiótico completo basado en antibiogramas. Seis meses más tarde acude a otro centro hospitalario por fiebre alta. La exploración física reveló dolor abdominal difuso a la palpación. El líquido peritoneal era turbio. En la analítica de sangre se objetivó: Leucocitos 13.600/mm3 (92% neutrofilos, 2% linfocitos). Se inició tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina y Ceftazidima intraperitoneales. En el gram del líquido peritoneal se aisló un coco-bacilo gram negativo, que posteriormente fue identificado como P. M., sensible a ceftazidima y resistente a Vancomicina. Presentó una evolución clínica favorable, desapareció la fiebre y se obtuvo un líquido claro a las 48 horas. Una semana más tarde comenzó de nuevo con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal. El catéter peritoneal no presentaba fugas y el orificio no tenía signos de infección. Temperatura 37,8°C. No refería nauseas, vómitos ni diarrea. En la analítica de sangre presentaba: Leucocitos 5480/mm 3 (57 % neutrófilos; 24,9% linfocitos). En el recuento de líquido peritoneal se objetivó: Leucocitos 2870/mm3 (89% neutrófilos, 8% macrófagos, 2% linfocitos y 1% eosinófilos). No se aislaron bacterias en el gram. Se realizaron nuevos cultivos de líquido peritoneal identificándose P.M. y C.A. A pesar de tratamiento antibiótico con Ceftazidima, Fluconazol y 5- fluocitosina, el líquido peritoneal persistía turbio seis días después. Se retiró el catéter peritoneal y fue transferida a hemodiálisis durante un mes. Durante este periodo, continuó tratamiento con ceftazidima, fluconazol y 5-fluocitosina, hasta que clínicamente, se resolvió la peritonitis. Se insertó un nuevo catéter peritoneal y se inició PD. La paciente reconoció convivir con tres gatos, pero negaba mordeduras o arañazos. La higiene personal era bastante deficiente y en una visita domiciliaria se confirmó que los gatos deambulaban libremente por todas las habitaciones de la casa, incluyendo la habitación donde se almacenaba el material para la PD. No se objetivaron fugas en el sistema.

DISCUSIÓN

Las infecciones humanas más frecuentes producidas por P.M. incluyen infecciones de tejidos blandos, artritis séptica, meningitis, endocarditis, bacteriemia y peritonitis en enfermos con cirrosis hepática o secundaria a apendicitis. El origen de la infección suele ser por diseminación hematógena a partir de una herida por arañazo o mordedura o por colonización orofaríngea.

Se han descrito únicamente 11 casos de peritonitis por PM en enfermos en PD. En la mayoría de los casos se han objetivado fugas en las líneas, el gato ha permanecido en la habitación en la que se realiza la diálisis, o simplemente los enfermos convivían con gatos. [3-6]. En nuestro caso no podemos descartar que nuestro paciente fuera portador orofaríngeo de PM y la infección fuera producida por diseminación hematógena. Se ha sugerido que en la diálisis peritoneal con cicladora, que requiere conexiones más largas, durante varias horas, aumenten las posibilidades de contacto con los animales domésticos aumentando el riesgo de peritonitis por PM.[6].

Las bacteriemias por PM, no son muy frecuentes y se han comunicado como complicaciones de infecciones locales y parecen estar favorecidas en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades crónicas subyacentes (VIH, neoplasias, tras nefrectomía de riñón trasplantado, o en la cirrosis hepática) [7] . Sin embargo, la insuficiencia renal no predispone a padecer infecciones por PM, aunque si se ha referido un caso de peritonitis espontánea en un paciente con cirrosis hepática y glomerulonefritis membranoproliferativa por lupus eritematoso sistémico [8]. En nuestro caso, los antecedentes de diabetes, el tratamiento antibiótico, la presencia de catéter y las deficientes condiciones higiénicas pueden ser factores predisponentes a padecer peritonitis fúngica por CA catéter-dependiente. La recurrencia de peritonitis por PM, podría ser explicada por las deficientes condiciones higiénicas. Las bolsas de intercambios peritoneales probablemente estuvieran contaminadas por PM , procedente de sus gatos.

En las infecciones por PM , los síntomas habitualmente comienzan a aparecer entre las 24 y 48h posteriores, y se resuelven tras 48-72h de tratamiento antibiótico y generalmente no suelen recurrir una vez suspendido éste. La retirada del catéter suele ser debida a daño del mismo, y no a peritonitis catéter dependiente. La suspensión de la PD debida a pasteurelosis no se ha referido hasta la fecha, sin embargo, es relativamente frecuente en las peritonitis fúngicas. El tratamiento de PM se basa en penicilina, ampicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, tetraciclinas y cloranfenicol. La sensibilidad a los aminoglucósidos es variable, la resistencia a vancomicina es habitual, y también se ha descrito con clindamicina. [10]. La mortalidad asociada a peritonitis por PM en enfermos cirróticos es elevada (55%), probablemente debida a la pobre situación clínica, a la identificación errónea del microorganismo o aun tratamiento antibiótico subóptimo. Al parecer, PM inhibe in vitro la captación y eliminación de ambos, CA y PM, por las células mononucleares fagocíticas. La proteína externa de membrana de PM parece ser la responsable de forma parcial o total.[9] La posibilidad de evolución clínica adversa, basada en los experimentos in vitro, no ha podido ser confirmada en nuestro caso. Persisten muchas cuestiones sin dilucidar, como el tratamiento de los portadores orofaríngeos asintomáticos, la vacunación de los animales sanos, la susceptibilidad a las zoonosis en los enfermos en diálisis o los factores de defensa. Mientras tanto, las zoonosis pueden ser fácilmente evitadas, manteniendo a los animales domésticos lejos de la ténica de diálisis.

En conclusión, las peritonitis por P.M. en pacientes en PD generalmente tienen una buena evolución, sin embargo, aunque en nuestro caso no se ha podido confirmar, cuando coexiste una infección por ambos gérmenes (CA y PM), la eliminación de ambos gérmenes in vitro por las células mononucleares fagocíticas parece estar disminuída, lo que podría explicar, una peor evolución clínica. De cualquier manera, se requieren más estudios para confirmar estos datos.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Weber D.J, Wolfson J.S., Swartz M.N.,Hooper D.C. Pasteurella Multocida infections: Report of 34 casa and review of the literature. Medicine 1984;63:133-154.

2.- F. Soriano García. Infecciones por Pasteurella y Yersinia. Farreras-Rozman. 13ª edición. Vol II. Pag 2317-2318.

3.- Mac Kay K., Brown L., Hudson F. Pasteurella Multocida peritonitis in peritoneal dialysis patients: beware of the cat. Perit Dial Int 1997 (Nov-Dec) : 17 (6): 608-10.

4.- Van Langenhave G., Daelemans R., Zaachee P., Lius R.L. Pasteurela Multocida as a rare case of peritonitis in peritoneal dialysis. Nephron 2000 Jul; 85 (3): 283-4.

5.- Musio F.,Tiu A. Pasteurella Multocida peritonitis in peritoneal diálisis. Clin Nephrol 1998 Apr; 49 (4):258-61.

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8.- Honberg P.Z., Fredricksen W. Isolation of Pasteurella Multocida in a patient with spontaneous peritonitis and liver cirrhosis. Eur J Clin Microbiol 1986; 5: 340-342.

9.- Truscolt W.M., Cheung A.T., Hirsh D.C. Reduced microbicidal activity of peripheral mononuclear phagocitic cells infected with Pasteurella Multocida. Vet Microbiol 1990 Jan; 21 (3): 283-90.

10.- Goldstein E.J.C., Citron D.M., Richwald G.A. Lack of in vitro of oral forms of certain cephalosporins, erythromycin, and oxacillin against Pasteurella Multocida.Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 213-15.

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TITULO: PERITONITIS POR PASTEURELLA MULTOCIDA Y CANDIDA ALBICANS.

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Lugar y fecha: Madrid 3 noviembre 2004